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intestinal
Nuria Maroto1, Vicente Garrigues2
1
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de Manises. Valencia
2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politécnic La Fe. Valencia
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 373
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 1. Causas más frecuentes de oclusión intestinal. TABLA 2. Causas de íleo paralítico.
pormenorizado de todas ellas escapa del ámbito una o más capas del tejido muscular y se traduce
editorial de esta obra2. Brevemente, es posible en una contractilidad intestinal ordenada, aunque
detectar, a menudo, una causa, neurológica (enfer- débil e inefectiva. La neuropatía visceral engloba
medad de Parkinson, tumores cerebrales) o mus- procesos que pueden afectar a cualquier eslabón
cular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es de la regulación nerviosa del intestino: desde el
infrecuente, asimismo, identificar una enfermedad plexo mientérico hasta el SNC. Se caracteriza por
endocrinológica (hipotiroidismo, hipoparatiroidis- presentar contracciones de magnitud normal pero
mo, feocromocitoma) o el consumo reciente o ha- con un patrón desorganizado y, por tanto, inefecti-
bitual de determinados fármacos (opiáceos y psi- vo en la propulsión.
colépticos). Finalmente, en algunos casos no logra
identificarse una causa aparente, considerándose Diagnóstico
estas formas como idiopáticas. Entre ellas deben
En la valoración de los pacientes con síntomas y
distinguirse esencialmente dos cuadros: la miopa-
signos sugerentes de un síndrome obstructivo se
tía visceral y la neuropatía visceral.
debe, en primer lugar, confirmar el diagnóstico sin-
En la miopatía visceral existe una alteración en la drómico y, en segundo lugar, precisar si se trata de
musculatura lisa del intestino, caracterizada por una oclusión mecánica o de una pseudooclusión.
una degeneración de las células musculares lisas En el caso de la oclusión verdadera, algunos datos
y su sustitución por tejido fibroso. Puede afectar a pueden ayudar a discernir si se trata de una oclu-
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27. Oclusión y seudooclusión intestinal
sión alta o baja, completa o incompleta. Un objeti- distensión abdominal es menor y las náuseas y vó-
vo básico, aunque no siempre posible, es identificar mitos más intensos que en las más bajas (íleon o
la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa colon). La existencia de vómitos fecaloideos indica
ayuda para orientar el tratamiento específico. oclusión baja. En los pacientes con oclusión incom-
pleta, el cuadro clínico característico suele resolver-
Anamnesis se de forma espontánea una vez transcurridas unas
horas desde el inicio. En tales casos, es muy típico
El dolor abdominal, la distensión y las náuseas y
que el paciente presente un despeño diarreico que
vómitos son los síntomas más habituales, práctica-
precede al alivio del dolor y la distensión abdominal.
mente constantes, que definen la presencia de un
síndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia exis- Los antecedentes personales del paciente y, en me-
te estreñimiento e incluso ausencia en la emisión nor medida, los familiares pueden ayudar, asimis-
de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre mo, al diagnóstico etiológico. Una intervención qui-
intestinal no es constante, e incluso puede existir rúrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
diarrea en las primeras horas. Típicamente, estos ortopédica apoya fuertemente que se trate de una
síntomas aparecen de forma aguda, estableciéndo- seudooclusión. Del mismo modo, la coexistencia de
se el síndrome completo en pocas horas. El cambio una sepsis, un trastorno hidroelectrolítico o una in-
de las características del dolor, de cólico a continuo, suficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudo-
acompañado de fiebre y deterioro del estado gene- obstrucción aguda. El encamamiento prolongado,
ral sugieren la posibilidad de estrangulación. sobre todo en ancianos, es una causa frecuente de
fecalomas, que pueden producir oclusión intestinal
Algunos aspectos clínicos pueden diferenciar la oclu-
por impactación, habitualmente rectal. Una cirugía
sión de la seudooclusión, aunque esto no siempre
intestinal o ginecológica previa a menudo es la cau-
es posible. En la oclusión mecánica, el dolor es típi-
sa de adherencias que pueden manifestarse clíni-
camente cólico, muy intenso, reflejando el peristal-
camente, desde unos días a muchos años después
tismo de lucha que, en la primera fase del cuadro,
de la intervención. Un diagnóstico previo de hernia
pretende vencer la obstrucción. La distensión y los
o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a
vómitos son de intensidad variable, en función del
considerar estas enfermedades como una posible
nivel de la obstrucción (véase más adelante) y el cie-
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de ra-
rre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que
dioterapia abdomino-pélvica, incluso muchos años
con frecuencia tiene lugar primero la expulsión del
antes. La aparición de episodios oclusivos repeti-
contenido intestinal distal al punto de la oclusión. En
dos debería hacer pensar en una causa mecánica
la pseudooclusión, el dolor suele ser menos intenso,
responsable de suboclusión intestinal, incluyendo
más generalizado y de carácter constante y no cólico,
las adherencias postquirúrgicas, la enfermedad de
ya que se produce por la distensión de las asas; la
Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las
distensión abdominal y los vómitos suelen ser mar-
hernias y los vólvulos. Si estas causas se excluyen,
cados, así como el cierre intestinal. Habitualmente,
el clínico debe considerar también la posibilidad de
la pseudooclusión aguda aparece en un paciente
una pseudoobstrucción intestinal crónica secunda-
ingresado, que ha sido intervenido recientemente o
ria o idiopática3,4. En estos pacientes, los períodos
que padece una patología grave de instauración agu-
intercríticos pueden estar libres de síntomas o cur-
da —sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc.—,
sar con alteración del ritmo intestinal y dolor.
o que presenta un trastorno hidroelectrolítico (p. ej.:
hipopotasemia). Por el contrario, la instauración de La anamnesis debe incluir la búsqueda intenciona-
un síndrome oclusivo en un paciente no hospitaliza- da de antecedentes familiares de cáncer colorrec-
do, sin patología asociada de interés, debe sugerir tal o de otras enfermedades en las que la herencia
una oclusión mecánica. pueda desempeñar un papel etiológico, especial-
mente neuromusculares.
Algunos datos clínicos ayudan a establecer el nivel
de la obstrucción, en el caso de una oclusión mecáni-
ca, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusión in-
Exploración física
completa. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para La exploración física proporciona información pri-
orientar el diagnóstico etiológico y tomar decisiones mordial, no solamente para establecer un diag-
acerca del momento más apropiado para indicar la nóstico sindrómico y etiológico, sino para estimar
cirugía. En las oclusiones más altas, por ejemplo, la la gravedad. Este último aspecto puede ser impor-
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Sección 4. Intestino delgado y colon
tante para establecer las prioridades en el trata- vas, coincidiendo con los episodios de dolor3. Si la
miento, en cuanto a la rapidez de actuación. Así, la obstrucción se ha prolongado varios días o existe
exploración general permite apreciar la existencia estrangulación con isquemia, peritonitis y necrosis
de deshidratación, desnutrición, anemia o icteri- suele haber silencio abdominal. En el íleo paralíti-
cia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos co existe silencio abdominal o disminución de los
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la ruidos hidroaéreos, desde el principio. Sin embar-
presencia de un adenocarcinoma intestinal o en go, en el síndrome de Ogilvie se pueden detectar
cualquier condición que curse con pérdida de san- ruidos procedentes del intestino delgado, que man-
gre oculta en las heces o malabsorción (p. ej.: linfo- tiene su movilidad, en ocasiones incluso incremen-
ma que complica la evolución de una enfermedad tada.
celíaca). La ictericia debe sugerir la posibilidad de
una litiasis biliar responsable de un íleo biliar y la Exámenes de laboratorio
desnutrición en una enfermedad neoplásica, una
enfermedad de Crohn o una seudoobstrucción in- Su utilidad para el diagnóstico etiológico del íleo
testinal crónica. Algunos signos, como la presencia es limitada, pero son importantes para valorar la
de fiebre, taquicardia, sudoración o hipotensión, gravedad del cuadro clínico y necesarios para pro-
siempre reflejan una situación de gravedad debida gramar adecuadamente el tratamiento, sobre todo
probablemente a la existencia de una sepsis se- la reposición hidroelectrolítica. En las fases iniciales
cundaria a estrangulación de un asa intestinal o al de la enfermedad la analítica suele ser normal. Sin
secuestro de líquidos en el tercer espacio, caracte- embargo, a medida que el proceso avanza se hace
rístico del íleo paralítico. Algunas lesiones cutáneas patente la deshidratación y la hipovolemia secun-
(eritema nodoso, pioderma gangrenoso) facilitan el daria al secuestro de líquidos. Tode ello se traduce
diagnóstico de enfermedades sistémicas o de una en hemoconcentración y elevación del nitrógeno
enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser ureico, siendo también frecuentes las alteraciones
causa de oclusión intestinal. en los niveles de potasio y del equilibrio ácido-base
secundarias a la presencia de vómitos y diarrea. La
La inspección del abdomen permite confirmar la leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en
distensión abdominal. En ocasiones, el predominio ausencia de infección. Si se produce isquemia in-
de la distensión en alguna región abdominal ayuda testinal debido a la existencia de estrangulación,
a establecer el nivel de la oclusión. Es típica, por puede detectarse aumento de los niveles de amila-
ejemplo, la distensión asimétrica del abdomen en sa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
el vólvulo de sigma. Igualmente importante es la (LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia
búsqueda de cicatrices de laparotomía previa y de hipocroma-microcítica puede sugerir neoplasia in-
hernias. testinal.
La palpación permite detectar hernias inguino-
escrotales, crurales o masas que pueden corres- Radiografía simple
ponder a una neoplasia, absceso o diverticulitis. La radiografía simple del abdomen es esencial para
También permite identificar la existencia de signos el diagnóstico de la oclusión y seudooclusión intes-
de peritonitis —defensa muscular y dolor a la des- tinal; puede ayudar en el diagnóstico diferencial
compresión (signo de Blumberg)— que anuncian entre causa mecánica y dinámica; y puede sugerir
la presencia de estrangulación o de perforación de la etiología del cuadro.
una víscera hueca, ambas indicativas de la necesi-
dad de tratamiento quirúrgico urgente. Cuando la obstrucción intestinal es completa, la
radiografía simple de abdomen puede ser suficien-
La percusión permite descubrir el acúmulo excesivo
te para el diagnóstico. En estos casos, es típica la
de aire en las asas intestinales, al escucharse un so-
aparición de asas de intestino delgado dilatadas
nido timpánico. Su principal interés es el diagnósti-
en la parte proximal a la obstrucción (figura 1) y
co diferencial con la ascitis.
la ausencia o disminución de aire en la zona distal
La auscultación debe realizarse de forma minucio- a ésta. La radiografía realizada con el paciente en
sa, en los cuatro cuadrantes abdominales. En la bipedestación, o con el paciente en decúbito late-
obstrucción mecánica, los ruidos hidroaéreos están ral y rayo horizontal, muestra niveles hidroaéreos
aumentados y reflejan el peristaltismo de lucha. Es (figura 2). En fases más avanzadas de la oclusión,
típica su tonalidad metálica y su cadencia por sal- la luz del intestino delgado se dilata y las válvulas
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27. Oclusión y seudooclusión intestinal
Figura 1. Dilatación gástrica y del intestino delgado en un tación de intestino delgado y grueso indistinguible
paciente con íleo biliar. Nótese la presencia de neumobilia y del íleo paralítico.
de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a un
gran cálculo biliar. En ocasiones, la radiografía simple del abdomen
puede aclarar la causa de una oclusión intestinal.
conniventes se hacen patentes. En fases tardías, Así, en pacientes con íleo biliar se observa la pre-
si existe estrangulación, el edema de la mucosa y sencia de aire en la vía biliar —neumobilia o aero-
submucosa, asociados a la necrosis determinan la bilia— e incluso puede objetivarse la imagen de un
aparición de imágenes con aspecto de impresiones cálculo biliar radioopaco impactado en alguna zona
dactilares. La presencia de aire subdiafragmático del tracto intestinal (figura 1). En pacientes con vól-
en bipedestación o aire libre en la cavidad perito- vulo intestinal, la imagen radiográfica, en grano de
neal en decúbito lateral izquierdo es diagnóstico de café, suele ser suficientemente expresiva para per-
perforación intestinal. mitir el diagnóstico (figura 4).
En el íleo paralítico es característico que la dilata- En los pacientes con oclusión intestinal debe in-
ción de las asas afecte o pueda afectar a todo el dicarse además una Rx de tórax. Esta exploración
intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hi- permite identificar otras patologías como una neu-
droaéreos hace difícil su diferenciación de la oclu- monía que puede ser tanto la causa del íleo como
sión intestinal. una consecuencia del mismo (por aspiración). Ade-
más es útil para valorar el estado cardiopulmonar,
En el síndrome de Ogilvie se aprecia una dilatación previo a una intervención y facilita la detección de
del colon ascendente y transverso (figura 3). Se aire libre infradiafragmático.
considera diagnóstico cuando el calibre del colon
ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm, Radiología con bario
el riesgo de perforación es muy elevado.
La diferenciación entre oclusión y seudooclusión
La Rx simple de abdomen realizada durante los epi- intestinal no siempre es posible con una radiografía
sodios agudos de seudoobstrucción crónica idio- simple del abdomen, por ello los estudios radioló-
pática muestra una dilatación de asas de delgado gicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gas-
similar a los casos de obstrucción mecánica, o dila- trografín) pueden utilizarse si la valoración de los
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Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 3. Dilatación cólica masiva en un paciente con síndro- ❱❱ La angiografía mesentérica (o la propia TC con
me de Ogilvie técnica de multicorte) pueden ser necesarias si
se sospecha una isquemia intestinal. En estos
casos, la presencia de un íleo establecido es una
datos clínicos no aclara el diagnóstico diferencial y señal inequívoca de gangrena (véase capítulo
el estado clínico del paciente lo permite. Los estu- 28).
dios de tránsito intestinal deberían realizarse con ❱❱ La colonoscopia es la prueba diagnóstica más
contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de eficaz para valorar la existencia de lesiones en el
oclusión completa y no debe administrarse bario si colon. En pacientes con sospecha o diagnóstico
se sospecha la existencia de estrangulación o per- cierto de síndrome de Ogilvie se puede realizar
foración intestinal. durante el episodio agudo, con el fin de descar-
tar lesión orgánica. Además permite realizar una
El estudio del tránsito mediante contraste hidroso- descompresión terapéutica del colon, cuando la
luble es una prueba útil para el diagnóstico de su- descompresión farmacológica (neostigmina) no
boclusión si aparece contraste en el colon. También ha dado buenos resultados (capítulo 37).
puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble
❱❱ En pacientes con sospecha de seudoobstrucción
al colon mediante TC 5.
intestinal crónica idiopática, la manometría in-
La radiografía baritada que con mayor frecuencia se testinal y la biopsia intestinal con estudios es-
realiza es la enema opaca, en pacientes con dilata- peciales del tejido muscular y nervioso pueden
ción del colon o del intestino delgado más distal, en ser de valiosa ayuda para establecer un diagnós-
quienes se duda del carácter obstructivo o funcio- tico etiológico (neuropatía o miopatía visceral).
nal del cuadro clínico. Esta exploración posee tam-
bién utilidad terapéutica en pacientes, sobre todo
Tratamiento
niños, con vólvulo de sigma. El estudio baritado del
Oclusión intestinal
intestino delgado durante la fase aguda es poco útil
y no está exento de riesgos. El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser
médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son co-
En pacientes con obstrucción intestinal incomple- rregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolíti-
ta de causa desconocida, las pruebas radiológicas co y ácido-base que pudieran existir3; evitar o tratar
baritadas, como la enema opaca y, sobre todo, el las complicaciones sépticas; eludir el obstáculo que
tránsito baritado intestinal se realizan tras la reso- obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la
lución del episodio oclusivo. motilidad intestinal.
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27. Oclusión y seudooclusión intestinal
Figura 4. Vólvulo de sigma. La Rx simple de abdomen muestra el típico signo del “grano de café”. En el campo operatorio
aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria (cortesía de la Dra. Casamayor).
El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 ho-
de pacientes con oclusión intestinal completa. Ante ras de tratamiento conservador. Se basa en liberar
un diagnóstico de certeza, la cirugía debe realizar- las asas intestinales e identificar los segmentos
se lo antes posible, una vez controladas las altera- intestinales no viables, realizando resecciones y
ciones de volumen plasmático, electrolíticas y del anastomosis primarias de los segmentos isquémi-
equilibrio ácido-base. Los retrasos innecesarios en cos no recuperables6. Los pacientes con episodios
la cirugía incrementan el riesgo de estrangulación
repetidos de oclusión intestinal secundaria a bridas
intestinal, que no siempre puede preverse tras la
pueden ser candidatos a intervenciones quirúrgicas
valoración del paciente, y la morbimortalidad.
más complejas, encaminadas a fijar las asas intes-
En pacientes con oclusión intestinal incompleta, tinales.
suele ser posible diferir el tratamiento quirúrgico
hasta que las pruebas complementarias proporcio- Vólvulos
nan información concluyente sobre la etiología y
El tratamiento general es la devolvulación quirúrgi-
naturaleza del proceso.
ca y la resección del segmento intestinal afectado,
Bridas y adherencias si procede (figura 4). No obstante, el tratamiento
del vólvulo sigmoide es inicialmente la devolvula-
Constituyen la causa más frecuente de obstrucción
ción mediante enema opaca o colonoscopia, aun-
intestinal y aparecen tras una laparotomía previa,
como respuesta a materiales extraños (talco, sutu- que esta prueba está contraindicada si existe per-
ras, contenido intestinal). Aunque se han estudiado foración o estrangulación. En todo momento debe
numerosos métodos experimentales para tratar de considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%;
prevenirlas, la mayoría de ellos no han demostrado por lo que en enfermos con buen estado de salud
ningún beneficio4. El tratamiento quirúrgico se in- se debe programar la cirugía resectiva, que presen-
dica ante la sospecha de estrangulación intestinal ta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
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Sección 4. Intestino delgado y colon
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Sección 4. Intestino delgado y colon
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