Alimentación y Nutrición en el Ciclo de la Vida

MICRONUTRIENTES
EN EL EMBARAZO Y LA MUJER EN
LACTANCIA

Prof. Carmen Marino Donangelo, PhD

cmarino@nutricion.edu.uy
 NUTRICIÓN MATERNA DURANTE LA
GESTACIÓN Y PERÍODO DE LACTANCIA

§ Micronutrientes más críticos

§ Fundamentos fisiológicos y metabólicos

§ Indicadores bioquímicos

§ Ingestas dietéticas de referencia

§ Orientaciones alimentarias
 GESTACIÓN: Crecimiento y desarrollo del feto
Placenta
Tejidos maternos (útero, sangre)

PERÍODO DE LACTANCIA: ­ Glándula mamaria

Lactogénesis

§ Ajustes fisiológicos para utilización más eficiente

de los micronutrientes maternos:
Movilización de reservas
Aumento de la absorción intestinal
Reducción de las pérdidas

§ Aumento de la ingestión alimentaria

Micronutrientes críticos para la Nutrición Materna
durante el Embarazo y Lactancia

• Vitaminas
Folato
Vitamina A
Vitamina D
Vits B12, B6, riboflavina

• Minerales
Calcio
Hierro
Zinc
I, Mg, Se
 FOLATO

Reacciones de transferencia de fragmentos de un carbono

◦ metabolismo de aminoácidos
◦síntesis de purinas y pirimidinas (ac. nucleicos: DNA,RNA)

División Celular

Desarrollo Embrionario
Crecimiento del Feto y la Placenta
Crecimiento de Tejidos Maternos
• Micronutriente principalmente crítico en el embarazo

• Intenso flujo madre ® feto/lactante

TRANSPORTE ACTIVO ATRAVÉS DE LA PLACENTA
FAVORECE AL FETO: Crecimiento
Reservas

TRANSPORTE ACTIVO EN LA GLANDULA MAMARIA

[Folato] leche materna: 80-130 µg/litro
• Hay disminución fisiológica de la concentración
de folato en plasma y glóbulos rojos durante el
embarazo.

• Disminución acentuada indica deficiencia

Deficiencia de Folato en el Embarazo:

[folato en plasma]< 6,8 nmol/L (<3 ng/ml)

[folato en glób rojos] < 360 nmol/L (<20 ng/ml)

DEFICIENCIA DE FOLATO DURANTE LA GESTACIÓN

Aumenta el riesgo de:

§ Anemia megaloblástica (o macrocítia) materna

§ Bajo peso del bebé al nascer

§ Prematurez

§ Desprendimiento prematuro de la placenta

§ Malformaciones del tubo neural durante el

desarrollo embrionario - anencefalia
- espina bífida
 Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos
en varios países en la década del 90

El aumento de la ingesta de folato

durante las 6-8 semanas previas a la concepción
y durante las primeras semanas del embarazo
reduce entre 35-70% el riesgo de defectos
del tubo neural

FAO/OMS (2004)
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN URUGUAY

§ Promoción del consumo adecuado de folato

en todas las mujeres en edad fértil a través de la
Ley de Fortificación de Harinas (Ley No 18.071, año
2006): ácido fólico 2,4 mg/kg

§ Indicación de uso de suplemento de ácido fólico

(0.,4 a 1,0 mg /día) desde antes del embarazo
hasta 12-14 semanas de embarazo. En mujeres
con antecedentes de defectos de tubo neural en
gestaciones anteriores se indica 4 mg/día (MSP-
2014).
OMS 2016:
Suplementación con 0,4 mg de ácido fólico
por día para prevenir anemia, sepsis en el
puerperio, bajo peso al nacer y parto
prematuro

Suplementación intermitente con 2,8 mg ac

fólico una vez por semana, en poblaciones
con prevalencia de anemia en embarazadas
<20%.
 IDRs de FOLATO (µg DEF/día)

FAO (2004) FNB/IOM /NAS

(RDA) (2001)
Adulta 400 400
Embarazo 600 600
Lactancia 500 500

DEF= equivalentes dietarios de folato

DEF= µg folato de los alimentos + [1,7 x µg ác. fólico

sintético de los alimentos fortificados]

UL para embarazo y lactancia: 1000 µg/día

(solo para ác. fólico sintético de suplementos y
alimentos fortificados) (FNB/IOM, 2001)
 ALIMENTOS QUE APORTAN FOLATO

§ Vegetales de hoja verde oscuro

§ Naranja / jugo de naranja

§ Leguminosas (porotos, lentejas, arvejas)

§ Frutos secos y semillas oleaginosas

§ Alimentos fortificados
 VITAMINA A

Principal forma
en plasma sanguíneo

Principal forma en
Alimentos de Origen Animal

Principal forma activa

Esencial en la regulación de la expresión de genes

durante la diferenciación celular y morfogenesis
 PRO-VITAMINA A
Alimentos de Origen Vegetal

Principal precursor
La vitamina A es crítica durante el embarazo
tanto en situaciones de deficiencia como de
exceso

ØElácido retinoico es esencial en los procesos

de diferenciación celular y morfogénesis
durante el desarrollo embrionario y fetal

ØEl exceso puede causar malformaciones

cardiovasculares, cráneo-faciales y del SNC
(teratogénesis)
DEFICIENCIA DE VITAMINA A DURANTE EL EMBARAZO

Aumenta el riesgo de:

§ Infecciones maternas

§ Prematurez

§ Retraso de crecimiento intrauterino

§ Bajo peso al nacer

 INDICADORES BIOQUÍMICOS DE VITAMINA A
EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Retinol plasma materno

< 0,70 µmol/L (20 µg/dL) – Deficiencia

1,5 – 3 µmol/L (40- 80 µg/dL) – Adecuación

> 3 µmol/L (80 µg/dL) - Exceso

Retinol en leche materna

≤1.05 µmol/L ( ≤ 8mg/g grasa)- Deficiencia

FAO/OMS 2004
 IDRs de VITAMINA A
FAO (2004) FNB/IOM (2001)
µg RE/día µg RAE/día
Adulta 500 700
Embarazo 800 770
Lactancia 850 1300

RE= equivalentes de retinol

RE= µg retinol + [1/6 x µg bcaroteno] + [1/12 x
µg otros carotenoides]
RAE= equivalentes de actividad de retinol
RAE= µg retinol + [1/12 x µg bcaroteno] + [1/24 x
µg otros carotenoides]
 ALIMENTOS QUE APORTAN VITAMINA A

§ Hígado*
§ Leche entera
§ Productos lácteos con contenido graso
§Yema de huevo
§ Vegetales de hoja verde oscuro
§ Hortalizas y frutas ricas en carotenoides

* MSP 2007: Desaconsejado durante el embarazo

 LÍMITES MÁXIMOS DE INGESTIÓN SEGURA

UL para embarazo y lactancia (FNB/IOM, 2001):

3000 µg/día (vit A preformada y suplementos)

Alta ingesta de carotenoides de los alimentos no es

tóxica

OMS 2016: supl. vit A solamente en embarazadas

de países donde la deficiencia de vit A es un
problema de salud pública, para prevenir ceguera
nocturna.
 VITAMINA D
FORMA BIOLÓGICAMENTE ACTIVA: 1,25(OH)2D
1, 25 dihidroxicolecalciferol=calcitriol

•Importante para la adecuada utilización del calcio en

el organismo materno durante el embarazo y
producción de leche materna
Aumenta absorción intestinal de Ca
Estimula la movilización ósea de Ca y P

•Participa en procesos de regulación genética de la

proliferación y diferenciación celular

Crecimiento y desarrollo óseo del feto y del lactante

 DEFICIENCIA DE VITAMINA D DURANTE
EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

§Hipocalcemia y tetania neonatal

§Pobre desarrollo y baja mineralización ósea y

del esmalte dental del recién nacido

§Raquitismo en el lactante

§Osteomalacia materna
INDICADOR DE ESTADO NUTRICIONAL

[25(OH)D] en plasma

< 8 ng/mL (<20 nmol/L) DEFICIENCIA

20 ng/mL (50 nmol/L) SUFICIENCIA

> 50 ng/mL (>125 nmol/L) EXCESO

 APORTES DE VITAMINA D

• Alimentos (pocas opciones)

Pescados grasos (salmón, sardinas, atún)
Yema de huevo
Alimentos fortificados (algunos lácteos)

§ Síntesis endógena por exposición a la luz solar

Limitada por diferentes factores (invierno, uso de
pantalla solar, poca actividad al aire libre, etc).

§ Uso de suplementos
No deben superar el limite máximo tolerable (UL)
 IDRs de VITAMINA D (µg/día)

FAO (2004) FNB/IOM /NAS

(RDA) (2010)
Adulta 5 15
Embarazo 5 15
Lactancia 5 15

µg colecalciferol o vit D3

UL para embarazo y lactancia: 100 µg D3 /día

(FNB/IOM, 2010)

100 μg de colecalciferol= 4000 UI de vitamina D

OMS 2016:
No recomienda la suplementacion con
vitamina D de mujeres embarazadas con
la finalidad de mejorar la evolucion del
embarazo y los resultados perinatales
 CALCIO
Importante tanto durante el embarazo como durante
el período de lactancia materna.

§Crecimiento y desarrollo óseo del feto

§Transferencia de calcio a la leche materna

Ingesta baja de calcio en general no se asocia a

alteraciones fetales o del lactante pero aumenta
el riesgo materno de:

§ Hipertensión inducida por el embarazo

§ Pre-eclampsia
§ No consolidación de la masa ósea en madres
muy jóvenes
 REQUERIMIENTO ADICIONAL DE CALCIO

§EMBARAZO
Transferencia al feto- 1erTri: 50 mg/día
Transferencia al feto- 3er Tri: 240 mg/día

Total transferido al recién nacido: 25-30 g Ca

§PERÍODO DE LACTANCIA
[Ca] leche madura: 360 mg/L
Producción 750 ml/día: 280 mg/día

Total transferido 6 meses de lactancia: 35-50 g Ca

 AJUSTES FISIOLÓGICOS PARA MANTENER
LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Kovacs, C. S. et al. Endocr Rev 1997;18:832-872

 ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO EN POBLACIONES
CON DIFERENTES INGESTAS
CA 1200 mg/dia
RJ 500 mg/dia

100 d
Intestinal Ca Abs. (%)

c c
75
b

50 a
a

25

0
PrePreg/EP
1er Tri 3erLP
Tri EL
Lactancia

California: Ritchie et al. Am. J. Clin. Nutr. 67: 693 (1998)

Rio de Janeiro: Vargas-Zapata et al. Am. J. Clin. Nutr. 80: 417 (2004)
CAMBIOS DE LA MASA ÓSEA MATERNA DURANTE LA
LACTANCIA Y POSTERIOR RECUPERACIÓN

Madres adultas británicas: Ingesta de Ca 1000 mg/día

Olausson H et al. Nut Res Rev 2012.

 IDRs de CALCIO (mg/día)
FAO (2004) FNB/IOM /NAS
(RDA) (2010)
Adulta 1000 1000
Embarazo 1200 (3er T) 1000
Lactancia 1000 1000

FAO (2004) FNB/IOM /NAS

(RDA) (2010)
Adolescente 1300 1300
Embarazo - 1300
Lactancia - 1300

UL para embarazo y lactancia: 2500 mg/día

(FNB/IOM, 2010)
MSP 2014-Manual de Atención a la Mujer en el Proceso de Embarazo,
Parto y Puerperio.
Recomienda suplementación con calcio (1,5-2,0 g/d)
en caso de riesgo de pre-eclampsia, de preferencia
antes de las 12 semanas de gestación

OMS 2016:
Suplementación con calcio (1,5-2.0 g/d) en
mujeres embarazadas para reducir el riesgo de
pre-eclampsia solamente en poblaciones con
muy baja ingestión habitual de calcio en la dieta.
ALIMENTOS QUE
APORTAN CALCIO

- Lácteos (leche, yogur, queso)

- Pescados: sardinas, caballa, salmón
- Almendras y avellanas
- Vegetales verde oscuro, brócoli, radicheta
- Leguminosas: porotos, arvejas, soja
- Alimentos fortificados
 HIERRO
Micronutriente crítico durante el embarazo
Anemia materna severa por deficiencia de hierro
aumenta el riesgo de:

§Mortalidad y morbilidad (infecciones) materna

§Bajo peso al nacer (curva en U con [Hb])

§Parto prematuro

§Menor puntaje Apgar del recién nacido (mayor riesgo de

problemas respiratorios y mortalidad infantil)

§Faltade reservas de hierro del recién nacido (lo cual

compromete su desarrollo motor y neurocognitivo)
PREVALENCIA DE ANEMIA EN EMBARAZADAS

§ Países desarrollados: 5% a 20%

§ Países en vías de desarrollo: 20% a 75%

§ Prevalencia ­ con avance de la gestación

OMS, 2022
Anemia en mujeres embarazadas en el Uruguay.
Sistema Informático Perinatal-SIP 2012.
CAMBIOS SANGUÍNEOS DURANTE EL EMBARAZO

Hemodilución
Anemia fisiológica

Puntos de corte
para anemia [Hb]:

1er y 3er Tri: 11 g/dl

2º Tri: 10,5 g/dl

No embarazada: 12 g/dl
REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL EMBARAZO

Requerimientos durante la gestación

Feto 300 mg
Placenta 50 mg
Expansión masa eritrocitos 450 mg
Pérdidas basales 240 mg
Total 1040 mg

Cambios después del parto

Contracción masa eritrocitos +450 mg
Pérdidas sangre materna -200 mg
Saldo a favor 250 mg
REQUERIMIENTO NETO 840 mg
FAO/OMS 2004
 [Fe] en leche mater.
0,3-0,5 mg/L

Bothwell . Am J Clin Nutr 72 (suppl): 257S -264S (2000)

AJUSTES FISIOLÓGICOS PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS
DEL HIERRO DURANTE LA GESTACIÓN

­ Movilización de reservas

­ Eficiencia abs intest Fe

7% 36% 66%
12sem 24sem 36sem

FAO/OMS 2004; Barret et al. BMJ 309: 79-82 (1994)

 IDRs de HIERRO (mg/día)

FAO (2004) FNB/IOM (2001)

15% biodisp 10% biodisp 5% biodisp
Adultas 19,6 29,4 58,8 18

Embarazo - - - 27

Lactancia 10 15 30 9

UL para embarazo y lactancia: 45 mg/día

(FNB/IOM, 2001)
APORTE DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

Ø Consumo de alimentos fuente y combinación

de alimentos que mejoran su biodisponibilidad

Ø Consumo de productos fortificados

Ley No 18.071: harinas (30 mg Fe /kg)
Leche en polvo de programas sociales, con
Fe aminoquelado (10mg/100g).

Ø Suplementación con hierro

 CRITERIOS PARA LA SUPLEMENTACION CON HIERRO
DURANTE EL EMBARAZO EN URUGUAY

MSP 2014 Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la

deficiencia de hierro. PLAN NACIONAL DE SALUD PERINATAL Y PRIMERA
INFANCIA

Suplementación con 30 mg Fe/d en días

alternados desde el primer control prenatal,
lejos de las comidas, y si hay intolerancia a la
noche antes de dormir. Realizar controles
hematológicos frecuentes.

Combinar con suplementación de ácido fólico

hasta la semana 14 del embarazo.
CRITERIOS PARA LA SUPLEMENTACION CON HIERRO
DURANTE EL EMBARAZO EN URUGUAY- cont.

En caso de Hb>14g/dl: suspender el

suplemento de Fe.

En caso de anemia (Hb<11 g/dl): 60 mg Fe/d

hasta normalización de la [Hb], luego pasar a
la dosis de prevención. Mantener durante 6
meses posparto. Si no responde, pesquisar
causas.

En caso de anemia severa (Hb<7g/dl): realizar

consulta con médico hematólogo.
OMS 2016:
Suplementación con 30 a 60 mg Fe/d para
prevenir anemia, sepsis en el puerperio, bajo
peso al nacer y parto prematuro.

Suplementación intermitente con 120 mg Fe

una vez por semana, en poblaciones con
prevalencia de anemia en embarazadas <20%.
 ZINC

Micronutriente crítico tanto durante la gestación

como durante la lactancia

Esencial en la replicación y diferenciación celular y

regulación del metabolismo celular.

Organogénesis, desarrollo de la inmunidad,

crecimiento y desarrollo fetal, producción y
secreción de la leche materna
DEFICIENCIA DE ZINC DURANTE LA GESTACIÓN

SEVERA: rara
Estudios en animales
Mujeres con acrodermatitis enteropática

Malformaciones fetales (semejantes defic. folato)

Muerte fetal
Serias complicaciones obstétricas

INGESTA INSUFICIENTE : ­ riesgo de

Bajo peso al nacer
Parto prematuro Evidencias
Hipertensión inducida por el embarazo no
consistentes
Ruptura prematura de membranas
Parto prolongado/infección posparto
REQUERIMIENTOS DE ZINC EN EL EMBARAZO

Requerimientos durante la gestación

Feto 57 mg
Útero 24 mg
Placenta 6,5 mg
Expansión masa eritrocitos 6,5 mg
Tejido mamario 5 mg
Total 100 mg

Saldo a favor después del parto

Contracción masa eritrocitos 30 mg
Involución del útero
[Zn] EN PLASMA DURANTE EL EMBARAZO

¯ 15-35%

Deficiencia: [Zn plasma] < 9 µmol/L (< 60 µg/dL)

n=3448

Tamura T et al. Am J Clin Nutr 71: 109-113 (2000)

REQUERIMIENTOS DE ZINC DURANTE LA LACTANCIA

[Zn] en leche materna:

calostro: 4-7 mg/L
leche madura: 1,5- 3 mg/L

Requerimiento durante 6 meses de lactancia:

230 mg Zn
[Zn] EN LECHE MATERNA DURANTE LA LACTANCIA

USA

Krebs N. Am J Clin Nutr 68: 509S-612S (1998)

AUMENTO DE LA EFICIENCIA DE ABSORCIÓN DE ZINC
AJUSTE FISIOLÓGICO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

California
Ing. Zn: 13 mg/día

Rio de Janeiro n
Ing. Zn: 9 mg/día.

Fung EB et al. Am J Clin Nutr 66: 80-88 (1997)

Donangelo CM et al. Am J Clin Nutr 82: 118-124 (2005)
 IDRs de ZINC (mg/día)
FAO (2004) FNB/IOM (2001)

Biodisp Biodisp Biodisp

Alta Moderada Baja
(50%) (30% ) (15%)

Adultas 3,0 4,9 9,8 8

Embarazo 11
1er Tri 3,4 5,5 11,0
2do Tri 4,2 7,0 14,0
3er Tri 6,0 10,0 20,0
Lactancia 12
0-3 meses 5,8 9,5 19,0
3-6 meses 5,3 8,8 17,5
7-12meses 4,3 7,2 14,4

UL para embarazo y lactancia: 40 mg/día

(FNB/IOM, 2001)
Holtz C; Brown KH. IZiNCG Food Nutr Bull 25 (2004)
López de Romaña et al. Rev Chil Nutr. 37 (2): 240-247 (2010)
DEFICIENCIA DE ZINC A NIVEL MUNDIAL
OMS 2016.
La suplementación con Zn de mujeres
embarazadas se recomienda solamente en
contextos en los cuales investigaciones
rigurosas hayan demostrado riesgo de
deficiencia de zinc en la población.
Aumento % en las IDRs de micronutrientes
durante el embarazo y la mujer en lactancia

FAO, 2004; IOM, 2006

 BIBLIOGRAFÍA
● Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. 2nd Ed. FAO/WHO, 2004.

● IOM. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. The National
Academies Press; Washington, D.C.: 2006.

● Present Knowledge in Nutrition, 10th Ed. Erdman Jr, MacDonald, Zeisel (editors) ISBN: 978-0-470-
95917-6, 2012.

● Recomendaciones para la prevención y el traamiento de la deficiencia de hierro. PLAN NACIONAL

DE SALUD PERINATAL Y PRIMERA INFANCIA, MSP 2014

● WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, OMS 2016

● Gernand AD et al. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention.
Nature Reviews Endocrinol 12(5): 274–289, 2016.

●Donangelo CM, King JC. Maternal zinc intakes and homeostatic adjustments during pregnancy and
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● Donangelo CM, Bezerra FF. Pregnancy: Metabolic Adaptations and Nutritional Requirements. The
Encyclopedia of Food and Health (Caballero B, Finglas P, Toldrá F, eds), 4: 484-490, Oxford Academic
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