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ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Cuadro de abdomen agudo que cursa con detencin del trnsito intestinal (ileo).

ILEOS DEFINICION: detencin del transito digestivo. Hay de dos tipos: paralitico (funcional) y obstructivo (mecanico). SINTOMAS: malestar abdominal, nauseas, vomitos, distencin abdominal, disminucin o ausencia de peristaltismo (ruidos intestinales disminuidos). SIGNOS: disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Rx de abdomen muestra asas de intestino delgado y grueso con gas abundante y dilatadas, incluso con niveles hidroaereos si se hace en bipedestacin. TIPOS: 1. Paralitico o adinmico: causado por agresin en cavidad abdominal o sus fronteras. Generalmente es por causa irritativa. Hay alteracin de la motilidad del tubo digestivo debido a una parlisis del musculo liso. Causas: - La ms frecuente = cx abdominal (ileo reflejo postquirrgico). Tras la ciruga (laparotoma), el intestino delgado es el primero en recupera la movilidad a las 24 h, luego el estomago (24 48 h) y el colon entre 3 a 5 dias. - Otras causas: lesiones que afectan al retroperineo, irritacin peritoneal, lesiones torcicas (neumona basal, fractura costal), causas sistmicas (hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, anemia aguda, septicemia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas), estados que producen hiperactividad del SNA S. Tratamiento: - Instauracin de SNG para aspiracin y reposo digestivo (es decir, supender vo). - Hidratacin - Correccin de trastornos electrolticos. *Si no responde a este tratamiento, debe replantearse dx y considerar cx. 2. Obstructivo o mecanico: hay un obstculo que impide el paso de contenido intestinal. 3. Espastico: por hiperactividd descoordinada del inestino que se observa en intoxicacin por metales pesados, porfiria y uremia. Se debe tratar la enfermedad sistmica 4. Por oclusin vascular: movilidad descoordinada del intestino isqumico. OBSTRUCCION INTESTINAL (ILEO MECANICO) DEFINICION: ocurre cuando hay interferencia en la progresin normal del contenido intestinal. Se denomina obstruccion mecnica, porque hay una verdadera barrera fisica que obstruye la luz intestinal. La localizacin mas frecuente es en el intestino delgado. Pude ser de causa LUMINAL, EXTRINSECO O PARIETAL. *CONCEPTOS CLAVE - Obstruccion en asa cerrada: proceso en el que hay obstruccion de los extremos aferente y eferente de un asa intestinal. - Estrangulacin: ocurre cuando un asa obstruida presenta adems oclusin de la irrigacin. La obstruccion colonica suele presentar menos estrangulaciones respecto a las de intestino delgado, excepto cuando la obstruccin es por vlvulo. - La obstruccin intestinal aguda es una urgencia mdica asociada con alta morbimortalidad debido al desarrollo de isquemia mesentrica en la regin intestinal que se dilata antes de la obstruccin, usualmente el ciego, con perforacin resultante, la cual conducir al vertimiento de materia fecal en la cavidad abdominal, con desarrollo posterior de peritonitis y sepsis. - Un primer abordaje exige diferenciar las causas de Obstruccin Intestinal Maligna (OIM), entre quirrgicas y no quirrgicas. Un ejemplo de las primeras son las bridas que se presentan en

aproximadamente la tercera parte de los pacientes; ejemplo de abordaje claramente no quirrgico es el estreimiento. CAUSAS FACTORES EXTRALUMINALES O EXTRINSECOS: comprimen la luz desde afuera BRIDAS: causa mas frecuente de OI (#1). Compromete especialmente intestino delgado. Son adherencias fibrocicatriciales entre vicera vicera, o vicera pared; que surgen despus de cirugas abdominales. Causas: caractersticas personales de cicatrizacin, inflamaciones a repeticin (diverticulitis a repeticin, EPI, colecistitis) estimulan la formacin de tejido fibrocicatricial, ciruga de urgencia y ciruga ginecolgica (porque no respetan los planos de diseccion). Hernias parietales e inguinales Eventraciones Intususcepcin: el intestino se mete sobre si mediante movimientos peristalticos. Produce un cuadro de obstruccion con sufrimiento vascular. Siempre hay un elemento de traccin que actua como cabeza de invaginacin y puede ser un plipo o un divertculo de meckel. Patologa que predomina en menores de 1 ao. Hay adems evidencia de sangrado intestinal bajo, luego se evidencia sangrado al tacto rectal. Todo infante con sangrado al tacto rectal, tiene una intususcepcin hasta que se demuestre lo contrario Vlvulo: es la torsin del intestino sobre su mismo eje de meso (que lo une a la pared). Se deben a un meso complaciente que permite la torcion. Predomina sobre todo en el colon izquierdo principalmente, porque tiene dos puntos de fijacin que son el colon descendente y el sigmoides (que esta fijo al recto) y en la parte media entre estas uniones puede darse la torsin. Es un problema grave porque al producirse la torcion, se produce la obliteracin de la vasculatura de ese segmento intestinal y se produce isquemia en esa zona. Se ve en pacientes con estreimiento, con megacolon, con enfermedad de parkinson o en pacientes que se someten a enemas evacuantes con frecuencia. El tratamiento efectivo es la cx, pero muchas veces se puede resolver con colonoscopia. Tumores o abscesos vecinos

FACTORES PARIETALES: hay engrosamiento de la pared que obstruye la luz Cancer de colon Poliposis Enfermedad inflamatoria del colon (EC, CU) Atresias, estenosis, duplicaciones.

FACTORES LUMINALES Tricobezoares Fitobezoares Calculo biliar Tumores pediculados

Invaginacion intestinal Bolo fecal Cuerpo extrao

DIAGNOSTICO: Se basa en hallazgos clnicos (examen fsico que muestre abdomen globoso, cicatrices abdominales, hernias umbilicales, inguinales; palpacin de masas; irritacin peritoneal; maniobra de mortola: traccionar cicatrices y si hay reflejo vagal muy seguramente haba una brida debajo de la cicatriz; tacto rectal) y se confirma con imgenes diagnosticas. CLASIFICACIN: SIMPLE: en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino COMPLICADA: en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena ALTA O BAJA: segn localizacin antes o despus del angulo de Treitz. OBSTRUCCIN DE INTESTINO DELGADO Causas: - La mas frecuente: adherencias o bridas post cx. - Otras: la segunda causa son hernias (primera causa en pacientes sin cx previa), tumores (intrnsecos o extrnsecos), intusucepcion, vlvulo, EII, estenosis y fibrosis qustica. Clinica: dolor abdominal (tipo colico o continuo, pero nunca cede), vomitos (precoces, de mayor frecuencia y de contenido alimentario si es obtruccion alta o prximal, biliosos; y fecaloide si es distal), distencin abdominal (mayor cuanto mas distal sea la obstruccion). Deshidratacin, hipovolemia, oliguria, que si no se resuelve puede llevar a shock. Signos = hiperperistaltimo con ruidos intestinales aumentados antes de la obstruccion y abolidos luego de la obstruccion. Si hay mas tiempo de evolucin hay ausencia total de ruidos. *En la estrangulacin, se incrementan el dolor y la fiebre. Aparece adems rigidez muscular y al cuadro hemtico leucocitosis. LEUCOCITOSIS , que siempre debe hacer sospcechar estrangulacin. Paraclinicos: suele encontrarse hemoconcentracin, alteraciones hidroelectroliticas, acidosis metabolia y leucocitosis (indica estrangulacin). Puede estar elevada la amilasa. Rx: niveles hidroaereos en bipedestacin o dilatacin de asas en decbito. Se observa colon desprovisto de gas. Imagen en pilas de monesdas, correspndiente a las vlvulas conniventes del intestino delgado. Buscar tambien aire en via biliar y clculos biliares opacos de forma sitematica (sospechando ileo biliar) Tratamiento: la gran mayora se resuelven con SNG y reposicion electroltica. *Cx, cuando se sospecha estrangulacin, el dolor y la fiebre aumentan y no resuelve en un plazo de 3 5 dias. Si hay adherencias y el intestino es viable, basta con realizar enterlisis. *El intestino gangrenado no viable debe resecarse al igual que los tumores realizando anastomosis primaria salvo en caso de peritonitis difusa. *Los cuerpos extraos deben extraerse mediante enterotoma. OBSTRUCCIN DE INTESTINO GRUESO Causa: - Principalmente por cncer colorrectal (mas frecuentemente recto y sigmoides). - Otras: vlvulos, diverticulitis, EII, colitis actnica o radica. Fisiopatologia A medida que aumenta la presion intraluminal, se dificulta el retorno venoso mesentrico, cesando por completo cuando esta presion se igula a la presin sistlica. Primero se afecta el flujo de la mucosa intestinal, lo que produce edema de pared y trasudacin de liquido hacia la luz intestinal, aumentando por tanto el defecto de riego y distensin. Las

secreciones normales del intestino quedan secuestradas en el tramo obstruido lo que produce deshidracacion con prdida de electrolitos principalmente potasio. El lugar mas frecuente de perforacin es el ciego porque tiene un dimetro mayor, y segn la ley de Laplace, soporta una mayor tensin de pared. Aumetna el riesgo de perforacin si el dimetro cecal es mayor a 12 cm. El otro sitio que se perfora es el lugar de la tumoracin primaria por adelgazamiento y distorcion de las capas normales del intestino. El defecto de riego sanguneo produce una traslocacion bacteriana hacia los vasos y linfticos mesentricos lo que multiplica las posibiliddes de complicacin sptica en el postoperatorio. Al producirse la obstruccion, el colon responde con un amuento inicial del peristaltismo en la zona proximal al stop, junto con una disminucin de la actividad del hemicolon derecho y del ileon terminal, en un intento de vencer la obstruccion. Segn progresa la obstruccion, esta actividad decrece hasta cesar por completo. Clinica: los sntomas de obstruccion en colon son dolor, distencin abdominal mayor (hipertimpanismo), vomitos (fecaloide), estreimiento, incapacidad para expulsar gases y heces. Puede acompaarse de deshidratacin, septicemia, alteracion de los ruidos intestinales con ruidos metalicos, masa abdominal palpable y peritonitis. La obstruccion debida a ca colorrectal se instaura de forma lenta, mientras quela debida a vlvulo se produce en forma sbita. *La distencin abdominal colica es mayor si se produce en asa cerrada o si la valvula ileo cecal es compentente, lo que aumente el reisgo de isquemia y perforacin. la perforacin se produce con mas frecuencia en el ciego y en el mismo tumor. *En un paciente con obstruccion de intestino grueso en el que aparece fiebre, taquicardia ( y dems signos de SIRS), acidosis metabolica o signos de irritacin peritoneal, se debe sospechar estrangulacin o perforacin, lo que requiere LAPAROTOMIA DE URGENCIA. Tratamiento: - Ciruga si hay signos de estrangulacin o perforacin. - En tumores de colon derecho y transverso (prxima al angulo esplnico), se acpepta reseccin con anastomosis primaria. *La excepcin: si paciente esta muy greave o con peritonitis generalizada por perforacin, que requiere ileostoma con exteriorizacin del extremo distal que queda desfuncionalizado (fistula mucosa). - En tumores de colon izquierdo existen diversas actitudes posibles: reseccin y colostoma (Hartmann), y anastomosis primaria si paciente no presenta mala situacion hemodinmica ni nutricional y no exista importante contamintcion local; y tras lavado intraoperatorio anterogrado o derivacin proximal (colostoma o cecostomia). MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA OI Los objetivos generales del tratamiento deben incluir: - Hospitalizacio, oxigenoterapia, monitoreo de signos vitales y electrolitos, CH. - Control del dolor: opioides (tramadol), N- butilbromuro de hiosina - Mejora de la nusea y vmito: sntoma mas difcil de controlar. Se usa metoclopramida, haloperidol, clorpromacina, ondasetron. *En casos de obstruccion completa no se recomienda el uso de estimulantes del peristaltismo como la metoclopramida ni laxantes (bisacodilo, fenolftalena). Se consideran de eleccin los setrones, butirofenonas y fenotiacinas. - Abolicin de la sensacin de sed: hidratacin con LEV - Mejora de la incomodidad abdominal (llenura) y distencin abdominal: SNG, anticolinergicos, ocretolido. - Adecuado patrn de sueo : midazolam, analgesia.

Cuando el manejo debe ser conservador, la utilizacin de agentes farmacolgicos que permitan aumentar el dimetro de la luz intestinal debe tenerse en cuenta. Iniciar antibiticos para evitar que la flora bacteriana se transloque a la sangre y produzca una sepsis. Se recomienda un triple esquema con A/B de amplio espectro como lo son ampicilina, gentamicina y metronidazol. Cx si tiene las indicaciones (no mejora luego de tres das con tratamiento medico)

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