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Intestino delgado.
DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.
INTESTINO DELGADO:
1.- DUODENO:
25 cm (“12 dedos”)
2.- YEYUNO-ILEON:
240 a 300 cm.
Iº
IIº
IVº
IIIº
PATOLOGIA DEL
DUODENO.
CANCER DE DUODENO.
(HNERM-LIMA)
TRATAMIENTO:
1.- CURATIVO:
Duodenopancreatectomía
(Operación de Whipple).
2.- PALIATIVO:
Obstrucción duodenal:
Derivación gastroyeyunal.
Neoplasia
duodenal
DUODENOPANCRATECTOMIA
Colecistectomía
Resección de
duodeno y cabeza
pancreática,
incluyendo tumor
Operación de Whipple.
Coledocoyeyuno T - L
Pancreatoyeyuno
T-L
Gastroyeyuno T - L
ASA DE YEYUNO
DERIVACION
GASTROYEYUNAL. Derivación
(Obstrucción duodenal) Gastroyeyuno L - L
TUMOR
DUODENAL
COMPRESION VASCULAR DEL
DUODENO.
(Enfermedad de Wilkie)
DUODENOYEYUNO L-L
PINZAMIENTO DUODENAL
MESENTERICO
PANCREAS ANULAR
Etiología y patogenia
CLINICA:
- En el 10%: epigastralgia, dispepsia
postprandiales, nauseas y ocasionalmente
vómitos.
- Los periampollares: colangitis, pancreatitis
agudas o hemorragias severas
Es la rotación anormal del intestino debido
a defectos anatómicos por interrupción de
cualquier estadio de la rotación normal
del intestino.
1. FORMA SINTOMATICA
- Dolor abdominal agudo o intermitente
crónico.
- Vómito bilioso ( en 1er año de vida asociado
a vólvulo del intestino medio)
- Disminución de peso y falla para progresar.
- Enfermedad Diarreica intermitente.
- Estreñimiento crónico.
2. FORMA ASINTOMATICA
CAUSAS:
- Bridaso adherencias: causa más
frecuente (50%). Bridas congénitas
en niños y bridas y adherencias
Adquiridas en adultos.
- Hernias: segunda causa frecuente.
- Neoplasias.
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
CAUSAS:
- Intususcepción (más frecuente en
niños)
- Vólvulos
- Cuerpos extraños (bezoars), íleo por
cálculos biliares
- Enfermedad inflamatoria del
intestino ( por inflamación de su
pared)
- Parásitos: Áscaris Lumbricoides
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
CLASIFICCION:
A. POR SU NIVEL:
1. Obstruccion Intestinal Alta: (Estomago y
duodeno). Síntoma principal el vomito.
2.Obstruccion Intestinal Media. (Yeyuno, íleon ,
colon derecho y mitad de colon transverso).
Síntoma: vómitos tardíos, distención moderada.
3. Obstruccion Intestinal Baja: (Mitad del colon
Transverso, colon descendente, sigmoides y
recto). Síntoma principal la distensión.
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
B. POR SU NATURALEZA:
1. Obstrucción Simple: hay
obstrucción sin compromiso
vascular.
2. Obstrucción con estrangulación:
hay compromiso vascular desde
isquemia a necrosis vascular o
infarto de pared.
3. Obstrucción en asa: ambos
extremos del asa están obstruidos
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
B. POR SU NATURALEZA:
CUADRO CLÍNICO:
- Síntomas cardinales: Dolor,
distensión abdominal, ausencia de
eliminación de flatos y heces.
- DOLOR: Primer síntoma,
intermitente, tipo cólico,
poco localizado, continuo en
estrangulación intestinal.
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
DIAGNÓSTICO
- Esencialmente clínico y el examen más
importante para confirmarlo es:
* Radiografía Simple De Abdomen (en
decúbito y en posición de pie):
Distensión gaseosa de las asas de
intestino por encima de la obstrucción
En la placa en posición de pie: niveles
hidroaereos dentro de las asas
intestinales distendidas
Obstrucción Intestinal o Íleo Mecánico……..
DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO:
- Los métodos diagnósticos a utilizarse en estos
pacientes agudamente enfermos no están
siempre disponibles ni son siempre tolerables
por ellos
TRATAMIENTO:
- El asintomático es controvertido.
- Indicaciones relativas de resección:
Edad menor de 40 años.
Divertículo mas de 2 cm de longitud
Bandas fibróticas entre el divertículo y
ombligo mesentérico.
Figura 1: A la exploración abdominal por laparotomía, se observa un apéndice cecal de gran
longitud (detalle referido por pinza de Foster a la derecha de la fotografía). Y el divertículo de
Meckel implantado en la cara posterior de tubérculo umbilical.
Figura 2: Detalle del divertículo con Figura 3: Desinserción del divertículo y cálculo
implantación umbilical de dimensiones, nótese base ancha de
implantación intestinal.
Divertículo de Meckel……..
Es la invaginación de una porción del intestino
en sí mismo.
La porción proximal del intestino con su
mesenterio son traccionados hacia el intestino
distal por la actividad peristáltica, siendo
angulado y comprimido, ocasiona obstrucción
con compromiso del retorno venoso y el
consiguiente edema de la pared intestinal,
luego compromiso arterial progresando a la
isquemia y luego a la gangrena.
LA MAYORÍA SON ILEOCOLICAS.
empezando cerca de la válvula
ileocecal.
Intususcepción……..
CUADRO CLÍNICO
a) Paciente previamente sano, eutrófico
b) Episodio reciente de gastroenteritis o
IRA
c) Dolor intermitente (Llevan rodillas
hacia abdomen)
d) Vómitos, deposiciones sanguinolentas
(“jalea de grosella”).
e) Masa intestinal palpable
(“en salchicha”).
Intususcepción……..
TRATAMIENTO :
- Reposición hidroelectrolitica.
- SNG
- Enema de bario con ClNa.
Intususcepción……..
- Tratamiento Quirúrgico :
1. Sin Gangrena:
Compresión retrograda del
intususcepiente, mas no tracción del
intestino proximal.
- Signos:
Tumor abdominal, anemia y desnutrición
Signos extraintestinales: uveítis , iritis,
artralgias, eritema nudosa, colangitis
esclerosante primaria.
-Hallazgos Radiológicos:
• Con medio de contraste: áreas
segmentarias de estrecheces separada de
áreas de intestino normal (signo de la
Cuerda) y aspecto en adoquín (Empedrado)
de la mucosa y fistulas
Enfermedad de Crohn……
Diagnostico diferencial:
* colitis ulcerosa, linfoma, y enteritis
infecciosa(tuberculosa, por amebas o
yersinia)
TRATAMIENTO
1. Medico:
- Dieta bajo en residuo, aminosalicilatos,
prednisona, antibióticos orales (Metronidazol),
sedantes, antiespamodicos.
- Inmunosupresores.
- Infliximab: disminuye el efecto del factor de
necrosis tumoral e induce a la apoptosis de
linfocitos anormalmente activados.
2. Quirúrgico:
- Para complicaciones, requiriendo en un 70%
de los casos en estadios avanzados
Enfermedad de Crohn……
- Indicaciones Quirúrgicas:
*Obstrucción intestinal (mas frecuente)
* Abscesos (intraperitoneales y
retroperitoneales) y fistulas ( cutáneas,
vesicales, uretrales o enteroentericas)
* Enfermedad perianal: drenaje de abscesos
perirrectales
* Perforación, hemorragia, cáncer y retraso
del crecimiento.
FISTULAS.
Las complicaciones de la fiebre tifoidea
son la hemorragia y perforación
intestinal que se presentan durante la
segunda y tercera semana de
enfermedad.
La perforación intestinal es de
implicancia quirúrgica mas frecuente de
la fiebre tifoidea
Incidencia: 6 a 8 % de todos los casos
de fiebre tifoidea
Perforación Tífica……
Manifestación Clínica:
- Intensificación de la
Sintomatología.
- Dolor abdominal intenso con
signos locales de irritación
peritoneal, progresando
rápidamente a rigidez abdominal
y shock séptico.
Perforación Tífica……
TRATAMIENTO:
- Medidas de hidratación parenteral
- Antibioticoterapia: CAF mas
aminoglucosido
- Tratamiento quirúrgico:
Recorte de bordes de perforación y
cierre transversal del mismo.
En perforaciones Múltiples: resección
intestinal
En pacientes inestables exteriorización
del asa: ileostomía.
Tumores del Intestino Delgado……
c) Síndrome de Gardner:
- Enfermedad familiar con múltiples
pólipos del intestino delgado y
colon, osteomas, fibromas y
quistes subcutáneos.
- Son pólipos verdaderos, con
frecuente degeneración maligna
en pólipos del colon.
- Existe predilección por el cáncer
duodenal periampular
Tumores Benignos……
d) Pólipos Juveniles:
- Pueden sangrar o provocar
obstrucción
- Son mas comunes en el colon que
en el intestino delgado
- Muchos pólipos se desprenden
espontáneamente antes de la
adolescencia
Sindrome de
Peutz –
Jeghers.
1.PRIMARIOS:
A) Adenocarcinoma:
- generalmente asintomáticos
- Localización frecuente en yeyuno
proximal, excepto en la enfermedad de
Crohn con mayor riesgo en íleon distal.
- Las metástasis se descubren en 80% de
las intervenciones quirúrgicas
Tumores Malignos……
- En la Mayoría requieren
Radioterapia y quimioterapia
complementaria
- Presentación mas frecuente en
enfermedad celiaca.
- Las metástasis secundarias de un
linfoma extraintestinal son un 20%
¡Tumor carcinoide de
intestino delgado!
Células argentafines de Kultschisky, localizadas
en las criptas de la mucosa intestinal o células
cromafines o enterocromafines (color amarillo
brillante) producen tumores circunscriptos pero
no encapsulados:
tumor carcinoide (tumores neuroendocrinos)
Fenómenos vasculares:
rubor, telangiectasias,
cianosis.
Broncoconstricción.
Enfermedad cardíaca valvular
pulmonar y tricuspídea
Metástasis hepática
Hiperperistaltismo: diarrea.
Carcinoide primario
Sangre: tejido tumoral: aumento
Frecuencia de de 5-hidroxitriptamina (5-HT)
localización (Serotonina)
Gastrointestinales:
Desde el cardias,
hasta el ano.
Tumores carcinoides:
Síndrome carcinoide maligno
de Thorson – Biörck.
Bronquios.
Gastrointestinales:
Desde el cardias,
hasta el ano.
Sangre: tejido tumoral: aumento
de 5-hidroxitriptamina (5-HT)
(Serotonina)
asas dilatadas
visión de
“impresiones
Dactilares” (thumb-
printing)
Isquemia Mesentérica Aguda……..
ANGIOGRAFÍA:
Confirma el diagnóstico, alta
sensibilidad y especificidad (75-100%)
Permite distinguir entre formas
oclusivas y no oclusivas.
Permite la infusión de drogas
vasodilatadoras, como la papaverina,
y también de agentes trombolíticos.
Proporciona un mapa quirúrgico
idóneo para cualquier procedimiento
de revascularización.
Angiografía
Isquemia Mesentérica Aguda……..
TRATAMIENTO:
Dirigido esencialmente a estabilizar la condición
clínica y la hemodinámica del paciente
Reanimación
Reposición hidroelectrolítica
Restauración del equilibrio ácido-base
Antibioterapia que cubra gérmenes anaerobios y
gramnegativos
Medidas de descompresión intestinal (SNG)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Cuadro clínico característico denominado
“angina abdominal”
Sitofobia ( adelgazamiento progresivo )
TRATAMIENTO:
- Cirugía de revascularización
Bypass mediante injerto por vía retrógrada
o anterógrada
Reimplantación de la AMS en la aorta y
Endarterectomía mesentérica transarterial
Riesgo alto: angioplastia con o sin
colocación de un stent
Trasplante
intestinal.
El trasplante de intestino, con la
mejoría en los resultados desde finales
de los años 90 y desde su cobertura
por el Medicare, ha experimentado un
crecimiento sustancial a nivel
internacional.
En el año 1985 se constituyó el Registro
Internacional de Trasplante de Intestino.
Desde aquellas fechas hasta nuestros
días (1985-2005), según los datos
presentados en Bruselas en el IX
Simposio Internacional de Trasplante
Intestinal en junio de 2005, se estima
que se han realizado a nivel mundial un
total de 1.292 trasplantes de intestino en
1.210 pacientes en 65 hospitales
distribuidos por 20 países. .
En la mayoría de los casos se trataba de
trasplante aislado de intestino, pero
también existen trasplantes combinados
de intestino e hígado o multiviscerales.
Los resultados obtenidos han mejorado
con el paso de los años, principalmente
en los centros con mayor experiencia,
del tal modo que al cabo de 6 meses, el
75% de los pacientes poseen un injerto
funcionante y una autonomía digestiva
completa.
Los primeros intentos clínicos de
trasplante de intestino se realizaron en
Boston, en 1964, en dos niños; en
ambos casos, el órgano trasplantado
procedía de la madre. Estos primeros
trasplantes fueron un verdadero
fracaso, ya que en ambos casos
fallecieron los receptores,
probablemente fruto de la improvisación
y de una preparación insuficiente.
La paternidad del trasplante intestinal
corresponde, sin lugar a dudas, a
Richard Lillehei.