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PROTOCOLO DE HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
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ACTUALIZACIONES:

Nº CAMBIO REALIZADO FECHA DE ACTUALIZACION

00 Primera Emisión del Documento JULIO 2017

1 Segunda Emisión del Documento. JULIO 2018

1. OBJETIVOS
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Detectar tempranamente la hipertensión arterial, brindar el tratamiento adecuado y minimizar las


complicaciones, secuelas y muerte.

2. ALCANCE

La guía está dirigida al personal clínico asistencial que brinda cuidados, en la prevención, manejo y
seguimiento en el área de medicina interna, a pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial.

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

GPC DE ATENCION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

4. RESPONSABILIDADES

Médico internista:

Asistir al usuario desde la primera vez que acude a la primera consulta, para darle tratamiento y
mejora al diagnóstico determinado al inicio.

5. DEFINICIÓNES Y CLASIFICACIONES

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a
140 mm Hg, o como el nivel de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.
Cuando la presión arterial sistólica (PAS) es igual o mayor a 160 mmHg, generalmente en
personas mayores de 60 años, se considera hipertensión sistólica y es un factor de riesgo para
enfermedad cardiocerebrovascular.

6. ABREVIATURAS

PAS: Presión arterial sistólica

PAD: Presión arterial diastólica

HTA: Hipertensión arterial

7. SIMBOLOGIA UTILIZADA NO APLICA


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8. GENERALIDADES

La hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en


todas las edades con enfasis en personas entre 30 y 50 años, generalmente asintomática, que
después de 10 o 20 años ocasiona daños significativos en órganos blancos.
En ocasiones se dificulta el diagnóstico, aunque pueden presentarse algunos síntomas que son muy
inespecíficos tales como: cefalea, epistáxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales,
nerviosismo, insomnio, fatiga fácil.
La hipertensión arterial va acompañada de alteraciones funcionales.Algunos de los mecanismos
fisiopatológicos que intervienen en la hipertensión arterial son:
o Cambios estructurales en el sistema cardiovascular
o Disfunción endotelial.
o El sistema nervioso simpático.
o Sistema renina-angiotensina.
o Mecanismos renales

COMPLICACIONES

La presión arterial y el deterioro de órganos debe evaluarse por separado, puesto que puede
encontrarse presiones muy elevadas sin lesion de órganos, y por el contrario la lesión de órganos
puede darse con una moderada elevación de la presión arterial. (Ver siguiente cuadro)

Tabla 1 Complicaciones según lesión de órgano blanco

SISTEMA EVIDENCIA CLÍNICA AYUDAS DIAGNÓSTICAS


Cardíaco Enfermedad Coronaria (EC) Exámen físico
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Electrocardiograma (EKG) o
(HVI) Insufiencia Cardiaca imagenologia (radiografía de
Congestiva (ICC). tórax) Ecocardiográficos
Cerebrovascular Isquémica transitoria. Examen médico (evaluar
Evento cerebrovascular. pulsos), Fondo de ojo Examen
neurológico
Retinopatía Aumento de la luminosidad de Examen del fondo de ojo
los vasos. Entrecruzamiento de
vasos. Hemorragias o
exudados (con o sin
papiledema).
Sistema renal Creatinina sérica mayor 1.5 Examen médico (evaluar
mg/dl (130 u mol/l). masas renales, soplos,
Microalbuminuria. Proteinuria pulsaciones anormales en la
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>1. aorta). Laboratorios (Parcial de


orina Nitrógeno uréico,
creatinina Microalbuminuria).
Sistema vascular periférico La ausencia de uno o más Examen médico
pulsos periféricos excepto el
pedio con o sin claudicación
intermitente es un indicador de
compromiso vascular
periférico.

Complicaciones segun estado de la hipertension arterial

o Estadio I
Sin manifestaciones de modificación orgánica

o Estadio II
Al menos una de las manifestaciones siguientes de afectación órganos:
-Hipertrofia ventricular izquierda (detección ecocardiograma)
-Estrechamiento general y focal de las arterias retinianas
-Microalbuminuria, proteinuria y/o ligera elevación de la concertación de creatinina en plasma (1,2–
2,0 mg/dl).
-Signos radiológicos o ecográficos de placa aterosclerótica (en la aorta o arterias carótidas, ilíacas o
femorales).
Aparición de síntomas y signos como resultado de la lesión de órganos:
-Corazón: Angina de pecho, Infarto de miocardio, Insuficienciacardiaca
-Cerebro: Accidente cerebrovascular, Ataque isquémico transitorio,Encefalopatíahipertensiva,
Demencia vascular
-Fondo de Ojo: Hemorragia retiniana y exudado con o sin edemapapilar
-Riñón: Creatinina en plasma> 2.0 mg/dl, Insuficiencia Renal
-Vasos sanguíneos: Aneurisma disecante, Arteriopatía oclusivasintomática.

FACTORES DE RIESGO

Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y


psicológicos en la aparición de la hipertensión arterial, estos han sido clasificados de acuerdo a su
posibilidad de intervención, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su
identificación e intervencion. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo
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(sexo, raza, edad, herencia), y los factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos
o eliminados.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES


o Edad: Las personas mayores de 65 años tienen mayor riesgo de presentar hipertensión
sistólica. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o más factores de riesgo.
o Sexo: La hipertensión y el accidente cerebrovascular hemorrágico es mas frecuente en
mujeres menopáusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo
arterioesclerótico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino.
o Origen étnico:La hipertensión arterial se presenta de manera más frecuente y agresiva en la
raza negra.
o Herencia: La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2ª grado de
consanguinidad antes de la sexta década de vida, definitivamente influye en la presencia de
enfermedad cardiovascular.

FACTORES DE RIESGO COMPORTAMENTALES


o Tabaquismo: El tabaco es responsable de la muerte anual de mas o menos 3.000.000 de
personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas.
Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA.
o Alcohol: El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en
0.5mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de
PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, mas elevados que los que lo hacen una vez por
semana, independiente del consumo semanal total.
o Sedentarismo:La vida sedentaria aumenta de la masa muscular(sobrepeso), aumenta el
colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer
hipertensión.
o Nutricionales:Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se
han asociado a la hipertensión arterial.12 El consumo de grasas, especialmente saturadas
de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterogénico
que incrementa los niveles de colesterol LDL.
o Psicológicos y sociales:El estrés es un factor de riesgo mayor para la hipertensión. Asociado
al estrés se encuentra el patrón de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad,
impaciencia, verbalización y movimientos rápidos).

FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS


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o Obesidad: El exceso de peso, esta asociado con riesgo seis veces mayor de padecer
hipertensión arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la
PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm.
en mujeres y de 9.8 cm. en hombres esta asociada a mayor riesgo de Hipertensión, y a
dislipidemia,etc.
o Diabetes:La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensión. El trastorno del
metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lípidos además del daño vascular
que produce la enfermedad.

DIAGNOSTICO

o TOMA DE PRESION ARTERIAL


La toma de la presión arterial es el método utilizado para la detección temprana de la hipertensión
arterial en los diferentes grupos de población.

Tabla 2 Categorías de clasificación por grados de presión arterial en adultos

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN JNC VII

Normal: < 120/80 mm Hg

120-139 /
Pre-hipertenso:
80-89

140-159
Hipertenso Estadío I
90-99

>160
Hipertenso Estadío II
>100

El médico, la enfermera o la auxiliar de enfermería deben informar a la persona acerca del resultado
de la toma de presión arterial, orientar y dar educación sobre estilos de vida saludable, y darle una
nueva cita, con el fin de mantener la adhesión y continuidad en los controles de presión arterial.
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Prehipertension.señala la necesidad de incrementar la educacion en estilos de vida saludable y se


intervienen los factores de riesgo en forma individualizada, con el profesional correspondiente
(nutricionista, psicólogo, médico, etc.), para disminuir la presión arterial y prevenir la HTA.

Hipertensión Arterial Estadio 1 y 2. Como en los anteriores casos las personas con hipertensión
estadio 1 y,2, el médico realiza el control de TA confirmatorio, incluyendo anamnesis, examen físico
completo y en caso necesario solicita los laboratorios de rutina. Todas las personas deben recibir
educación en estilos de vida saludables y en caso de tener factores de riesgo se deben intervenir en
forma individualizada.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Debe incluir lo siguiente:

 Historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad coronaria prematura, accidente


cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemias.
 Historia personal de hipertensión arterial. O síntomas de enfermedad cardiovascular,
cerebrovascular, renal, diabetes mellitus, dislipidemia.
 Duración y severidad de la hipertensión arterial.
 Identificar factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, inactividad física,
dislipidemia, diabetes mellitus, edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres,
alcoholismo). Y de acuerdo al factor de riesgo asociado remita a nutricion o psicología.
 Antecedentes farmacológicos que puedan interferir con el tratamiento antihipertensivo
como anticonceptivos orales, AINES, ect.
 Valoración dietética que incluye ingesta de sodio e ingesta de colesterol y grasas
saturadas.
 Resultados y efectos secundarios con terapias hipotensoras previas.
 Síntomas sugestivos de hipertensión arterial secundaria.
 Factores psicosociales y ambientales: Situación familiar, empleo, condiciones de trabajo,
nivel educacional. Remita al paciente a sicologia.
 Historia de todos los medicamentos que ingiera.
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EXAMEN FISICO

Se realizaran las siguientes exploraciones:

 Tome apropiadamente la TA .
 Pese y talle al paciente;
 Calcule índice de masa corporal (IMC). Circunferencia abdominal.
 Realice examen de fondo de ojo por medico Internista el cual clasificara y remitirá
a oftalmología desde estadio III. Y se reportara en la historia clinica.

o CLASIFICACIÓN DE RETINOPATÍA HIPERTENSIVA


0 Normal

I Hilos de plata y de cobre

II Cruces arteriovenosos.

III Hemorragias en astillas

IV Hemorragias con compromiso algodonoso

V Papiledema

 Ausculte el corazón y pulmones


 Examine el abdomen.
 Examine las extremidades.
 Valoración neurológica cuando hay secuelas de eventos cardiovasculares

LABORATORIO ORDENADOS AL INGRESO EN HIPERTENSION ARTERIAL

 Cuadro Hematico
 Glicemia.
 Perfil Lipídico
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 Creatinina
 BUN
 Parcial de orina.
 Electrocardiograma (EKG)
Todos estos exámenes se repetirán anualmente, o a criterio medico.

LABORATORIOS DE CONTROL

 Microalbuminuria: se realizara anualmente a todos los pacientes hipertensos que


presenten un riesgo cardiovascular asociado alto.
Aquellos pacientes cuya muestra sea positiva se le realizaran una confirmación a los 3
meses, un valor positivo y persistente en al menos dos veces en un periodo de tres meses
indica la presencia de enfermedad renal crónica. Estos pacientes serán remitidos a
Coosalud EPS_S.

 Hemoglobina Glicosilada cada 3 meses en pacientes hipertensos y diabéticos con


descompensación de niveles planteados en metas, si la HbA1c mayor a 7 mg/dl remitir a
medico internista. (Según ADA)
 Depuración de creatinina se solicita si azoados elevados y proteinuria evidente.
 Proteinuria en 24 horas si azoados elevados y proteinuria evidente.
 TP e INR, en pacientes anticoagulados con warfarina en forma mensual.
 Ecocardiograma solamente ordenado por medico internista con indicaciones ya
establecidas.
 Prueba de esfuerzo ordenado por medico internista con indicaciones ya establecidas.
 Electrolitos sericos si azoados elevados y proteinuria evidente o nefropatia establecida
previamente (Diabética o Hipertensiva)
.

ECOCARDIOGRAMA

 Electrocardiograma con signos severos de hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga


ventricular.
 Electrocardiograma sospechosos pero no diagnostico de HVI
 HTA con alta sospecha de cardiopatía
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 HTA con evidencia clínica de disfunción cardiaca


 HTA con enfermedad cardiaca que precise mayor exploración cardiaca.
 Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda.
 Hallazgos de soplos nuevos o antiguos aumentados.

PRUEBA DE ESFUERZO

 Antecedentes de síndrome coronario agudo


 Reporte de ecocardiograma con cardiopatía isquémica, hipocinecia global o de
cara inferior.

Pacientes sintomáticos sugestivos de enfermedad coronaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 El diagnóstico diferencial se orienta a establecer si se trata de hipertensión esencial o


hipertensión secundaria (véase causas y factores relacionados)
 Las causas de hipertensión secundaria son:
 Hipertensión renal (5 %): Enfermedad renal parenquimatosa, hipertensión renovascular.
 Causas endócrinas: Anticonceptivos orales. Aldosteronismo primario. Feocromocitoma.
Síndrome de Cushing.
 Coartación aórtica.
 Emocional.

TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico definitivo de hipertensión arterial, el tratamiento de elección


puede ser no farmacológico o farmacológico de acuerdo al estado de la hipertensión y los factores
de riesgo asociados.
Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la hipertensión
arterial, cuales son las cifras de presión arterial que maneja, cuales son los factores de riesgo
identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las
posibles complicaciones.
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Es importante en el tratamiento de la hipertensión arterial disponer de un equipo de salud


interdisciplinario (médico, personal de enfermería, nutricionista, psicólogos, etc.), capacitados y
comprometidos en la educación, detección temprana y atención oportuna de la hipertensión arterial.
El tratamiento de la hipertensión arterial en estados 1, y 2 esta determinado por el grado de presión
arterial, la presencia o ausencia de lesión de órgano blanco y la presencia o ausencia de factores de
riesgo.
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento no farmacológico esta orientado a dar educación en estilos de vida y comportamientos


saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la hipertensión arterial. (Ver siguiente
tabla)

Tabla 3 Tratamiento no farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El objetivo del tratamiento farmacológico no debe limitarse sólo al control de las cifras tensionales
con metas de 140/90, sino que debe enforcarse a lograr adecuada protección de organo blanco.
o La elección del tratamiento farmacológico debe ser individualizado y escalonado.
o Se recomienda el uso de diuréticos y betabloqueadores como fármacos deiniciación.
o En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina IECA, antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de calcio,
alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares.
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o El medicamento debe tener buen perfil hemodinámico, baja incidencia de efectos


colaterales, proteger órgano blanco.
o Es preferible usar un solo medicamento – monoterapia – y una sola dosis –monodosis esto
da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo.
o Se debe Iniciar con bajas dosis de medicamento, validado y sustentadomediante
investigación de moléculas, con reconocida eficacia, tolerabilidad y la dosis se modifica
según la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no
prescribir nunca una dosis subóptima.
o En caso de inadecuado control de cifras de tensión arterial después de uno o dos meses,
con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis del
medicamento.
o En caso de no obtener control adecuado con dosis máxima se debe considerarun segundo
fármaco de grupo diferente, que preferiblemente podría ser un diurético.
o Si la persona no tolera la elección se puede cambiar por medicamento de grupo
farmacológico diferente.

Clasificcion y manjo de la pa en adultos


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Fármacos de elección para hipertension arterial

o Diuréticos
o Betabloqueadores
o Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
o Antagonistas de receptores ATI
o Alfabloqueadores
o Vasodilatadores
o Bloqueadores centrales y ganglionares

9. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION

Todos los pacientes hipertensos una vez ingresados al programa serán valorados por medico
general quien ordenara los exámenes de ingreso clasificara el riesgo y remitirá al medico internista
a aquellos pacientes clasificados como riesgo medio o alto. El medico internista valorara al paciente
y reclasificara e instaurara manejo.

RIESGO BAJO

Pacientes de bajo riesgo son:

1. Hipertensión estadio 1 (140-159 / 90-99 mmHg) sin otros factores de riesgo.

RIESGO MODERADO

Pacientes con riesgo moderado son: Hipertensión estadio 1 con 1 o mas factores de riesgo o
Hipertensión estadio 2 ( >160 / >100 mmHg) sin o con 1 ó mas factores de riesgo

2 HTA ESTADIO 2

3 Hipercolesterolemia (Colesterol HDL bajo, Colesterol LDL alto)

4 Diabetes con microalbuminuria


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5 Intolerancia a la glucosa

6 Obesidad

7 Vida sedentaria

8 Elevación del fibrinógeno

9 Nivel socioeconómico (Alcoholismo, tabaco, drogadicción)

RIESGO ALTO

Pacientes con riesgo alto: Hipertensión estadio 1 o 2 con 3 o más factores de riesgo o diabetes o
lesión de órgano diana.

10 Hipertrofia de ventrículo izquierdo

11 Proteinuria o elevación de la creatinina plasmática por encima de 1.2-2.0 mg/dl

12 Evidencia de enfermedad arteriosclerótica (coronaria, carotídea, femoral o aórtica)

13 Afectación de la retina

14 Enfermedad cardiovascular

15 Ictus cerebral isquémico

16 Hemorragia cerebral

17 Accidente isquémico transitorio

18 Enfermedad cardiaca

19 Infarto de miocardio

20 Angina

21 Revascularización coronaria

22 Insuficiencia cardiaca congestiva

23 Enfermedad renal

24 Nefropatía diabética
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25 Insuficiencia renal (creatinina >2mg/dl)

26 Enfermedad vascular

27 Disección de aorta

28 Enfermedad arterial sintomática

29 Retinopatía hipertensiva avanzada

30 Hemorragias y exudados

31 Edema de papila

Seguimiento a pacientes con riesgo bajo:

El seguimiento de estos pacientes estará a cargo del medico general, el cual citara al paciente en 6
meses para su seguimiento, durante el periodo que no sea controlado en la institución debe ser visto
en su primer nivel de atención.

Seguimiento a pacientes con riesgo moderado:

Estos pacientes estarán a cargo del medico especialista y medico general con una frecuencia de
control en 3 meses.

Si durante el seguimiento por medico general se encuentra alguna de las siguientes condiciones
debe ser remitido inmediatamente a medico especialista (internista):

 HTA resistente al tratamiento: buena adherencia al tratamiento y dosis casi máxima de 3


antihipertensivos, uno de los cuales es un diurético.
 Sospecha de HTA secundaria: hipertensión arterial severa o con cambio brusco en la severidad
de la misma.
 Lesión de órganos blancos, o condición clínica asociada (ACV, IM,Enfermedad renal creatinina
sérica mayor de 1.5 en hombres y 1.4 en mujeres. Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas
etc.)
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Seguimiento a pacientes con riesgo alto:

Estos pacientes serán manejados por medico especialista con una frecuencia cada 4 – 6 meses una
vez controlados podrán ser monitorizados por medico general quien frente a alguna complicación
remitirá nuevamente a medico especialista.

Aquellos pacientes con lesión a órganos blancos que necesiten ser valorados por médicos
especialistas (Nefrólogo, Oftalmólogo, Neurólogo) serán remitidos a Coosalud EPS. Los pacientes
que ameriten ser valorados por cardiólogos serán remitidos a este en nuestra institución.

Seguimiento a pacientes con riesgo muy alto:

El manejo de este tipo de pacientes es exclusivo del medico internista con una periodicidad
trimestral y con seguimiento por las especialidades que sean pertinentes (cardiología, Nefrología,
Neurólogo.

10. HIPERTENSION Y PATOLOGIAS ASOCIADAS


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11. BIBLIOGRAFÍA
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o Harrison. Principios de Medicina Interna/ 19 ED. Capitulo 298


o GPCGuía de práctica clínica. Hipertensión arterial primaria (HTA) - 2013 Guía No. 18.
Ministerio de Salud y protección Social.
o 2014 EvidenceBased Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
o 2003. JNC 7 Sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertension
Arterial
o Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial
o National High Blood Pressure Education Program. The sixth report of the Joint National
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