PREPARANDO MI RESIDENCIA 2019

CLINICA QUIRURGICA
Dr. Mauro Porto Varela
 MODULO VII
• Capítulo 28
Intestino delgado, no incluye anatomía
• Capítulo 34
Bazo
• Capítulo 35
Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo
• Capítulo 37
Hernias inguinales
INTESTINO DELGADO
 OBSTRUCCION DEL INTESTINO
DELGADO
• Obstrucción mecánica del intestino delgado: transtorno
quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia en esta
parte del cuerpo.
1. Intraluminal (p.ej.,cuerposextraños,cálculosbiliares o meconio).
2. Intramural (p.ej.,tumores,estenosis inflamatorias relacionadas
con la enfermedad de Crohn).
3. Extrínsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis).
• Las adherencias intraabdominales causadas por intervenciones
quirúrgicas previas representan 75% de los casos.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA –
OBSTRUCCION INTESTINAL

• Dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y estreñi miento.

• Distensión abdominal(más pronunciada en ileon distal)
• RHA: hiperactivos al principio
• Obstrucción estrangulada: dolor abdominal desproporcionado, sugiere
isquemia intestinal.
• Tambien suele haber taquicardia, dolor localizado a la palpación
abdominal, fiebre, leuocitosis marcada y acidosis.
 DIAGNÓSTICO –OBSTRUCCION
INTESTINAL

• La valoración diagnóstica debe dirigirse a los objetivos siguientes:

a) Distinguir una obstrucción mecánica de íleo
b) Determinar la causa de la obstrucción
c) Diferenciar una obstrucción parcial de la total
d) Distinguir una obstrucción simple de la que se acompaña de
estrangulamiento.
• El diagnóstico de obstrucción del intestino delgado se confirma mediante
un examen radiológico.
 DIAGNÓSTICO-OBSTRUCCION
INTESTINAL
• El hallazgo más específico es la Tríada compuesta por:
1. Asas de intestino delgado dilatadas (> 3 cm de diámetro)
2. Niveles hidroaéreos en las radiografías con el paciente de pie
3. Escasez de aire en el colon
• CT: S: 80 a 90% y E: 70 a 90%
• Los hallazgos comprenden:
1) Zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino,
2) Descompresión distal del intestino
3) Contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición
4) Colon con poco gas o líquido
 TRATAMIENTO – OBSTRUCCION
INTESTINAL

• Reanimación con líquidos: líquidos isotónicos y colocar una sonda vesical y

nasogástrica.
• Antibióticos de amplio espectro.
• El tratamiento estándar para la obstrucción completa de intestino delgado
en términos generales es la intervención quirúrgica inmediata,
• El procedimiento quirúrgico que se practica para la obstrucción intestinal
varía según la causa de la obstrucción .
 ÍLEO
INTESTINAL

• Signos y síntomas de Causas comunes del íleo

obstrucción intestinal, sin Cirugía abdominal
que exista una lesión que Infección
cause obstrucción Septicemia
Absceso intraabdominal Peritonitis
mecánica. Neumonía
Anormalidades electrolíticas: Hipopotasemia, Hipomagnesemia, Hipermagnesemia, Hiponatremia.
• Desorden temporal de la Medicamentos
motilidad. Anticolinérgicos
Opiáceos
• Es reversible si se logra Fenotiazinas
corregir el factor Bloqueadores del conducto del calcio
Antidepresivos tricíclicos
desencadenante. Hipotiroidismo
Cólico ureteral
Hemorragia retroperitoneal
Lesión de la médula espinal
Infarto del miocardio
Isquemia mesentérica
 ILEO INTESTINAL - TRATAMIENTO

• Limitar la ingesta oral

• Corregir el factor desencadenante subyacente
• Cuando los vómitos o la distensión abdominal son notables, el estómago
debe descomprimirse mediante una sonda NG.
• Administrar líquidos y electrólitos por vía intravenosa
• Ambulación temprana, alimentación post operatoria temprana, analgesia:
disminuye la incidencia de íleo.
 ENFERMEDAD DE CROHN
• Condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar la
porción distal del íleon
• Puede involucrar cualquier parte del tubo digestivo
• Ligeramente más frecuente en mujeres
• Edad promedio diagnóstico: tercera década de la vida
• Segundo pico menos pronunciado en la sexta década de la vida,
• Característica: inflamación transmural y focal del intestino.
• Lesión inicial: úlcera aftosa
 DIAGNÓSTICO-E. CROHN
• No existe un solo síntoma, signo o prueba que establezca el diagnóstico de
enfermedad de Crohn.
• Pruebas radiológicas, endoscópicas y, en la mayor parte de los casos,
patológicas.
• Colonoscopia: principal herramienta diagnóstica
• Ulceraciones con áreas mucosas con apariencia normal
• Cambios mucosos polipoides “apariencia de adoquinado” con áreas
respetadas.
 TRATAMIENTO MEDICO-E. CROHN

• Objetivo: paliación de síntomas y no la curación.

• Agentes farmacológicos: antibióticos, aminosalicilatos, corticoesteroides e
inmunomoduladores.
• Antibióticos es un complemento en el manejo de complicaciones infecciosas
relacionadas con la enfermedad de Crohn.
• La mayoría de los estudios muestra que los fármacos con ácido 5-aminosalicílico (5-
ASA) (p. ej., mesalamina) son superiores al placebo para inducir remisión de la
enfermedad.
• Los glucocorticoides, vía oral a pacientes con enfermedad leve a moderadamente
grave que no responden a los aminosalicilatos.
• La azatioprina induce remisión
• En pacientes con fístulas, infliximab y azatioprina son los fármacos de elección
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO-
E.CROHN
• El 50 a 70% requerirá al menos una intervención quirúrgica.
Heinecke-Mickulicz
• Tratamiento quirúrgico (elección): resección segmentaria
donde hay enfermedad evidente y anastomosis primaria.
• Estenoplastia:
✓En enfermedad extensa y estenosis fibrosas,
✓Riesgo de manifestar síndrome de intestino corto.
• Técnica de estenoplastia: Finney
✓Se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz.
✓Según la longitud de la estenosis, se usa la técnica similar a
la piloroplastia:
✓Heinecke-Mickulicz (para estenosis menores de 12 cm de
largo)
✓Finney (en estenosis más largas hasta de 25 cm de longitud)
 INDICACIONES QUIRURGICAS – E.
CROHN
Indicaciones para intervención quirúrgica en la enfermedad de Crohn

Inicio agudo de enfermedad grave

Colitis de Crohn ± megacolon tóxico (raro)
Fracaso del tratamiento médico
Síntomas persistentes a pesar del uso prolongado de esteroides
Recurrencia de síntomas cuando se reducen las dosis altas de esteroides
Complicaciones inducidas por fármacos (enfermedad de Cushing, hipertensión)
Desarrollo de complicaciones de la enfermedad
Obstrucción
Perforación
Fístulas complicadas Hemorragia
Riesgo de tumor maligno
 FÍSTULAS INTESTINALES
Definición:
• Comunicación entre dos partes del tubo digestivo u órganos adyacentes
(fístula interna).
• Comunicación del intestino con una la piel u otro epitelio de la superficie
externa (fístula externa).
Según el gasto:
• Bajo gasto: drenan menos de 200 ml de líquido por día.
• Alto gasto: drenan más de 500 ml de líquido al día.
Etiología:
• Más de 80% representa complicaciones yatrógenas (enterotomías o
dehiscencias).
• Si surgen espontáneamente: Enfermedad de Crohn o cáncer subyacente.
 MANIFESTACIONES CLINICAS-
FISTULAS INTESTINALES
• Dependen de las estructuras afectadas.
• F. enteroentéricas de resistencia baja: absorción deficiente.
• F. enterovesicales: infecciones recurrentes
• F. enterocutáneas: irrita la piel y causa excoriaciones.
• Deshidratación, anormalidades electrolíticas y desnutrición.
 EVOLUCION-FISTULAS INTESTINALES
• Las fístulas pueden cerrar de modo espontáneo o persistir dependidendo
de la presencia de factores que influyen en el cierre

Factores que influyen en forma negativa en el cierre de una fístula entérica

Factores del paciente
Nutrición deficiente
Medicamentos, como esteroides
Factores etiológicos
Fístula maligna
Fístula relacionada con enfermedad de Crohn
Fístula en campos sometidos a radiación
Sitio de la fístula
Gástrica
Duodenal
Factores locales
Persistencia de inflamación local y septicemia
Presencia de cuerpo extraño (p. ej., mallas o suturas)
Epitelización del trayecto fistuloso
Trayecto fistuloso < 2 cm
Obstrucción distal al sitio de la fístula
 DIAGNÓSTICO-FISTULAS INTESTINALES

• La prueba inicial más útil es un estudio de CT después de administrar

material de contraste intestinal.
• También se puede realizar una serie de intestino delgado o se hace un
examen por enteroclisis a fin de determinar el sitio de origen de la fístula en
el intestino.
• En el fistulograma, se inyecta contraste a presión por una sonda colocada
percutáneamente en el trayecto de la fístula, ofrece mayor sensibilidad
para localizar el origen de la misma.
 TRATAMIENTO-FISTULAS INTESTINALES
• Consta de una secuencia ordenada de pasos:

1. Estabilización. Reanimación hídrica, nutrición (al principio casi siempre por vía
parenteral), antibióticos(septicemia), protección de la piel.

2. Investigación. Se define la anatomía.

3. Decisión. Se consideran las opciones terapéuticas disponibles y se determina una línea

temporal para las medidas conservadoras.

4. Tratamiento definitivo. Esto incluye el procedimiento quirúrgico y requiere planeación

preoperatoria adecuada y experiencia quirúrgica.

5. Rehabilitación.
 TRATAMIENTO MÉDICO-FISTULAS
INTESTINALES

• Objetivo general: es aumentar la probabilidad de cierre espontáneo.

• Componentes fundamentales: nutrición y tiempo.
• La mayoría de los pacientes requiere nutrición parenteral total
• Se puede nutrición oral o entérica en enfermos con fístulas de bajo gasto
(instetino distal) .
• Complemento útil: el octeótride reduce el volumen de eliminación por la
fístula.
 PROGRAMACIÓN DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA-FISTULAS
INTESTINALES
• Se suele optar por tratamiento conservador: durante dos o tres meses.
• Existen evidencias de que 90% de las fístulas que van a cerrar lo hace en un
intervalo de cinco semanas
• También hay evidencias que las intervenciones quirúrgicas después de este
intervalo se relacionan con mejor pronóstico y menor morbilidad.
• Si la fístula no se resuelve durante este tiempo, entonces se podría requerir
cirugía
• Estrategia quirúrgica: resecar tanto el trayecto de la fístula como el
segmento de intestino en el que se origina.
 NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO
Neoplasias benignas
• A menudo duodenales y son hallazgos incidentales (endoscopia).
• Representan 30 a 50% de los tumores del intestino delgado.
• Adenomas, lipomas, hamartomas y hemangiomas.
Neoplasias malignas
• Son raras
• Casi todos en la quinta o sexta década de la vida.
• Riesgo de padecer adenocarcinoma: carne roja, ahumados o curados,
enfermedad de Crohn, esprue celiaco, cáncer colorrectal no polipósico
hereditario (HNPCC), poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous
polyposis) y síndrome de Peutz-Jeghers.
Características de neoplasias malignas del intestino delgado

TIPO DE TUMOR CÉLULA DE ORIGEN FRECUENCIAa SITIO PREDOMINANTE

Adenocarcinoma Célula epitelial 35-50% Duodeno

Carcinoide Célula enterocromafín 20-40% Íleon

Linfoma Linfocito 10-15% Íleon

GIST ¿Célula intersticial de Cajal? 10-15% —

a Las frecuencias que se proporcionan en porcentajes de neoplasias malignas del intestino delgado comprenden cada uno de los tipos de tumor. Los tumores del estroma
gastrointestinal (GIST) no muestran variación regional en la prevalencia dentro del intestino delgado.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA-NEOPLASIAS
INTESTINALES

• Casi asintomáticas hasta que crecen lo suficiente.

• Presentación más común: obstrucción parcial del intestino delgado,
• Síntomas concurrentes de dolor abdominal tipo cólico y distensión, náuseas
y vómitos.
• Otra forma de presentación es la hemorragia, en general indolente.
• Ciertas neoplasias dan cuadros característicos.
 TUMORES CARCINOIDES DEL
INTESTINO DELGADO
• Se diagnostican después de que se manifiesta una enfermedad metastásica.
• Comportamiento más agresivo que los tumores carcinoides apendiculares más
comunes.
• El 25 a 50% de pacientes con metástasis hepát icas derivadas de un tumor
carcinoide manifiesta el síndrome carcinoide
• Sindrome carcinoide: diarrea, rubor, hipotensión, taquicardia y fibrosis del
endocardio y las válvulas del hemicardio derecho.
• Los mediadores del síndrome carcinoide, derivados de tumor (serotonina,
bradicinina y sustancia P), se metabolizan casi por completo durante su primer
paso a través del hígado.
• Como resultado, los síntomas de síndrome carcinoide son raros cuando no existen
metástasis hepát icas.
 LINFOMA DEL INTESTINO
DELGADO
• Puede afectar sobre todo al intestino delgado o ser una manifestación de
enfermedad sistémica diseminada.
• Los primarios del intestino delgado se localizan más comúnmente en el íleon
(tejido linfoide)
• Forma más común de presentació: obstrucción parcial del intestino
delgado
• El 10% padece perforación intestinal.
 TUMOR DE GIST DEL INTESTINO
DELGADO
• Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
• El 60 a 70% se localiza en estómago.
• El segundo sitio más común es el intestino delgado, y en éste se encuentra
25 a 35% de los GIST.
• Al parecer no existe una variación regional en la prevalencia de GIST dentro
del intestino delgado.
• Los GIST tienen mayor predisposición a acompañarse de una hemorragia
manifiesta que las otras neoplasias malignas del intestino delgado.
 DIAGNOSTICO – TUMORES DEL
INTESTINO DELGADO
• Pruebas de laboratorio son inespecíficas
• Sindrome carcinoide: concentración sérica elevada de ácido 5-hidroxi-
indolacético.
• Adenocarcinomas con metástasis hepáticas: CEA elevado.
• Radiografía de contraste: muestra lesiones benignas y malignas.
• Enteroclisis: es el estudio de elección, sobre todo para neoplasias distales
• Estudios endoscópicos: para tumores duodenales o porción terminal del íleon..
• Ultrasonografía endoscópica: afectación de las capas de la pared intestinal.
• Enteroscopia intraoperatoria: inspecciona directamente tumores (mejor alcance)
 TRATAMIENTO –TUMORES DEL
INTESTINO DELGADO

• Neoplasias benignas sintomáticas: resección quirúrgica o endoscópica.

• Tumores que se localizan en el duodeno asintomáticos,biopsiar.
• Los tumores sintomáticos y los adenomas: extirpar(malignidad).
• Menores de 1 cm (polipectomía endoscópica)
• Mayores de 2 cm cirugía (polipectomía trasduodenal o reseción segmenaria –
Whipple)
• Neoplasias malignas del yeyuno y del íleon: resección local amplia del intestino
que contiene la lesión.
• Adenocarcinomas: escisión amplia del mesenterio correspondiente, no
efectiva la quimioterapia.
 TRATAMIENTO –TUMORES DEL
INTESTINO DELGADO
Tratamiento quirúrgico de carcinoides
• Resecar toda la enfermedad visible.
• Tumores carcinoides de intestino delgado localizados: resección intestinal
segmentaria y linfadenectomía regional.
• Metástasis ganglionares con tumores menores de 1 cm (rara)
• Si ocurre MTS en 75 a 90% de las neoplasias mayores de 3 cm de diámetro.
• Cuando existe una enfermedad metastásica, debe hacerse citorreducción
tumoral (doxorrubicina, 5-fluorouracilo y estreptozocina).
• El agente farmacológico más eficaz para el tratamiento de síntomas del
síndrome carcinoide es el octreótido.
 TRATAMIENTO –TUMORES DEL
INTESTINO DELGADO
Linfomas
• Linfoma localizado: resección segmentaria y mesenterio adyacente.
• Linfoma difuso: el tratamiento principal es la quimioterapia,.
Cánceres metastásicos
• Si afectan el intestino delgado y causan síntomas deben tratarse mediante
resección paliativa o derivación, excepto en los casos más avanzados.
• Puede ofrecerse tratamiento sistémico si hay una quimioterapia eficaz para
el cáncer primario.
 TRATAMIENTO –TUMORES DEL
INTESTINO DELGADO
GIST
• Resección segmentaria del intestino.
• Rara vez se acompañan de metástasis.
• Resistentes a los quimioterápicos.
• El imatinib se utiliza en personas con cáncer metastásico.
• 80% de pacientes con GIST no resecables o metastásicos tiene beneficios
clínicos si recibe imatinib.
 ENTERITIS POR RADIACIÓN

• Efecto secundario indeseable de la radioterapia.

• Lesión del intestino delgado inducida por radiación.
• Enteritis por radiación aguda y crónica.
• La enteritis por radiación aguda es un padecimiento temporal que se
presenta en casi 75% de los pacientes que reciben radioterapia por
cánceres abdominales y pélvicos.
• La enteritis por radiación crónica es inexorable y se presenta en alrededor
de 5 a 15% de estos enfermos.
• Las manifestaciones más comunes de enteritis por radiación aguda son
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal tipo cólico
• Son pasajeros y se remiten una vez que se suspende la radioterapia.
 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO-
ENTERITIS POR RADIACIÓN

• La prueba de imagen más precisa para el diagnóstico de enteritis por

radiación crónica es la enteroclisis, con sensibilidades y especificidades
conocidas mayores de 90%
• Casi todos los casos de enteritis por radiación aguda curan de manera
espontánea.
• Suele ser suficiente el tratamiento de apoyo, que incluye la administración
de antieméticos.
• El objetivo de la cirugía es la resección limitada del intestino afectado con
anastomosis primaria entre segmentos intestinales sano.
 DIVERTÍCULO DE MECKEL

• Anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo.

• Frecuente en el íleon dentro de un trayecto de 100 cm de la válvula ileocecal.
• Casi 60% de los divertículos de Meckel tiene mucosa heterotópica (60% gástrica)
• Una regla mnemotécnica útil, aunque general, que describe los divertículos de
Meckel es la “regla de los dos”:
• 2% de prevalencia,
• predominancia masculina 2:1,
• localización a 2 pies (60 cm) proximales de la válvula ileocecal en adultos
• La mitad de los que presentan síntomas son menores de 2 años de edad.
 MANIFESTACIONES CLINICSAS-
DIVERTICULO DE MECKEL
• Asintomáticos, a menos que se presenten complicaciones concomitantes
• Las presentaciones más comunes relacionadas con divertículos de Meckel
sintomáticos son:
❖Hemorragia
❖Obstrucción intestinal
❖Diverticulitis.
• La manifestación más común en niños con divertículos de Meckel es una
hemorragia.
• La presentación más común en adultos con divertículos de Meckel es
obstrucción intestinal.
 DIAGNOSTICO-DIVERTICULO
MECKEL
• Casi todos los divertículos de Meckel se descubren incidentalmente.
• La enteroclisis conlleva una exactitud de 75%, pero casi nunca es aplicable
durante la presentación aguda de complicaciones relacionadas con el
divertículo.
 TRATAMIENTO-DIVERTICULO
MECKEL
• Sintomáticos: diverticulectomía con extirpación de las bandas que unen el
divertículo a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal.
• Si cursa con hemoragia: se practica una resección segmentaria del íleon que
abarca tanto el divertículo como la úlcera péptica ileal adyacente.
• Si cursa con tumoración, o si la base esta inflamada o perforada: resección ileal
segmentaria .
• Controversias sobre los asintomát icos
• En fecha más reciente se observa, según las publicaciones especializadas, mayor
entusiasmo por la diverticulectomía profiláctica.

• Se “recomienda” extirpar los divertículos unidos por bandas y los que tienen bases
estrechas
 ISQUEMIA MESENTÉRICA

• Dos síndromes clínicos : isquemia mesentérica aguda e isquemia mesentérica

crónica.
• Cuatro mecanismos fisiopatológicos en isquemia mesentérica aguda:
1. Émbolo arterial.
2. Trombosis arterial.
3. Vasoespasmo (que también se conoce como isquemia mesentérica no oclusiva
[NOMI]).
4. Trombosis venosa.
 ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
• Embolia: causa más común de isquemia mesentérica aguda.
• Es la razón de más de 50% de los casos.
• El origen del émbolo es el corazón y con mayor frecuencia:
✓Trombos auriculares
✓Trombos ventriculares izquierdos
✓Lesiones valvulares
• Hasta 95% de pacientes con isquemia mesentérica aguda causada por
émbolos: hay antecedente comprobado de cardiopatía.
• La embolia de la arteria mesentérica superior origina 50% de los casos.
 SINDROME DE INTESTINO CORTO
• Extensión de la resección intestinal considerable.
• En adultos, las causas más comunes de síndrome de intestino corto son:
a) Isquemia mesentérica aguda
b) Neoplasia maligna
c) Enfermedad de Crohn.
• Existe absorción deficiente cuando se reseca más de 50 a 80% del intestino
delgado.
• Adultos con colon intacto y funcional: dependencia en la TPN toda la vida, si HAY
menos de 60.
• La mayoría de los pacientes requieren TPN, cuando menos al inicio.
• Se debe resolver el tratamiento primario que precipitó la resección intestinal,
• Restitución de líquidos y electrólitos que se perdieron por la diarrea grave que
ocurre de manera característica.
BAZO
 INDICACIONES PARA
ESPLENECTOMIA
• La esplenectomía tiene capacidad terapéutica en las siguientes patologías:
a) Benignas, que incluyen trastornos de los eritrocitos, hemoglobinopatías y
plaquetopatías
b) Malignas, que incluyen trastornos leucocíticos y de médula roja
(enfermedades mieloproliferativas)
c) Otras, que abarcan quistes y tumores, infecciones y abscesos, rotura del
bazo, etc
 TRASTORNOS BENIGNOS -
TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS-
CONGENITOS
• Esferocitosis hereditaria:
• Alteración de una de las proteinas de la membrana de los eritrocitos.
• Produce anemia hemolítica.
• Esplenectomía: transfusiones recurrentes y ulceras intratables entre las
piernas.
• Deficit de enzimas de los eritrocitos
• Dan anemia hemolítica
• Esplenectomía: si se requiere transfusion recurrente.
 TRASTORNOS BENIGNOS -
TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS-
ADQUIRIDOS
• Anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos en calientes:
• Anemia hemolitica autoinmune por anticuerpos calientes en casos de falla
de tratamiento con esterioides.
• Hemoglobinopatias:
• La drepanocitosis produce anemia hemolítica crónica .
• Hemoglobina mutante.
• Esplenectomía: cuando hay antecedene de ciris por secuestro agudo o
síntomas de infarto esplénico.
 TRASTORNOS BENIGNOS-
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS
• Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)
• Trastorno autoinmunitario
• Cifra baja de plaquetas
• Hemorragias mucocutáneas y petequiales.
• Esplenectomía: falla de tto médico o enfermedad recurrente.

• Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP)

• Padecimiento grave
• Trombocitopenia con anemia hemolítica microangiopát ica
• Complicaciones neurológicas
• Esplenectomía: requerimiento excesivo de plasmaferesis
 TRASTORNOS MALIGNOS
TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS

• Anomalías de los leucocitos.

• Tricoleucemia, Enfermedad de Hodgkin, LNH, Leucemia linfocítica crónica.
• Esplenectomía:
• En algunos casos donde cursa con esplenomegalia e hiperesplenismo.
 TRASTORNOS MALIGNOS
TRASTORNOS DE LA MEDULA OSEA

• Trastornos mieloproliferativos: crecimiento anormal de líneas celulares en la

médula ósea.
• Leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide aguda, leucemia
mielomonocítica cró nica, trombocitemia esencial, policitemia verdadera y
mielofibrosis
• Esplenectomía: en casos de esplenomegalia sintomática.
 CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

• Vacunación y enseñanza del paciente

• Complicación infecciosa extrema y más temible: septicemia generalizada.
• Vacunación: vacunas polivalentes neumocócica, meningocócica y para
Haemophilus.
• Profilaxis contra trombosis venosa profunda
• Los pacientes sometidos a esplenectomía deben tratarse con profilaxis
contra DVT,
• Incluir los dispositivos de compresión secuencial
• Incluir heparina subcutánea (5 000 U).
 TÉCNICAS DE ESPLENECTOMÍA-
ABIERTA

• Decúbito dorsal
• Incisión subcostal izquierda paralela al reborde costal izquierdo
• Movilización del bazo:
• Cortar las inserciones ligamentosas
• Primero el ligamento esplenocólico
• Ligar en forma independiente cada uno de los vasos esplénicos y los
gástricos cortos (modo secuencial.)
• Tener cuidado para no lesionar al páncreas.
• Esplenectomia propiamente dicha.
 TÉCNICAS DE ESPLENECTOMÍA-
LAPAROSCOPICA

• Elección para la esplenectomía en sujetos con bazo de tamaño normal.

• Decubito lateral derecho
• El método lateral incluye siempre el uso de tres o cuatro trócares.
• Se cortan el ligamento esplenocólico y las inserciones peritoneales laterales.
• Desplazamiento del bazo hacia la línea media.
• Se cortan por separado la arteria y la vena esplénicas .
• Una vez que se corta el bazo, se introduce en un saco
• Se extrae a través de uno de los orificios para los trócares de 10 mm.
PARED ABDOMINAL, EPIPLÓN,
MESENTERIO Y RETROPERITONEO
 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
• Hernias ventrales: defectos de la aponeurosis y los músculos de la pared abdominal a
través de los cuales puede salir contenido intraabdominal o preperitoneal.
• Congénitas o adquiridas
• Adquiridas:
• Deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares.
• Fracaso de la cicatrización de una incisión en la pared anterior del abdomen.
• Se manifiesta por abultamiento en la pared anterior .
• Puede presentarse incarcerada o estrangulda.
• Umbilicales: pueden desarrollarse al nacer o durtante la vida.
• Tratamiento quirúrgico
• Reparación primaria con sutura
• Colocación de malla protésica para los defectos más grandes (> 2 cm), ya sea por
métodos abiertos o laparoscópicos.
 EVENTRACIÓN O HERNIA
POSOPERATORIA
• 10 a 20% hernias en los sitios de la incisión después de operaciones abiertas del
abdomen.
• Multifactorial
• Tratamiento quirúrgico:
• Reparación primaria (defectos menores a 3cm o hernias pequeñas)
• Colocación de malla (abierta o laparoscópica.
• Reparación con malla: estándar de referencia
 EVENTRACIÓN O HERNIA
POSOPERATORIA
La malla puede colocarse:
• Capa subyacente: más profunda que el defecto aponeurótico
(intraperitoneal o preperitoneal).
• Capa interna: dentro de las capas musculoaponeuróticas de la pared
abdominal (intraparietal).
• Capa externa: superficial al defecto aponeurótico (preaponeurótica).
• Las reparaciones laparoscópicas utilizan la primera.
 EPIPLÓN

Infarto del epiplón

• Causa poco frecuente de abdomen agudo, si cursa con peritontis se opera.
Quistes del epiplon
• Poco frecuentes, puede manifestarse como masa abdominal, se resecan los
sintomáticos.
Neoplasias del epiplon
• Los tumores primarios son raros.
• Son muy comunes los tumores metastásicos
• El carcinoma de ovario es el que afecta al epiplón con más frecuencia
 MESENTERIO
Mesenteritis esclerosante
• Trastorno inflamatorio y fibroso crónico
• Poco común
• Incluye una porción del mesenterio intestinal
• Suele autolimitarse; si no, resección
Quistes del mesenterio
• Lesiones benignas
• Cuando causan síntomas: se extirpan por medios quirúrgicos en forma abierta o
laparoscópica.
• No es recomendable destaparlo
Tumores del mesenterio
• Poco frecuentes.
• Son similres a los del epiplon.
• El tratamiento de los sintomativos incluye rseccion amplia del tumor
 RETROPERITONEO
Infecciones retroperitoneales
• Suelen originarse en un órgano que está dentro o colindando con él.
• Apendicitis retrocecal, la perforación contenida de úlceras duodenales, la
perforación yatrógénica post endoscopia.
Tratamiento
• Identificación y la corrección de la entidad primaria
• Antibióticos por vía intravenosa
• Drenaje de colecciones definidas (percutáneo).
• A veces se necesita el drenaje quirúrgico para la expulsión adecuada de
cúmulos complejos o múltiples.
 RETROPERITONEO
Fibrosis retroperitoneal
• Hiperproliferación de tejido fibroso en el retroperitoneo.
• Puede ser primaria (idiopática): se conoce como Enfermmedad de Ormond.
• Puede ser secundaria a un proceso inflamatorio , neoplasia maligna o
medicamento.
• Tras descartar una neoplasia, efectos farmacológicos e infecciones, se instituye
el tratamiento del proceso fibroso retroperitoneal.
• Los fármacos fundamentales son los corticoesteroides, con o sin medidas
quirúrgicas.
• Medidas qx destinadas al órgano afectado
HERNIAS INGUINALES
 HERNIAS INGUINALES-
EPIDEMIOLOGÍA
• Casi 75% de las hernias de la pared abdominal: Inguinales.
• Riesgo de por vida de hernia inguinal: 27% para varones y de 3% para mujeres.
• De las reparaciones de hernia inguinal: 90% se realizan en varones y 10% en
mujeres .
• De las reparaciones de hernia femoral: casi 70% se realizan en mujeres.
• Las hernias inguinales son casi cinco veces más comunes que las células
tumorales.
Sistema de clasificación de Nyhus

Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal.

Tipo I
común en lactantes, niños pequeños y adultos

Hernia indirecta; agrandamiento del anillo interno sin

Tipo II lesión del piso del conducto inguinal; no se extiende hacia el
escroto

Tipo IIIA Hernia directa; el tamaño no se toma en consideración

Hernia indirecta que ha crecido lo suficiente para alcanzar

hasta la pared inguinal posterior; las hernias indirectas por
deslizamiento o escrotales suelen clasificarse en esta
Tipo IIIB
categoría porque a menudo se asocian con extensión hacia el
espacio de las hernias directas; también incluye las hernias
en pantalón

Tipo IIIC Hernia femoral

Hernia recurrente; en ocasiones se añaden modificadores A

Tipo IV a D, lo que corresponde respectivamente a hernias indirecta,
directa, femoral y mixta
Presuntas causas de herniación inguinal

Tos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Obesidad
Esfuerzo (aumento de la presión intraabdominal)
Estreñimiento
Prostatismo
Embarazo
Peso al nacimiento < 1 500 g
Antecedentes familiares de hernia
Maniobra de Valsalva
Ascitis
Posición erecta
Colagenopatías congénitas
Síntesis defectuosa de colágeno
Incisión previa en el cuadrante inferior derecho
Aneurismas arteriales
Tabaquismo
Cargar objetos pesados
Ejercicio físico
 DIAGNÓSTICO-HERNIA INGUINAL

• Descubrimiento incidental
• Urgencias quirúrgicas por incarceración y estrangulación del contenido del
saco herniario.
• Hernia inguinal sintomática: con frecuencia reporta dolor inguinal.
• Se debe realizar una correcta anamnesis , eploración física en el
diagnóstico .
• Estudios de imagen son innecesarios.
 TRATAMIENTO-HERNIA INGUINAL

• La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias inguinales.

• La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que
utilizan prótesis para crear una reparación sin tensión y aquellas que
reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos originales.
• Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen
contraindicaciones para el uso de material protésico (contaminación o
estrangulamiento).
 HERNIAS INGUINALES –
TRATAMIENTO-HERNIORRAFIAS
• Reparaciones con tejidos: La heerniorrafia con tejidos es una alternativa
apropiada cuando no puede utilizarse con seguridad material protésico.
• Reparación de Bassini.
• Reparación de Shouldice
• Reparación de McVay.
 HERNIOPLASTIAS
• Reparación sin tensión de Lichtenstein.
• Sistema de hernia Prolene.
 HERNIAS INGUINALES - ACCESO
LAPAROSCÓPICO

• Refuerzan la pared abdominal a través de un acceso posterior.

• Los principales métodos laparoscópicos incluyen:
• Reparación preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal
preperitoneal).
• Reparación totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal).
• Reparación menos común, la reparación con malla intraperitoneal
superpuesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh).