Nutrición materno infanto juvenil II:

1° Parte: Gestante con bajo peso

MSc. Joanna Rudman P.- Mariana Faune P.

Resultados de aprendizaje de la unidad 1:

Propone intervenciones dietoterapéuticas para

embarazadas que presentan patologías relacionadas
con la alimentación como base del tratamiento,
fundamentando en base a evidencia y al análisis de
diversas fuentes de información.
• Objetivos de la clase (1°
parte):

• El estudiante reconozca cuáles son

nutrientes críticos, durante el
embarazo.
• El estudiante identifique los
principales objetivos nutricionales
en el tto. de la embarazada con bajo
peso.
• El estudiante comprenda de qué
forma aplicar la dietoterapia a la
embarazada con bajo peso.
Embarazada bajo peso
• La ganancia de peso materna se asocia con el peso al nacer del RN: a menor
incremento o mayor pérdida de peso mayor riesgo de RN PEG.

• La magnitud del efecto depende de la intensidad del déficit nutricional y

momento de la gestación.

• Mayor importancia:
- Madres multíparas.
- Escaso intervalo entre embarazos.
- Embarazos gemelares.
- Embarazos de adolescentes.
Principales efectos observados:

• Disminución del peso promedio del RN (200-500 g).

• Aumento de la proporción de RN de bajo peso al nacer (< 2.500 g) y

peso insuficiente (2500-3000 g).

• Aumento de la proporción de RN pequeños para la edad gestacional

(PEG) o desnutridos intrauterinos.
Teoría de la programación fetal: enfermedad crónica del adulto resultante de los
efectos de desnutrición fetal en el desarrollo de diferentes tejidos

Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2013 ; 74: 11–25. doi:10.1159/000348384.

Manejo nutricional de la embarazada
con bajo peso
Objetivos:

• Prevenir un mayor deterioro del estado nutricional.

• Inducir un balance energético y nitrogenado (+).
• Evitar o atenuar las alteraciones metabólicas.
• Favorecer los procesos digestivos- absortivos.
• Evitar o atenuar los déficit nutrientes específicos.
• Evitar o atenuar las complicaciones secundarias.
Manejo nutricional de la embarazada con
bajo peso
GEB * F.A.* F. patológico + Kcal extra por embarazo.

Según cantidad de kg restantes a subir de

Para ganar 1 kg, se necesitan
peso, calcular las Kcal necesarias por día y
aproximadamente 7000 kcal/día, sumarlas al requerimiento con PAL.
es decir que si conocemos cuántos
kg le restan por aumentar para
alcanzar un peso normal, también
podríamos estimar cuantas calorías
diarias extra deberíamos entregar.

Costo energético para la ganancia de 1 kg de peso, según estimación por OMS, 2001.
Distribución de macronutrientes:

• Los macronutrientes deberán ser estimados, en primer lugar

garantizando la suficiencia proteica.
• Luego el % de lípidos, asegurando una correcta distribución
de los AG y la suficiencia de AG omega 3 y por último por
diferencia los CHO, garantizando un mínimo de fibra de 25
gr/d.
Micronutrientes:

• Evaluar según el caso, deficiencias de micronutrientes,

de forma de dar respuesta a los niveles mínimos de
consumo a través de la alimentación y solo si fuera
necesario, optar por suplementos nutricionales que
cubran dichos nutrientes.
Nutrientes críticos en la Gestante:
Vitamina D
Ácido fólico
Omega 3
Vitamina C

Zinc
Proteínas
CHO

Hierro
Cobalto
Selenio

Cobre
Calcio B12
Calorías Vitamina K
Ácido Fólico en Gestante:
• Mujer pre-concepcional: 400 ug/d 2 meses antes de concepción.
• Gestante: 600 ug/día durante primer trimestre.
• Fuentes: Hígado, leguminosas, maní, espinaca, betarraga cruda y palta.
• Su déficit provoca defectos en el cierre del tubo neural, anemia megaloblástica en la
mujer.
• Sus necesidades están aumentadas por crecimiento uterino, formación de placenta,
expansión de volumen sanguíneo y crecimiento fetal.

Fortificación de harina: 2-2,4 mg de ácido fólico x Kg harina de trigo

50% menos de absorción folato sintético vs folato dietario
 Calcio en la Gestante:
• Las necesidades fetales se cubre con los cambios fisiológicos maternos → aumento
de absorción de Ca.
• Los depósitos de Ca en el feto son bajos hasta último trimestre donde necesita
200- 250 md/d para formación ósea.
• Si no se aporta en la dieta se moviliza desde la masa ósea de la madre.
• Si no se cubre requerimiento afecta negativamente la mineralización ósea
materna: Osteoporosis y menor densidad ósea fetal.

Edad (años) EAR (mg/d) RDA (mg/d) UL (mg/d)

14-18 1.100 1.300 3.000
19-50 800 1.000 2.500

EAR: Requerimiento Promedio

RDA: Recomendación diaria
UL: Tolerancia máxima
Hierro en la Gestante:
• Recomendación:
Trimestre Hierro Absorbido Absorción (%) Requerimiento
(mg/d) (mg/d)

1 1,2 18 6,4
2 4,7 25 18,8
3 5,6 25 22,4

Edad (años) EAR RDA

(mg/d de hierro) (mg/d de hierro)
14-18 23 27 - 30
19-50 22 27 - 30
 Suplementación de Hierro en la Gestante
• Se recomienda suplementación farmacológica desde las 16 SG con 30 mg/d.
• Mujeres con Anemia ferropriva (Hb <11 mg/dl) se suplementa 60 – 120 mg/dl hasta normalizar valores.
• En general pueden ocasionar intolerancia gástrica y promover el estreñimiento.
• Generalmente se suplementa con sales ferrosas como por ej:
¿Cuánto Fe aporta
1. Sulfato ferroso: (20% de Fe elemental).
cada comprimido?
2. Gluconato: (12% de Fe elemental).
3. Fumarato (33% de Fe elemental).

• Recomendaciones generales de consumo:

Ingerir con:
✓ Estómago vacío.
✓ Separado de otros suplementos (Ca y Mg).
Al consumirlos con comidas mejora su tolerancia pero
disminuyen su absorción en un 60% aprox.
Zinc en la Gestante:
• División Celular, diferenciación y crecimiento tisular.
• Cofactor enzimático: expresión genética, hormonas.
• 82% de mujeres en edad fértil tiene déficit.

Rol fundamental en:

1. Embriogénesis.
2. Crecimiento fetal.
Edad EAR RDA UL (mg/d)
3. Desarrollo y función de glándula mamaria.
(años) (mg/d) (mg/d)
14-18 10 12 34
Déficit en gestación se asocia con:
1. Disminución de fertilidad.
19-50 9,5 11 40
2. Malformaciones neurológicas fetales.
3. Retraso del crecimiento.
4. Aborto. Fuentes: Carnes, mariscos, pescados, algas, lácteos,
huevos, frutos secos, maíz, plátano, tomate, sésamo,
cereales integrales
Prescripción dietética:
Existe consenso en que solo se enuncian las modificaciones:

Consistencia: normal a blando.

Digestibilidad: normal a liviana.
Valor nutritivo: hipercalórico, normo a hiperproteico, normograso,
normoglucídico.
Volumen: normal o reducido.
Horario: normal o fraccionado.
Temperatura: sin particularidades.
 Nutrición materno infanto juvenil II:
2° Parte: Gestante con colestasis intrahepática y
manejo del SHE
Objetivos de la clase (2° parte):
• Exponer características principales de la colestasis intrahepática del embarazo(CIE) y el
síndrome hipertensivo (SHE). Prevalencia.
• Exponer la dietoterapia aplicada en la CIE y el SHE.
 Su incidencia variable según zonas geográficas indica su
1. Colestasis relación tanto con factores genéticos como ambientales.
intrahepática
Elevada incidencia en Suecia, Escandinavia, Finlandia y
determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia (Indios
Aimara 13.8%).

En Chile hasta el 85´alcanzaba un 15% (Indios Araucanos

27.6%), según datos del MINSAL (2015) hoy oscila entre
un 1-2% de los partos.

Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9):541-7

http://cedipcloud.wixsite.com/minsal-2015/colestasia
 Factores hormonales, genéticos y ambientales:

El transporte de los ácidos biliares,

Estrógenos y progesterona: en algunas
mujeres existe una predisposición
genética a un aumento de la
sensibilidad a estrógenos y
progesterona y/o metabolismo
alterado de ellos.
colesterol y fosfatidincolina a través de
la membrana del hepatocito hacia la Se han descripto cerca de 10
bilis está mediado por bombas ATP- mutaciones del gen ABCB4 que
dependientes conocidas como podrían explicar la patogenia de la
transportadores ABC, de los que los colestasis gravídica.
principales transportadores son el
ABCB4 y ABCB11.

Gastroenterol Hepatol. 2007;30(9):541-7

Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:26
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Prurito: síntoma principal, más severo en palmas y plantas.

• Ictericia: aparece en el 25% de los casos, se produce por
aumento de la bilirrubina directa.
• Esteatorrea: por ausencia de sales biliares en el tracto GI
para reabsorción.
• Nauseas, vómitos y malestar abdominal.
• Mayor incidencia de litiasis biliar y de hemorragia postparto
(vit K).
Caracterización:

Aumento del ácidos biliares > 10 μmol/L.

Aumento de bilirrubina (< de 5 mg/dl).

Aumento de fosfatasa alcalina al doble.

Aumento de transaminasas (suelen ser menores a 250 u/l).

GGT normal o mínimamente aumentada.

Colesterol, TG y fosfolípidos suelen estar más elevados que un embarazo normal.

Archivos de medicina, 2005 vol 1, Cerrillo Martinez et al
Efectos en la madre y en el feto:
• El pronóstico es muy buena y los síntomas y signos se resuelven rápidamente posterior
al parto al igual que la normalización de los valores plasmáticos.

• A nivel fetal:
• Mayor riesgo de prematuridad.
• Mayor probabilidad de infección meconial en el líquido amniótico.
• Mayor riesgo de bradicardia fetal.
• Mayor riesgo de distrés fetal o muerte.

Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:26

TRATAMIENTO:
OBJETIVOS:
• Aliviar la sintomatología en la madre especialmente prurito.
• Vigilancia de sufrimiento fetal.

Fármacos utilizados:
• Ácido ursodesoxicólico: ácido biliar sintetizado en el hígado (recomendación A)
• Colestiramina: resina fijadora de ácidos biliares.
• S-adenosil-L-metionina: inactiva los metabolitos de los estrógenos.
• Dexametasona: corticosteroide sintético.

El parto es el único tto demostradamente eficaz para la CIE

En mujeres con CIE moderada → parto desde las 38 SG.
En mujeres con CIE severa o ictericia → interrupción desde la 36 SG o antes.
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA Y FUNDAMENTOS
No específico, apunta a recuperar las pérdidas.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Régimen común o liviano, (aporte nutricional

según estado nutricional), normograso o hipo, horario habitual o fraccionado,
suplementado en vitaminas liposolubles (incluida la vitamina K).

Liviano: favorecer el proceso digestivo y la absorción de nutrientes,

contrarrestar sintomatología gastrointestinal (náuseas, vomitos, distensión)

Hipograso: en caso de existencia de esteatorrea.

Fraccionado: contrarrestar sintomatología gastrointestinal (náuseas, vomitos,

distensión) favoreciendo el proceso digestivo y absortivo.

Suplementado: solo en caso de esteatorrea.

2. SÍNDROMES
HIPERTENSIVOS
EN EL
EMBARAZO

Guía perinatal 2015, MINSAL

 • Pre-eclampsia (PE):
Es la hipertensión específicamente
inducida por el embarazo, que se
caracteriza por aumento de la
presión arterial en la segunda mitad
de la gestación asociada a
proteinuria y es característicamente
reversible en el posparto.

• Eclampsia (E):
Es la forma más severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del daño
endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva capaz de producir un cuadro
convulsivo y/o coma en ausencia de Proteinuria:
patología> 3neurológica
mg/dl en orina 24previa.
h o 1 g/L en muestra aislada.

Guía perinatal 2015, MINSAL

Report of the National High Blood Presure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
(Am J Obstet Gynecol 183:S1-S22,2000)
 FACTORES DE RIESGO
Se puede presentar en grupos
familiares sugiriendo un
componente genético (gen
angiotensinógeno T235).

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. Gomez Carbajal 2014

ETIOPATOGENIA - multifactorial
• Factores vasoactivos celulares y séricos desempeñan un papel importante, al igual que
factores genéticos e inmunológicos.

• Falla en la invasión trofoblástica a las paredes de arterias espirales durante la

placentación, modificación de la musculatura arterial, aterosclerosis aguda con
agregación de fibrina, plaquetas y macrófagos, disminuyendo la perfusión placentaria.

• Alteración f(x) endotelio: disminución de sustancias vasodilatadoras, prostaciclina y

óxido nítrico, aumento de sustancias contractivas y modificaciones de las
prostaglandinas vasodilatadoras.
 FISIOPATOLOGÍA
La preeclampsia se postula en
2 estadios: uno previo a la
semana 20 de gestación y el
segundo posterior a ella.
El primero, involucra una
pobre invasión placentaria en
el miometrio y la vasculatura
uterina. Durante este estadio,
no hay manifestaciones
clínicas.
El segundo, se manifiesta a
consecuencia de la pobre
placentación y restricción del
crecimiento fetal.
 RIESGOS PARA LA MADRE Y FETO

Guía perinatal 2015, MINSAL

 PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA

PREECLAMPSIA MODERADA:
• Régimen común, según los requerimientos nutricionales de la
embarazada.
• Normosódico.
• Calcio, Vitamina D, B9, Mg, evaluar consumo de ingesta recomendada.

PREECLAMPSIA GRAVE:
• Régimen 0 a común según tolerancia de la paciente, normosódico.
• Balance hídrico.

Guía perinatal 2015, MINSAL

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