CASO CLINICO

PRACTICAS CLINICAS

HIPERTENSION ARTERIAL
DOCENTE: MARICRUZ DELGADILLO CASTORENA

ALUMNA: DAISY ALEJANDRA SANTOS VASQUEZ

 INDICE

DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

ETIOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

FISIOPATOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-4

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4-5

CUADRO CLINICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-6

FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

DIAGNOSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-7

COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..7

TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-9

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

GUIA DE VALORACION. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .11-21

DATOS GENERALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22-23

VACIADO DE DATOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24-25

PLACES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26-31

PRESENTACION DEL CASO CLINICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32-33

 DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
La hipertensión o hipertensión arterial es un trastorno por el cual los vasos sanguíneos tienen persistentemente
una tensión elevada. La sangre se distribuye desde el corazón a todo el cuerpo por medio de los vasos
sanguíneos. Con cada latido, el corazón bombea sangre a los vasos. La tensión arterial se genera por la fuerza
de la sangre que empuja las paredes de los vasos sanguíneos (arterias) cuando el corazón bombea. Cuanto más
alta es la tensión, más dificultad tiene el corazón para bombear.

EPIDEMIOLOGIA
EN
EN ELEL MUNDO
MUNDO 1 DE CADA 3 EN MEXICO 3 DE CADA 10
PADECE HIPERTENSION

La prevalencia de la hipertensión en México es de 24%en adultos y

30.8% en mayores de 20 años, se estima que el numero de casos es de 15 millones de hipertensos en la
población entre 20 y 60 años de edad. Mas de la mitad de la población portadora de la hipertensión lo ignora.
La carga de morbilidad por hipertensión es desproporcionadamente alta en los países de ingresos bajos y
medianos, en los que se registran dos terceras partes de los casos, debido en gran medida al aumento de los
factores de riesgo entre esas poblaciones en los últimos decenios.

La hipertensión causa la muerte anualmente a 9,4

millones de personas en el mundo y es
responsable del 45% de los ataques al corazón y 51
% de los derrames cerebrales según alerto la
Asociación Mundial de la Salud (OMS).

EL 95% DE LOS CASOS ES

MULTIFACTORIL, ESTO ES
POR:

HERENCIA
ETIOLOGIA OBESIDAD SEDENTARISMO
 ETIOLOGIA

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertension arterial incluyen la obesidad,
el consumo de alchol, el tamaño de la famila, circunsatncias de nacimiento y las profesiones estresantes.Se ha
notado que en sociedades economicamente prosperas, estos factores aumentan la incidencai de hipertension
con la edad.
Sodio
Aproximadamente un tercion de la poblacion hipertensa se debe al consumo de sal, porque al aumentar la
ingesta de sal se aumenta la presion osmotica sanguinea al retenerse agua, aumentando la presion sanguinea.
Los efectos del exeso de sal dietetica dependen de la ingesta de sodio y a la funcion renal.
Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el riñon y asociada a la aldosteron, tiende a tener un rango de
actividades mas amplio en pacientes hipertensos.Sin embargo la HA asociada a un bajo nivel de renina es
frecuente en personas con ascendencia negra, la cual probablemente explique la razon por la que los
medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacion.
Resistencia a la insulina
En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simpatico sin elevar la presion
arterial.Sin embargo, en px con condiciones patologicas de base, como el sindrome metabolico, la aumentada
actividad simpatica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina.Esta resistencia a la insulina
ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la PA, en ciertops pacientes con enfermedades
metabolicas
Genetica
La hipertension Arterial es uno de los transtornos mas complejos con un componente genetico asociado a la
aparicion de la enfermedad.Se han estudiado a mas de 50 genes que podrian estar involucrados con la
hipertension.
Edad
Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el numero de fibras de colageno en las paredes
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguineos se vuelvan mas riguidos.Al reducirse asi la elasticidad el
area seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguineo y como consecuencia compensadora,
se aumenta la PA.
 FISIOPATOLOGIA

Diversos factores están implicados en la fisiopatología de la hipertensión arterial esencial. El elemento básico es
la disfunción endotelial y la ruptura del equilibrio entre los factores vasoconstrictores y los vasodilatadores.
Contribuyen a lo anterior, de modo importante, diversos factores hormonales, como el sistema captación y
descarboxilación de los precursores de grupos amino (APUD) digestivo y el síndrome anémico.
 REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL

Mayor ingesta de Reducción de Alteraciones

Estrés Obesidad
sodio masa nefronal genéticas

Exceso Alteraciones Hiper

Reducción de Hiperactividad
renina-AII membranas Insulinemia
Sodio simpática
celular
>Volemia

Factores
Contracción venosa
derivados
Conttraccion endoteliales

>Precarga >Contractibilida arteriolar

Hipertrofia
estructural

PRESION ARTERIAL X DEBITO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

jpkhjghhj

CLASIFICACION
DE LA PRESION
ARTERIAL
Hipertensión primaria
Los componentes hemodinámicos y fisiológicos (p. ej., volumen plasmático, actividad del sistema renina-
angiotensina) varían, lo que implica que la hipertensión primaria tiene pocas probabilidades de deberse a una
sola causa. Incluso aunque un solo factor sea responsable al comienzo de la enfermedad, numerosos factores
pueden estar comprometidos en el mantenimiento de la hipertensión (teoría del mosaico). En las arteriolas
sistémicas aferentes, el funcionamiento anormal de las bombas iónicas o de las membranas del sarcolema de
las células del músculo liso puede aumentar el tono vascular en forma crónica. La herencia constituye un factor
predisponente, pero el mecanismo exacto es incierto. Los factores ambientales (p. ej., sodio de la dieta, estrés)
sólo parecen afectar a las personas con susceptibilidad genética subyacente a edades más jóvenes; sin
embargo, en pacientes > 65 años es más probable que la alta ingesta de sodio precipite la hipertensión.

Hipertensión secundaria
Las causas frecuentes incluyen

 Diabetes mellitus
 Obesidad
 Apnea obstructiva del sueño
 Aldosteronismo primario
 Nefropatías parenquimatosas (p. ej., glomerulonefritis o pielonefritis crónica, enfermedad renal
poliquística, enfermedades del tejido conectivo, uropatía obstructiva)
 Enfermedad renovascular
Otras causas mucho más raras incluyen feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal
congénita, hipertiroidismo, hipotiroidismo (mixedema), hiperparatiroidismo primario , acromegalia, coartación de
la aorta, y síndromes por exceso de mineralocorticoides distintos del aldosteronismo primario. El consumo
excesivo de alcohol y el uso de anticonceptivos orales son causas frecuentes de hipertensión arterial curable.
El consumo de simpaticomiméticos, antiinflamatorios no esteroides, corticoides, cocaína o regaliz en ocasiones
contribuye a deteriorar el control de la presión arterial.
La hipertensión se define como resistente cuando la presión sigue estando por encima del objetivo a pesar del
uso de 3 fármacos antihipertensivos diferentes. Los pacientes con hipertensión resistente tienen mayor
morbilidad y mortalidad cardiovascular

CUADRO CLINICO
Signos

 Presión arterial normal. Tu presión arterial es normal si se encuentra por debajo de 120/80 mm Hg.

 Presión arterial elevada. La presión arterial elevada es una presión sistólica de 120 a 129 mm Hg y una
presión diastólica por debajo (no por encima) de 80 mm Hg.

 Hipertensión de etapa 1. La hipertensión de etapa 1 es una presión sistólica que oscila entre 130 y
139 mm Hg o una presión diastólica que oscila entre 80 y 89 mm Hg.

 Hipertensión de etapa 2. La hipertensión de etapa 2, que es una hipertensión más grave, es una presión
sistólica de 140 mm Hg o superior, o una presión diastólica de 90 mm Hg o superior.

 Crisis hipertensiva. Una presión arterial superior a los 180/120 mm Hg es una situación de emergencia
que requiere atención médica de urgencia.

-Ambos números en una lectura de presión arterial son importantes.

Sintomas
La hipertensión arterial suele permanecer asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos
blanco. Los vértigos, enrojecimiento facial, la cefalea, el cansancio, la epistaxis y el nerviosismo no se
desarrollan cuando la hipertensión arterial no es complicada
La hipertensión arterial grave (emergencias hipertensivas ) puede provocar síntomas cardiovasculares,
neurológicos, renales y retinianos significativos (p. ej., aterosclerosis coronaria sintomática, insuficiencia
cardíaca, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal)

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo modificables figuran las dietas malsanas (consumo excesivo de sal, dietas ricas en
grasas saturadas y grasas trans e ingesta insuficiente de frutas y verduras), la inactividad física, el consumo de
tabaco y alcohol y el sobrepeso o la obesidad.

Por otro lado, existen factores de riesgo no modificables, como los antecedentes familiares de hipertensión, la
edad superior a los 65 años y la concurrencia de otras enfermedades, como diabetes o nefropatías

DIAGNOSTICO

Se tomará varias lecturas de presión arterial en tres o más veces antes de diagnosticar presión arterial alta. Esto
se deberá realizar por personal capacitado, la toma de PA se deberá hacer a la misma hora, todos los días y en
el mismo brazo, cabe recalcar que se deberá tomar con la técnica correcta y de preferencia con un
esfigmomanómetro manual; Debido a que la presión arterial alta normalmente varía durante el día.

Pruebas

Si se tienes presión arterial alta, el médico puede recomendar pruebas para confirmar el diagnóstico y comprobar
si existen afecciones subyacentes que puedan causar la hipertensión.

Análisis de laboratorio. El médico puede recomendarte una prueba de orina (análisis de orina) y análisis
de sangre, incluida una prueba de colesterol.

 Electrocardiograma (ECG). Esta prueba

rápida e indolora mide la actividad eléctrica del corazón.

 Ecocardiograma. En función de los signos y

síntomas y de los resultados de las pruebas, tu médico puede
 solicitar un ecocardiograma para verificar si hay más signos de enfermedad cardíaca. Un ecocardiograma
utiliza ondas de sonido para producir imágenes del corazón.

COMPLICACIONES:

Entre otras complicaciones, la hipertensión puede producir daños cardiacos graves. El exceso de presión puede
endurecer las arterias, con lo que se reducirá el flujo de sangre y oxígeno que llega al corazón. El aumento de la
presión y la reducción del flujo sanguíneo pueden causar:

 Dolor torácico (angina de pecho).

 Infarto de miocardio, que se produce cuando se obstruye el flujo de sangre que llega al corazón y las
células del músculo cardiaco mueren debido a la falta de oxígeno. Cuanto mayor sea la duración de la
obstrucción, más importantes serán los daños que sufra el corazón.
 Insuficiencia cardiaca, que se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre y oxígeno
a otros órganos vitales.
 Ritmo cardiaco irregular, que puede conllevar la muerte súbita.

La hipertensión puede también causar la obstrucción o la rotura de las arterias que llevan la sangre y el oxígeno
al cerebro, lo que provocaría un accidente cerebrovascular.

Asimismo, puede causar daños renales que generen una insuficiencia renal.
 TRATAMIENTO

La hipertensión primaria no se cura, pero algunas causas de hipertensión secundaria pueden corregirse. En
todos los casos, el control de la presión arterial puede limitar de manera notable las consecuencias adversas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Cambiar el estilo de vida puede ayudar a controlar la presión arterial alta.

 Seguir una dieta saludable para el corazón con menos sal

 Hacer actividad física con regularidad

 Mantener un peso saludable o bajar de peso, si tienes sobrepeso u obesidad

 Limitar la cantidad de alcohol que bebes

No obstante, a veces, los cambios en el estilo de vida no son suficientes. Si la dieta y el ejercicio no ayudan. Sé
recomiendan medicamentos para bajar la presión arterial.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Dos o más medicamentos para la presión arterial suelen funcionar mejor que uno solo. A veces, hallar el
medicamento o la combinación más eficaz es una cuestión de prueba y error.

Los medicamentos que se utilizan para tratar la presión arterial alta incluyen los siguientes:

 Diuréticos. Los diuréticos son medicamentos que ayudan a los riñones a eliminar el sodio y el agua del
cuerpo. Estos medicamentos suelen ser los primeros que se prueban para tratar la presión arterial alta.

Existen diferentes tipos de diuréticos, como tiazídicos, de asa y ahorradores de potasio.. Los diuréticos
utilizados comúnmente para tratar la presión arterial incluyen la clortalidona, la hidroclorotiazida (Microzide),
entre otros.

 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Estos medicamentos, como el lisinopril

(Prinivil y Zestril), el benazepril (Lotensin), el captopril y otros, ayudan a relajar los vasos sanguíneos al
bloquear la formación de una sustancia química natural que los estrecha.

 Antagonistas de receptores de la angiotensina II. Estos medicamentos relajan los vasos sanguíneos al
bloquear la acción, y no la formación, de una sustancia química natural que los estrecha. Los antagonistas
de receptores de la angiotensina II incluyen el candesartán (Atacand), el losartán (Cozaar) y otros.

 Bloqueadores de los canales de calcio. Estos medicamentos, incluidos la amlodipina (Norvasc), el

diltiazem (Cardizem, Tiazac y otros), entre otros, ayudan a relajar los músculos de los vasos sanguíneos.
Algunos disminuyen la frecuencia cardíaca

Otros:

 Alfabloqueadores.
 Alfabetabloqueadores
 Betabloqueadores
 Antagonistas de la aldosterone
 Inhibidores de la renina
 Vasodilatadores
 Agentes de acción central
 BIBLIOGRAFIA:

https://www.who.int/es/health-topics/hypertension#tab=tab_1

https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/hta-semi.pdf

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/descargas/pdf/GuiaPacientesHTA.pdf

https://www.insp.mx/resources/images/stories/Centros/nucleo/docs/pme_11.pdf

https://saludextremadura.ses.es/filescms/web/uploaded_files/CustomContentResources/Hipertensi%C3%B3n
%20Arterial.pdf

https://www.epsnutricion.com.mx/dctos/Hipertension_arterial_sistemica.pdf

https://scc.org.co/wp-content/uploads/2012/08/capitulo4.pdf

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/
hipertensi%C3%B3n/hipertensi%C3%B3n
 INSTITUTO ALAMEDA
COORDINACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 26-11-22

Nombre: Jaime Santos Escobedo Sexo: M Edad: 44a 22d
Lugar de procedencia: San Antonio de los Ríos, San José de Gracias, Ags. Escolaridad: Preparatoria
Fecha de ingreso: NA Servicio: NA Cama: NA
Diagnostico actual: HTA de grado 1
Inicio de la enfermedad: 10 años aproximadamente.
Tratamiento actual:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA
SALUD
}

Clases: (1) Toma de conciencia (2) manejo de salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Ejercicio fisco, alimentación balanceada.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud: Ejercicio físico.
Consume: Alcohol Cigarros
Desde cuándo: Comenzó su consumo a los 15 años de edad
Con que frecuencia: Cada 15 días
Conocimiento del daño que ocasiona: puede afectar mi salud.
Hábitos higiénicos personales: Higiene corporal, higiene bucal. Inmunizaciones: Esquema
Completo
Vivienda: Vive en casa Propia Rendada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Ambiente tranquilo
Convive con algún animal: Vacas, caballos, perros y gatos.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
☯

Clases: (1) Ingestión, (2) digestión, (3) absorción, (4) metabolismo, (5) hidratación
Hábitos alimenticios: Suele tener una alimentación rica en grasas y sal. Dieta especial: No
Tipo de dieta: Normal Número de comidas al día: 4 comidas al día
Apetito: Normal Aumento / pérdida de peso: Aumento de peso
Estado de la mucosa oral: Hidratada Estado dental: Normal
Dentadura: Completa Encías: Normales
Lengua: Normal Piel: Normal
Presencia de:
Anorexia Polifagia Vómito Disfagia Nauseas Polidipsia
Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización):
Edema Apósitos Heridas Drenajes Vías intravenosas

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO

☯ Clase 1: Función urinario

Características de la orina: Color: Amarillo claro Olor: Neutral Cantidad: Aproximadamente 2litros
en 24 horas.
Hábitos de eliminación urinaria: ingesta de líquidos
Medidas para facilitar la micción : ingesta de líquidos.

Presencia de:
Poliuria Globo vesical Infección de V. Urin. Sonda Vesical
Disuria Hematuria Obstrucción Nicturia Urgencia para orinar
Incontinencia urinaria Glucosuria Goteo

Clase 2: Función gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Color: Café Olor: Neutral
Consistencia: lisa y blanda
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: Ingesta de fibra
Medidas para facilitar la defecación: ejercicio físico
Presencia de:
Peristaltismo Distensión Incontinencia Hemorroides
abdominal Flatulencia
Halitosis
Fisuras Ostomías
Actividad física insuficiente: No
Debilidad de los músculos abdominales: No
Malos Hábitos alimenticios: ingesta de sal y grasas.

Clase 3: Función tegumentario

Temperatura 36.2 C.
Perdidas insensibles (sudoración) :0.6

Clase 4: Función respiratoria

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y
REPOSO

☯ Clase 1: Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día 5 a 6 hrs.

Tiempo que tarda en conciliar el sueño 15 min.
Despierta durante el sueño: Si
Frecuencia: Ocasionalmente
Como se encuentra al despertar: Cansado
Acostumbra algún método para conciliar el sueño: Ninguno
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo Ronquidos Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño: Ninguno.

☯ Clase 2: Actividad/ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: Se levanta a las 5:00am camina durante 1hora aproximadamente,
después monta durante 3hrs.
Realiza algún ejercicio: Caminar y montar a caballo.
Actividades recreativas: Ninguna
Limitaciones para el movimiento: Ninguna
Actividades que realiza para su auto cuidado: Ejercicio físico.
Presencia de reflejos: si
¿Cuáles? Reflejos congénitos, condicionados, profundos, superficiales, automatismo, postural (TODOS)

☯ Clase 3: Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ pulmonares

CIFRAS: Características:
Frecuencia cardiaca: 76
Frecuencia Respiratoria:18
Llenado capilar: Normal
Tensión arterial: 151-90
Pulsos periféricos: Normales

☯ Clase 5: Autocuidado

DOMINIO 5:
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

☯ Clase 1: Atención
Falta de atención a los estímulos: No
Alteración de las capacidades preceptúales: No
Presencia de:
Hemiplejia Ceguera unilateral Enf. Neurologica Traumatismos

☯ Clase 2: Orientación

Interpretación del entorno

Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos: No
Desorientación en ambientes desconocidos:No
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje Parecías Dolor
Mov. Coordinados

Alteración en la atención: No

☯ Clase 3: Sensación/Percepción

Presencia de problemas:
Ojos/visuales Ayuda
Oídos/auditivos Ayuda
Nariz/olfatorios Ayuda
Lengua/ Gustativos Ayuda
Piel/Tacto Ayuda
Entumecimiento Ayuda
Observar si presenta:
Falta de concentración: Si Agitación: No
Cambios en el patrón de conductas: No Irritabilidad: Si
Alteración de los patrones de comunicación: No

☯ Clase 4: Cognición

Observar si existen:
Confusión aguda: No Cambios transitorios: No
Actitud psicomotora: Normal Escala de Glasgow: 15-15
Incapacidad para aprender: No Retener: No Recordar: No
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: No
Seguimiento inexacto de las instrucciones: No
Interpretación inexacta del entorno: No Facilidad para distraerse: No

☯ Clase 5: Comunicación

Atención a mensajes verbales: Si

Percepción correcta de mensajes verbales: Si
Incapacidad para hablar: No Negativa voluntaria para hablar: No
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

☯ Clase 6: (1) Autoconcepto, (2)Autoestima, (3)Imagen corporal

Auto descripción: Se considera una persona poco sociable, y poco sano.

Opinión de si mismo: Se considera buena persona, con valores.
Factores que afecten su autoestima: Ninguno
Alteraciones sensoperceptivas: Ninguna
Estado de ánimo: Serio
Como se siente en el ambiente hospitalario: NA
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado: Bajar de peso, dejar el consumo de tabaco y
alcohol
Habilidad emocional: Llanto Tristeza Emoción
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: No

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

☯ Clase 7: Comunicación
Personas con las que convive diariamente: Familia
Descripción del ambiente familiar: Ambiente en armonía.
Lugar que ocupa en la familia: Padre de familia Número de hermanos: 10 hermanos
Ayuda que la enfermera puede darle: Vigilar las constantes vitales, favorecer en el bienestar y
autoestima del paciente.
Ocupación (rol): Ganadero
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No Sexo Si No
Comportamiento Si No Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

☯ Clases: (1) Identidad sexual, (2) Función sexual, (Reproducción)

HOMBRE
Desarrollo de los genitales externos: Si
Pubarquia: Si
Cambios en el timbre de voz: Si
Prácticas sexuales: Si
Problemas de identidad sexual: No

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL

ESTRÉS

☯ Clase 1: respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico

Falta de atención Vergüenza Culpa Negatividad
Agresión
Hipervigilancia Desesperanza Temor Alteración del
Humor
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño Cambio del rol social
Cansancio

☯ Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar ◻ Integración familiar ◻

☯ Clase 3: Estrés neuro comportamental

Presencia de:
Irritabilidad Bradipnea

Temblores Taquipnea

Movimientos Apnea
exagerados
Color pálido
Contraccione
s Cianótico
Movimientos
descoordinad Moteado
os
Contraccione Enrojecido
s
Movimientos Cefalea
descoordinad Escalofríos
os
Bradicardia Sabor
metálico en la
Taquicardia boca

Arritmias
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

☯ Clases: (1) Valores, (2) Creencias, (3) Valores/Creencias congruencias de las acciones

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: No

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: No
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No

DOMINIO 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN

☯ Clases: (1) Infección, (2) Lesión física, (3) Violencia, (4) Peligros del entorno, (5) Procesos defensivos, (6)

Termorregulación

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Corazón

Mucosa oral: Hidratada Integridad Cutánea: Normal
Dentición: Completa Integridad Tisular: Normal
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: No Limpieza de vías aéreas: No
Caída: No
Traumatismo: No
Protección: Efectiva Inefectiva
 DOMINIO 12: CONFORT
☯ Clase 1 Confort físico

☯ Clase 1: Confort físico

Dolor: Agudo Crónico ◻

Localización: Tórax
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

☯ Clase 2: Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador:

Ventilación: Adecuada
Iluminación: Adecuada
Amplitud: Adecuada
Privacidad: Adecuada

☯ Clase 3: Confort social

Personas significativas de soporte: Familia.

Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Interés inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13:
CRECIMIENTO/DESARROLLO
☯ clase 1: Crecimiento

Peso: 94.500kg Talla:160cm Edad: 44a 9m

Congruencia entre edad, peso y talla si no desnutrición si no
aumento/ pérdida de peso si no anemia si no
trastornos congénitos o genéticos si no obesidad si no
prematuridad si no

☯ Clase 2: Desarrollo

Alteración del crecimiento físico: No

Retraso o dificultad para realizar las actividades: No
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: No
Edo. Nutricional: Obesidad Tipo II
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza
 INSTITUTO ALAMEDA

DATOS GENERALES FECHA:26-11-22

NOMBRE: Jaime santos Escobedo SEXO: M EDAD: 44ª22d ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Preparatoria OCUPACIÓN: Ganadero
DIAGNOSTICO ACTUAL:HTA grado 1
TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:.
SIGNOS VITALES T. A.151-90 PULSO: 76 TEMP. 36. 2 C RESP. 18
VALORACIÓN FOCALIZADA
DOMINIOS DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIOS DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO: 1 DOMINIO: 8
 Alcohol Normal
PROMOCIÓN A LA SALUD  Cigarros SEXUALIDAD

Alimentación rica en grasa y sal  Agresión

 Alteraciones del humor
DOMINIO: 9  Trastornos del sueño
DOMINIO: 2
AFRONTAMIENTO/  Cansancio
NUTRICIÓN  Irritabilidad
TOLERANCIA AL ESTRÉS  Cefalea
 Defensivo
 Ansiedad
Malos hábitos alimenticios
DOMINIO: 3 DOMINIO: 10
Normal
ELIMINACIÓN PRINCIPIOS VITALES

 Fatiga
 Insomnio
DOMINIO: 4 DOMINIO: 11 Normal
 Bostezos
ACTIVIDAD Y REPOSO  Ojeras SEGURIDAD/PROTECCIÓN
 Ronquidos
 T.A. 151-90
 DOMINIO: 5  Cefalea  Dolor torácico
 Vértigos DOMINIO: 12
PERCEPCIÓN/
 Dolor CONFORT
COGNICIÓN
 Poco sociable DOMINIO: 13  Obesidad
DOMINIO: 6  Poco sano  Aumento de peso
CRECIMIENTO Y
AUTOPERCEPCIÓN
DESARROLLO

DOMINIO: 7
Normal
ROL/RELACIONES
 VACIADO DE DATOS
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

DATOS DOMINIO IDENTIFICACION FACTOR MANIFESTACIONES

SIGNIFICATIVOS DEL PROBLEMA RELACIONADO
CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICA
 Dominio 2 00232 obesidad Consumo -IMC Mayor a 30
Obesidad Nutricio excesivo de
alcohol

Clase 1 Ingesta de
alimentos ricos
Digestión en grasas.

Angina de pecho Dominio 12 00133 Dolor Agentes que -Alteraciones para

crónico provocan continuar con las
Confort lesiones actividades anteriores

Clase 1 -Expresión facial

Hipertensión Dominio 4

Actividad- 002000 riesgo de Abuso de

Reposo disminución de la sustancias
perfusión tisular
Clase 4 cardiaca Condición
asociada a la
Respuestas hipertensión
cardiovasculares
-pulmonares

VACIADO DE DATOS
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

DATOS DOMINIO IDENTIFICACION FACTOR MANIFESTACIONES

SIGNIFICATIVOS DEL PROBLEMA RELACIONADO
CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICA
Dificultades Dominio 11 0155 Riesgo de Astigmatismo
visuales Seguridad- caida
Proteccion

Clase 2
Lesion física

Dominio
Disposición para 1 00162 disposición Manifiesta deseos de
mejorar la Promoción para mejorar la manejar el tx de la
gestación de la de la Salud gestión de la enfermedad.
propia salud propia salud
Clase 2
Gestión de
la salud.

Hipertensión Dominio 4 002000 Riesgo

de disminución de
la perfusión tisular
cardiaca
Clase 4

INSTITUTO ALAMEDA
COORDINACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS
26-11-22

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PLAN DE CUIDADOS

26-11-22
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PLAN DE CUIDADOS

26-11-22
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PLAN DE CUIDADOS

1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
0155- Riesgo de caída R/C Dificultades visuales
2. RESULTADO 5. INTERVENCIONES 6. FUNDAMENTO
1611- Conducta de compensacion visual

 Una buena vista es esencial, ya que la

3. INDICADORES
161104 - Utiliza iluminación adecuada para
la actividad que realiza.
 70110- Fomentar la Implicacion
vista aporta el 80% de la información
familiar
que recibimos del entorno

4. ESCALA DE LIKERT 7 ACTIVIDAD

1.Nunca demostrado  Identificar la capacitacion de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado
del paciente
2.Raramente demostrado
 Crear una cultura flexibilidad para la familia
3.A veces demostrado
4.Frecuentemente demostrado
5.Siempre demostrado
8. EVALUACION

Fecha/hora 26-11-22
8:00am
LK
3
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COORDINACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS

1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
00162-Disposición para mejorar la gestión de la salud M /P Deseos de mejorar la gestión del régimen terapéutico prescrito
2. RESULTADO 5. INTERVENCIONES 6. FUNDAMENTO

Conducta de Salud
El control de las enfermedades crónicas
3. INDICADORES como la hipertension arterial requiere que el
5616-Enseñanza: medicametos prescritos
paciente se informe y participe de manera
Confianza en el profesional l Sanitario sobre activa en el manejo de su enfermedad.
la información

4. ESCALA DE LIKERT 7 ACTIVIDAD

1.Nunca demostrado Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento
Informar al paciente acerca de su propósito y acción
2.Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4.Frecuentemente demostrado
5.Siempre demostrado
8. EVALUACION
Fecha/hora 26-11-22
2
LK
 INSTITUTO ALAMEDA
COORDINACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS

1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

2. RESULTADO 5. INTERVENCIONES 6. FUNDAMENTO

3. INDICADORES

4. ESCALA DE LIKERT 7 ACTIVIDAD

1.
2.
3.
4.
5.
8. EVALUACION
Fecha/hora

LK
 CASO CLINICO

Fecha 26-11-22

Paciente Jaime Santos Escobedo de 44años, nacido el día

4 de noviembre de 1978, en Predes San José de gracia,
Ags. Actualmente reside en San Antonio de los Ríos, San
José de Gracia, Ags.

Sexo: masculino

Estado civil: Casado

Religión: católico

Ocupación: Ganadero

Grupo sanguíneo: AB-

SIGNOS VITALES

 TA: 151:90
 PULSO:76
 T°:36.2°C
 FR:18
 SAT:95%

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente adulto masculino de 44 años de edad, neurológicamente integro,

hipercromía idiopática del anillo orbitario, coloración tegumentaria normal,
mucosa oral hidratada, hipertenso, normocardico, afebril, normosaturando
aire ambiente, perímetro abdominal es el de una persona preobesa, lo cual
indica que tiene malos hábitos en su vida cotidiana, por lo cual se deberá
implementar una mejor alimentación y fomentar el ejercicio, para evitar
posibles complicaciones.

El paciente refiere ingerir alcohol y cigarros, así como alimentos ricos en

grasas y sal, es indispensable que modifique su estilo de vida; ya que beber
demasiado alcohol puede aumentar la PA a niveles poco saludable, por otro
lado el cigarro aumenta el riesgo de muerte a las personas que tienen
hipertensión, las grasas trans y las grasas saturadas no saludables aumentan
el LDL y reducen el HDL lo que es importante para prevenir la presión arterial
alta, la sal por otro lado retiene líquidos.

Es indispensable que el paciente modifique su dieta cambiándola así por

consumir más frutas y verduras, los productos lácteos serán sin grasas o
bajos en grasas, se deberá incluir granos enteros, legumbres, semillas
nueces y aceites vegetales. Comerá pescado, aves y carnes magras.
Reducirá la sal las carnes rojas y las bebidas azucaradas, el cigarro y el
alcohol se eliminarán por completo.

Así también se Debe aumentar el tiempo dedicado a la actividad física en

gran medida, preferiblemente ejercicio aeróbico, que combinado con una
buena dieta potenciará la pérdida de peso y descenso de la tensión arterial.

Paciente refiere astenia, insomnio, suele despertarse durante la noche y tener

un lapso de sueño no mayor a 5 horas, cefalea con un puntaje EVA de 3,
vértigo, angina de pecho con una EVA 4 de 3, a su vez refiere sentirse
ansioso, presencia de apnea obstructiva del sueño, alteraciones el humor sin
causa aparente y aumento de peso. Por lo cual se deberá implementar
fármacos para el alivio de sus signos y síntomas y así mejorar su calidad de
vida.
 Exceso Alteraciones Hiper
Reducción de Hiperactividad
renina-AII membranas Insulinemia
Sodio simpática
celular
>Volemia

Factores
Contracción venosa
derivados
Conttraccion endoteliales

>Precarga >Contractibilida arteriolar

Hipertrof+i
a