2007; 9 (5): 233-245

El Efecto Placebo en Medicina. Utilidad en

Investigación Clínica
Eduardo Romero Vecchione
Laboratorio de Estudios Cardiovasculares, Cátedra de Farmacología, Escuela de Medicina José María Vargas, Facultad de Medicina. Plaza
San Lorenzo, San José, Caracas, Venezuela

Resumen

El efecto placebo ocurre con la administración de un medicamento, con la actitud del médico, o mediante algún otro tipo de acto médico y
consiste corrientemente en la mejoría de algún aspecto semiológico de la enfermedad, provocado por la administración de una sustancia
inerte; dicho efecto incluye varios aspectos: el efecto inespecífico de la medicación, el efecto inespecífico del acto médico y el regreso al
promedio clínico de intensidad de la enfermedad.
El primer estudio realizado contra un placebo como comparador fue realizado en 1948 para evaluar la estreptomicina en el tratamiento de la
tuberculosis. Si un placebo es administrado en la fase más aguda de los síntomas, su efecto lucirá poco potente, pero administrado durante
una fase leve de síntomas y signos por el contrario aparecerá como muy potente. Los mecanismos posibles de respuesta al placebo son:
liberación de endorfinas en caso de dolor. En otra sintomatología, disminución de la ansiedad. La expectativa de sentirse mejor produce un
reajuste cognitivo de la conducta y posiblemente respuesta condicionada. El efecto placebo disminuye a medida que se administran más dosis
del placebo.
En la angina estable crónica, el rango del efecto del placebo varía entre 30%-80% de los pacientes; en hipertensos, mediante registro de 24
horas de la presión arterial no invasivo, el placebo no produce efecto; en cambio, en el consultorio la administración de un placebo baja
ligeramente la PA en los hipertensos sin llegar a normalizarla. El efecto del placebo en insuficiencia cardíaca es 25 al 35%.
En casos de hipertrofia benigna de la próstata, el placebo aumenta ligeramente el flujo urinario y mejora los síntomas, el alivio del estrés o
de la ansiedad en estos pacientes, con reducción de catecolaminas circulantes, reduce su efecto estimulante mitogénico de la hiperplasia
en las fibras musculares lisas de la próstata.
En investigación clínica el placebo debe usarse con apego a un protocolo estructurado y debe quedar explícito su uso en el mismo, indicando
los riesgos y beneficios; por otra parte, la hoja de consentimiento escrito a ser firmada por el paciente debe mencionar el uso del placebo.

PALABRAS CLAVE: Placebo, Investigación clínica, Ética.

Abstract
PLACEBO EFFECT IN MEDICAL PRACTICE AND CLINICAL RESEARCH
Placebo effect accompanies any medicine administration and can be induced by physician's attitude or by any other medical procedure. It
consists of the improvement in any semiological feature of the disease and is usually produced by administration of an inert substance used
in clinical research. Placebo effect involves several aspects as: the unspecific effect of medication, unspecific effect of medical assistance and
return to average clinical severity of the disease.
The first clinical study using placebo as comparator was done in 1948 to evaluate streptomycin in tuberculosis. When placebo is administered
during the acute phase of symptoms, its efficacy appears poor; however, when administered during mild intensity of symptoms its efficacy looks
higher.
Possible mechanisms of placebo effects include: beta endorphin release in case of pain. In some other signs and symptoms of disease, placebo
decrease anxiety and its hormonal and organ responses. Patient expectancy can induce a cognitive readjustment of behavior and in some
cases a conditioned response. The placebo effect is reduced as more doses of it are administered.
In chronic stable angina, placebo effect varies between 30-80% of patients; in hypertensive patients submitted to 24 hours non-invasive blood
pressure recording, placebo administration has a null effect; however, when blood pressure is recorded at the physician's office, placebo
administration slightly lowers blood pressure without reaching normal values. Placebo effect in heart failure ranges between 25-35 %.
In cases of benign prostate hypertrophy, placebo administration increases urinary flow and improvement of symptoms; presumably in those
patients stress response or anxiety are reduced and plasma catecholamines decrease, so its mitogenic effect on smooth muscle cells of
prostate gland is less pronounced.
In clinical research, placebo must be used according to a structured approved protocol and its administration should be explicit in the informed
consent to be signed by included patients.

KEY WORDS: Placebo, Clinical research, Ethics.

INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007

Romero Vecchione E
Introducción
E
l efecto del placebo ha sido objeto de nu­
merosos estudios e interpretaciones. Los
psicólogos y psiquiatras fueron los primeros
en tratar de interpretar el fenómeno. Posteriormente
los farmacólogos clínicos y los especialistas en dolor,
neurología, cardiología y gastroenterología se han
interesado grandemente en el alivio causado por las
sustancias inertes y han ofrecido evidencias y expli­
caciones sumamente interesantes.
El primer estudio realizado contra un placebo
como comparador fue realizado en 1948 para evaluar
la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis.1
El efecto del placebo es modificado por la evolución
natural de la enfermedad y en virtud de que la
intensidad de los signos y síntomas de la enfermedad
cambian en el transcurso de su evolución, el efecto
placebo también cambia de eficacia terapéutica.
C AUSAS DE L A MEJORIA CLÍNIC A DE LOS
PACIENTES
Entre las causas de la mejoría de una enfermedad
se hallan diversos factores:
1. Según la historia de la enfermedad, ocurre el
regreso a la variedad clínica promedio de síntomas
y signos. Esto significa que la intensidad de los
síntomas y signos de una enfermedad cambian
continuamente.
2. El efecto específico del tratamiento.
3. Efecto inespecífico del tratamiento atribuible a
factores distintos al principio activo de un medica­
mento (efecto placebo).
Como veremos más adelante este efecto placebo
puede ocurrir con la administración de una tableta
(como se hace en proyectos de investigación), con
la palabra del médico o del terapeuta, o incluso
mediante un acto médico sin suministro de
medicación como la cirugía.
La palabra placebo proviene del latín “yo agradaré”.
EFECTO PLACEBO
Han sido elaboradas varias definiciones del efecto
placebo. La siguiente es una de las más aceptadas:
Cualquier cambio en los síntomas del paciente que
INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007
EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA
resulte del intento terapéutico y no de la naturaleza
fisicoquímica específica de un procedimiento médico.
Otra definición es la propuesta de Shapiro y Shapiro2 “El
efecto placebo es un efecto psicológico o psicofisiológico
causado por una sustancia inerte”.
Un defecto de estas dos definiciones radica en que no
incluyen la mejoría de síntomas o signos de la enfermedad.
De manera que no es “cualquier cambio en los
síntomas”, sino la mejoría de algún aspecto semiológico
de la patología, provocado por la administración de
una sustancia inerte, o como consecuencia de un acto
médico sin uso de medicamentos, como veremos
más adelante.
El efecto placebo incluye varios aspectos:
1. El efecto inespecífico de la droga.
2. El efecto inespecífico del acto médico.
3. La regresión al promedio clínico de la enfermedad.
Estas tres posibilidades pueden actuar por separado
o en conjunto cuando se administra un placebo.
Los médicos son por sí mismos, un placebo potente.
Su efecto reside en que el médico transmite: calidez
al paciente, confianza y efecto de autoridad.
Una visión antropológica del efecto placebo con­
sidera que los placebos son símbolos de la curación
con efecto real.
Otros puntos de vista acerca de la definición del
efecto placebo son los siguientes: la respuesta al
placebo es una respuesta condicionada pero el efecto
placebo ocurre por administración de primer intento
y la respuesta condicionada ocurre luego de intentos
repetidos condicionantes. Por su parte, otros inves­
tigadores han propuesto que la respuesta al placebo
se ajusta a las expectactivas del paciente, constituy­
endo un ajuste cognitivo a lo que se espera que
ocurra, el alivio o la curación.2
BASES FISIOLÓGICAS DEL EFECTO PLACEBO
El efecto analgésico de un placebo ha sido objeto
de muchos estudios. Se ha demostrado que durante
el dolor ocurre una respuesta adaptativa de tipo
estrés. Esto último conduce al aumento en plasma
de catecolaminas, ACTH, cortisol; así como de beta
endorfinas en el líquido cefalorraquídeo.3
Se ha demostrado que existe comunicación, por
vía de receptores adrenérgicos, entre las catecola­
minas, adrenalina plasmática y la noradrenalina
liberada por fibras nerviosas simpáticas, y los tejidos
linfáticos que modulan la respuesta inmune.4 Esto
Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA
un intento terapéutico inespecífico que modifique
el tono adrenérgico modificará la concentración de
catecolaminas en plasma y tejido linfático. Las cate­
colaminas ejercen un tono inhibitorio sobre la
producción de citoquinas proinflamatorias del tipo
1 y los glucocorticoides y las catecolaminas suprimen
la respuesta inmunológica Th1 y la desvían hacia el
tipo Th2. De manera que la respuesta inmunológica
puede ser modulada por el sistema adrenérgico, el
cual, a su vez, puede ser modulado por influencias
cognitivas y ambientales.
Así mismo, la participación de las endorfinas en
la analgesia ha sido demostrada científicamente
porque la naloxona, antagonista de opioides
endógenos y exógenos, administrada intravenosa­
mente anula el efecto analgésico del placebo en
casos de extracción dentaria.5
Mediante el uso de una aguja placebo en acupun­
tura, es decir una falsa aguja que no pincha porque
solo tiene empuñadura, se ha comprobado el efecto
analgésico de esta técnica originada en China.6
Dicha aguja puede ser usada como control de la
aguja verdadera en indicaciones distintas de la
analgesia.
VARIACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA
ENFERMEDAD
La variación espontánea de la intensidad de los
síntomas y signos ocurre en muchas enfermedades,
por ejemplo: el dolor articular que ocurre en la
artritis reumatoidea y el dolor de la angina de pecho.
En general, todo fenómeno biológico oscila entre
dos extremos (máximo-mínimo) con un promedio
entre los dos extremos.
La administración de un placebo podría causar
mejoría o ausencia de efecto, dependiendo del
momento de su administración. Si un placebo es
administrado en la fase más aguda de los síntomas,
su efecto lucirá poco potente, pero si es administrado
durante una fase leve de síntomas y signos por el
contrario aparecerá como muy potente.
Por esta razón, en los estudios clínicos se deben
distribuir aleatorizadamente los enfermos para
equilibrar las diferentes intensidades de la enfer­
medad entre los grupos de estudio.
Si la enfermedad, en promedio, en el grupo tratado
evoluciona igual que en el grupo control en un
INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007
estudio clínico, las variaciones temporales se can­
celarán entre sí en los dos grupos.
En un análisis retrospectivo de varios estudios
clínicos, sin tomar en cuenta la patología, se observó
que algunos síntomas y signos aparecen reportados
continuamente por los pacientes7 como efectos
adversos al placebo (Tabla 1).
Tabla 1
REACCIONES “ADVERSAS” MAS COMUNES A LA
ADMINISTRACIÓN DE UN PLACEBO (LAS
COMILLAS SE JUSTIFICAN PORQUE NO HUBO
ADMINISTRACIÓN DE UN PRINCIPIO ACTIVO).
Tipo de Incidencia (%)
reacción
Boca seca 9
Náusea 10
Sensación de 18
pesadez
Cefalea 25
Dificultad de
concentrarse
15
Somnolencia 10
Sensación de calor 8
Relajación 9
Fatiga 18
Alteración del
sueño
10
En 1968 el farmacólogo clínico M. Raidenberg8 hizo
un estudio para indagar cuales síntomas y signos,
que no forman parte de un cuadro clínico definido,
ocurren normalmente en personas sanas que no
están tomando ninguna medicación.8
El estudio fue hecho entre voluntarios sanos de
una escuela de medicina (EE.UU.) mediante un
interrogatorio realizado a miembros del cuerpo
médico, estudiantes de medicina y miembros del
personal administrativo no médico de dicha escuela.
Los resultados se muestran en la Tabla 2. Se interrogó
acerca de los síntomas y signos que ocurrieron en
los últimos tres días en la vida de cada persona.
Es interesante notar que las personas sanas, sin
tomar medicación alguna, describen la aparición de
signos y síntomas que no conforman un cuadro
patológico específico. Estas quejas aparecen y desa­
parecen espontáneamente y coinciden con las ob­
servadas muchas veces como efecto adverso, pro­
ducto de la administración de un placebo o de una
medicación.
Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tabla 2 RELACIÓN INVERSA ENTRE EL EFECTO PLACEBO

SÍNTOMAS REFERIDOS (SIN MEDICACIÓN) EN Y NÚMERO DE DOSIS
VOLUNTARIOS SANOS
En estudios de alivio del dolor por efecto del placebo,
Síntoma reportado Personal médico Personal no médico
a medida que se aumentan las dosis, el efecto
Exantema 8 3 analgésico se va disipando (Tabla 3); sin embargo,
Urticaria 5 1 este patrón no ocurre en todos los estudios donde
Sueños
desagradables
8 3
se ha empleado placebo; en 80 estudios de
Sueño 23 23 cicatrización de úlcera duodenal, en los cuales se
excesivo
usó placebo administrado 4 veces al día, la tasa de
Fatiga 41 37
Incapacidad 25 27
cicatrización de la úlcera fue 44,2% en comparación
concentración a una tasa de 36,2% en los pacientes que recibieron
Irritabilidad 17
20
solo 2 tabletas diarias de placebo.9
Insomnio 7 10
Pérdida 3 6
del apetito En general, el efecto del placebo disminuye a
Boca seca 5 3 medida que administran más dosis. Analizado de
Náusea 3 2 otra manera, avanza la enfermedad y se acentúan
Vómitos 0 0
los signos y síntomas de la patología basal. Esta es
Diarrea 5 2
la base de su uso no ético en las enfermedades
Constirpación 4 3
Palpitaciones 3 3
como intento terapéutico.
Debilidad 2 3
Mareo al pararse 5 5
13
Tabla 3
Cefalea 15
Fiebre 3 1 RELACIÓN INVERSA ENTRE EL PLACEBO
Artralgias 9 5 Y NÚMERO DE DOSIS DEL PLACEBO
Dolor muscular 10 11
Dosis de placebo Mejoría del dolor postoperatorio
Congestión nasal 31 13 (%pacientes)
Sangramiento 21 20
de encías
1 53
Sangramiento 1 1
excesivo encías
2 40

3 15

MITOS CON RELACIÓN AL PLACEBO

Se ha discutido mucho con relación a las características
de la personalidad de las personas que responden
positivamente al placebo. No existe un defecto en la
personalidad de estos sujetos; ni tampoco se ha
demostrado que sean anormalmente neuróticos, in­
trovertidos, extrovertidos, hipnotizables o sugestion­
ables.
Los mecanismos posibles con relación a la respuesta
al placebo (mejoría de la enfermedad) son los siguientes:
1. Disminución de la ansiedad.
2. La expectativa de sentirse mejor produce un reajuste
consciente (cognitivo) de la conducta apropiada.
3. Condicionamiento pavloviano (en casos de dolor y
umbral de tolerancia al dolor). Poco probable porque
ocurre con la primera administración.
EFECTO PLACEBO SIN PLACEBO. LA INFLUENCIA
DEL MÉDICO EN EL ALIVIO DEL DOLOR
Una demostración evidente de que en la respuesta
analgésica al placebo, es decir, la palabra del médico
tratante constituye un componente importante, se
evidenció en un estudio realizado por anestesiólogos,
en el cual se dividió a los pacientes que iban a ser
objeto de una cirugía abdominal en los grupos
siguientes: 1) un grupo que fue informado por el
anestesiólogo, acerca de la existencia de analgésicos
a ser usados en caso de aparición de dolor post-
operatorio y 2) otro grupo al cual no se le ofreció
esta información.
Los resultados fueron sorprendentes, el grupo
informado requirió 50% menos de dosis de

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Romero Vecchione E
analgésicos y fue dado de alta dos días antes que el
grupo no informado.10
En otras palabras, la información de disponibilidad
de medicación analgésica y la proximidad del medico
a su paciente, potencia el efecto de los analgésicos
en el postoperatorio; o visto de otra manera, la
carencia de información tiene efecto algógeno.
EFECTO ANALGÉSICO DEL PLACEBO
En un estudio realizado con sumatriptan (agonista
5HT 2) a la dosis de 6 mg subcutáneos para prevenir
las crisis de migraña, se comparó dicha medicación
en forma aleatorizada, a doble ciego, contra la acu­
puntura y contra una inyección subcutánea de solución
salina como placebo.11 Los puntos de aplicación de la
acupuntura usados fueron los siguientes: vesícula 41,
20, 15, 14, 10, 8, intestino 4, hígado 3, sanjiao 5,
dumai 20, taiyang 2.
La prevención de la crisis de migraña, tratada
desde su inicio, fue la siguiente (Tabla 4).
Tabla 4
EFECTO DEL SUMATRIPTAN, ACUPUNTURA
Y PLACEBO EN MIGRAÑA
Tratamiento Pacientes Efectos
(n) sin dolor colaterales
Acupuntura 21 (35%) 14
Sumatriptan 21 (35%) 23
Placebo 11 (18%) 10
N Total = 60
Nótese que el placebo tiene un efecto analgésico
que corresponde al 50 % del efecto del sumatriptan
y de la acupuntura. Lamentablemente en este estudio
no se usó la aguja de acupuntura placebo mencionada
anteriormente (falsa aguja) diseñada por investiga­
dores británicos, a fin de tener una idea de la influencia
del procedimiento sin invasión de tejidos.
Vale la pena destacar que si la crisis de migraña no
era prevenida por el tratamiento, el uso de estas
terapias para aliviar el dolor ya instalado fue como
sigue; el sumatriptan fue más efectivo que la acupun­
tura en estos casos. Obviamente no era ético usar
placebo en una cefalea tan grave como la migraña.
INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007
EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA
EFECTO DEL PLACEBO EN LA HIPERTROFIA BE­
NIGNA DE LA PRÓSTATA
Los antagonistas de receptor1 (doxazosin, prazosin)
administrados a pacientes con hipertrofia benigna
de la próstata aumentan el flujo urinario (1,01 mL/seg)
con relación al placebo el cual también lo aumenta
pero en una proporción cinco veces menor
(0,21mL/seg). Los síntomas también mejoran (50%
vs 17% con el placebo) estos resultados fueron
intrigantes porque se trata de la reducción del tamaño
de un tumor benigno por efecto del placebo.12 En
otro estudio la mejoría de los síntomas fue de 63%
vs 32% de mejoría con el placebo.12,13
El mecanismo está relacionado con el efecto
mitogénico de las catecolaminas en el músculo liso
prostático. La administración del placebo puede
provocar alivio de la situación de estrés o de ansiedad,
con reducción de catecolaminas circulantes en los
pacientes y reducción del efecto estimulante de la
hiperplasia en las fibras musculares lisas de la
próstata. En este estudio, el flujo urinario se deterioró
en 0,3mL/seg y aun así, los pacientes se sintieron
mejor, obviamente, de manera temporal.
EL EFECTO PLACEBO EN ESTUDIOS
CARDIOVASCULARES
EL DOLOR DE ANGINA DE PECHO
Mejoría del angor pectoris por efecto del Placebo.
En la angina estable, crónica (desencadenada por
ejercicio), el rango del efecto del placebo varía entre
30%-80% de los pacientes, es decir el alivio del
dolor, la reduccón del número de crisis dolorosas
por semana y la tolerancia aumentada al ejercicio
en la banda “sinfín” mejoran notablemente.
Se analizaron 12 estudios realizados en angina
estable, 6 de ellos contra antagonistas adrenérgicos
beta y 6 contra bloqueantes de calcio; se permitió
el uso de nitroglicerina sublingual, de rescate en
caso de aparición de crisis de dolor.
El efecto del placebo en estos estudios no fue
diferente al del antagonista beta adrenérgico y
sorprendentemente mejor que con los antagonistas
de calcio.14
En estas investigaciones se usaron dihidropiridinas
de vida media corta que, como es conocido, desencade­
nan una respuesta simpática refleja a consecuencia
Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA

del efecto hipotensor y esto agrava la angina de reducción del tono simpático que disminuye los
pecho.15 niveles plasmáticos de catecolaminas y por tanto de
El estudio de Hamer es ilustrativo al respecto su efecto vasoconstrictor coronario. El experimento
(Tabla 5), realizado en 18 pacientes con angina también revela la importancia del estrés psicológico
estable. El efecto del placebo sobre el desnivel ST y físico en la aparición del dolor anginoso.
por ejercicio en la banda “sinfín” es notable.15
EFECTO DEL PLACEBO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Se han encontrado resultados positivos y negativos
Tabla 5 con el placebo en pacientes que sufren hipertensión
EFECTO DEL PLACEBO Y NITRATOS arterial. En 1956 se usó una “pistola electrónica”
EN ISQUEMIA DE MIOCARDIO falsa, insinuándole al paciente que su presión arterial
Dinitrato Nitro- Placebo
(PA) bajaría. En efecto, disminuyó la presión arterial;
Basal Dinitrato
ISO 30 mg/d ISO 60 mg/d
(segundos)
glicerina
t.d.
la reducción fue de 39 mm Hg en la presión sistólica
y 28 mm Hg en la diastólica, obviamente el efecto
231 367* 393* 381* 342* no era sostenible en el tiempo.
La PA intraarterial registrada continuamente en
Clientes: pacientes con isquemia miocárdica (n=18). Desnivel ST
en banda sinfín (>1mm). ISO= isosorbida. t.d. transdérmico *p<0,01 Vs basal una grabadora no cambia con el suministro de
placebo (por días, semanas); como fue demostrado
en los estudios de Rafftery, en pacientes hipertensos
El mecanismo por el cual ocurre esta mejoría de con monitoreo continuo de la PA.16
la angina por efecto del placebo se debe a la En estudios con registro de 24 horas de la presión
disminución de la ansiedad provocada por la arterial, no invasivos, el placebo no demostró efecto
administración de la tableta, esto repercute en una en la PA de los hipertensos y se observó un efecto

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Romero Vecchione E
mínimo, en comparación a la droga activa (Systolic
Hypertension in the Elderly Program, SHEP).17
En estudios con medición de PA en el consultorio,
la administración de un placebo baja ligeramente
durante un mes la PA en los hipertensos sin llegar a
normalizarla, como observamos en un estudio en el
cual comparamos terazosin contra placebo en
hipertensión moderada.18 Esta diferencia con la
medición intraarterial y ambulatoria de la PA medida
durante 24 horas se explica por la presencia del médico
en consultas semanales durante un mes y el posible
efecto placebo ejercido por el médico durante las
visitas periódicas al consultorio. Aun así, debe destac­
arse que la presion arterial baja ligeramente y no llega
al nivel normal.
EFECTO DEL PLACEBO EN ARRITMIAS CARDÍACAS
En los pacientes con períodos de taquicardia paroxística
ventricular ocurre una variación espontánea de la
taquicardia y de latidos dobles en registros de cuatro
días con Holter-ECG.
Cualquier droga (o el placebo) debe reducir la
taquicardia paroxística ventricular (TPV) y las extrasís­
toles ventriculares (ESV) en 41% y 50% respectivamente
para ser significativos estadísticamente.
El estudio CAST (Cardiac Arrythmias Supression Trial)
reveló que ocurría mayor mortalidad por arritmias con
encainida y flecainida comparadas contra un placebo.
En este estudio, el placebo fue mejor que las drogas;
esto motivó que el uso de dichas drogas fuera restring­
ido por la FDA (Food and Drug Administration,
EE.UU.).19
EFECTO DEL PLACEBO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
Entre los años 1970-1980, los vasodilatadores se
usaron para reducir la poscarga en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva. Estos medicamen­
tos se probaron sin placebo como comparador.
Después de 1980, se evaluó el efecto del placebo,
y la mejoría de la insuficiencia cardíaca observada
con el placebo fue del 25 al 35%.20
La medición de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo se puede hacer con diversas técnicas:
- ECO-2D.
- Ventriculografía de isótopos.
- Cateter en la arteria pulmonar.
Mediante estos estudios se demostró que los vasodi­
latadores mejoraban la insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) sin mejorar la fracción de eyección (FE).
INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007
EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Siempre debe tenerse en cuenta que los métodos
invasivos introducen fluctuaciones espontáneas en
las variables hemodinámicas.
La instrumentación con catéter intravascular
produce una vasoconstricción de 12-24 horas de
duración por aumento de noradrenalina y adrenalina
del plasma. Se debe tomar en cuenta este factor al
evaluar cualquier droga de acción cardiovascular.
Adicionalmente, la prueba del ejercicio mejora en
90-120 segundos si se repite dos veces y luego
mejora en 10-30 segundos, si se repite 3-10 veces;
esto indica que el efecto del placebo se va reduciendo
en estos casos.
Para evaluar la mejoría de la angina estable por
efecto del placebo o de alguna droga, la prueba
estándar de la FDA es el tiempo de ejercicio en la
banda “sinfín”.
La mejoría producida por el placebo puede deberse
a un fenómeno de aprendizaje (estrés de la primera
vez) y por efecto de entrenamiento, es decir
adaptación metabólica muscular, por mejoría en la
eficiencia contráctil del músculo esquelético.
EFECTO PLACEBO EN CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR DEL ANGOR PECTORIS
Entre 1955 y 1960 se puso en boga la ligadura de
la arteria mamaria interna para aliviar la angina de
pecho.
El mecanismo postulado era derivar el flujo de
sangre hacia las arterias coronarias en pacientes con
obstrucción de estas arterias. La mejoría observada
en los pacientes operados con esta técnica fue del
68-91% (n=120).
El estudio no tuvo grupo control y por ello siempre
quedó en duda la mejoría porque no se podía medir
el flujo coronario en los pacientes.
Posteriormente en estudios con un grupo control,
se realizó incisión en la piel solamente (operación
falsa), la mejoría fue 71% en este grupo “placebo”
quirúrgico y 67% en pacientes con la ligadura de la
mamaria interna. Esta investigación hizo desechar
este método.21
En la cirugía por hernia discal, de 346 pacientes
operados y hallados sin hernia al explorar los discos
intervertebrales, el 37% presentó alivio de la ciática
y 43% presentó alivio del dolor de espalda.22 Esto
indica que la sola intervención quirúrgica y segura­
mente la atención médica influyen notablemente
en el alivio del dolor.
Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA

USO NO ETICO DE PLACEBO EN ESTUDIOS DE

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Han ocurrido pocos casos de abuso del placebo en

investigación clínica. En la Tabla 6 se describen
algunos. En un estudio con ivermectina en oncocer­
cosis, realizado en África, la droga debió compararse
contra la dietilcarbamazina, que es la mejor terapia
conocida, y no contra un placebo; el riesgo de
ceguera no se contempló.
En un estudio de depresión con paroxetina ha
podido sustituirse el placebo por un antidepresivo
conocido como la amitriptilina y evitar el riesgo de
suicidio en los pacientes tratados con placebo, sin
embargo como veremos más adelante este riesgo
parece ser muy remoto.
En un estudio de vómito por cisplatino (un antineo­
plásico) se ha podido usar metoclopramida y no
placebo como control porque ésta es la mejor terapia
conocida para este tipo de vómito.

Tabla 6
ESTUDIOS EN LOS CUALES SE HIZO
USO NO ÉTICO DEL PLACEBO
Droga Indicación Referencia

Ivermectina Oncocercosis N. Eng. J. Med.

1985;331:133.
Paroxetina Depresión J. Clin. Psychiat.
1992;53(Supl):27.
Ondansetron Vómito por Sem. Oncol.
cisplatino 1993;(Supl):67.

El uso concomitante de un placebo junto a una

droga o drogas de la terapia convencional, compara­
do contra una droga nueva en las mismas condi­
ciones experimentales, no viola la convención de
Helsinki, puesto que todos los pacientes (incluso
los del grupo control) -reciben el mejor método
terapéutico (o diagnóstico) probado.23

USO RAZONABLE DEL PLACEBO EN

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Si no existe un tratamiento efectivo para una enfer­

medad no hay controversia acerca del uso de un

INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007

Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA
brazo placebo en un estudio a doble-ciego. Los
problemas éticos se presentan cuando hay un trata­
miento conocido eficaz o cuando ese tratamiento
arroja dudas acerca de su eficacia o seguridad por
producir eventos adversos considerados peligrosos.
Investigadores del Centro de Evaluación de Biológicos
e Investigación de la FDA-EE.UU. han emitido24
opiniones interesantes con relación a este tema; por
ejemplo, consideran que la investigación de eficacia
en depresión de una droga nueva no es confiable si
se usa un control activo (otro antidepresivo) y que
el suicidio es improbable si se usa un placebo porque
los pacientes en riesgo de suicidio son excluidos de
estos estudios.
La identificación de un tratamiento eficaz conocido
no es fácil en algunas patologías, por ejemplo, el
activador tisular del plasminógeno (tPA) fue aprobado
en 1996 por la FDA en el accidente cerebrovascular
(ACV) porque disminuye las secuelas post-ACV25 y
actualmente los médicos están renuentes a usarlo
como comparador en estudios clínicos porque au­
menta el riesgo de hemorragia intracerebral. La
vacuna pertussis de célula completa es aceptada
mundialmente, pero sus raros eventos adversos han
restringido su uso en algunos países, por esa razón,
la nueva vacuna pertussis acelular se probó contra
un placebo en los estudios conducidos en Suecia e
Italia.26
Las siguientes consideraciones pueden ser impor­
tantes para iniciar un estudio comparativo contra
placebo:
1. El placebo sólo debe ser usado en investigación
clínica con apego a un protocolo estructurado.
2. Debe quedar explícito el uso del placebo en el
protocolo indicando con precisión los riesgos y
beneficios de su uso.
3. La hoja de consentimiento escrito a ser firmada
por el paciente debe mencionar el uso del placebo.
4. Los estudios controlados con placebo, de larga
duración o con muestras grandes, deben someterse
a cortes transversales de análisis por un comité de
control.
5. El uso de una droga activa como comparador es
obligatorio si está demostrada su eficacia, porque
en caso de no usarse se producirían lesiones en los
pacientes del grupo placebo.
6. Se puede usar un placebo como comparador si
INFORMED Vol. 9, Nº 5, 2007
el tratamiento activo conocido produce una gran
incidencia de efectos adversos.
7. Se puede usar un placebo por períodos cortos (7
-15 días) en el proceso de iniciación de un estudio
(período de lavado de medicación previa). También
en el intervalo de cruzamiento de dos tratamientos
para disipar el efecto residual del tratamiento pre­
cedente. No obstante, los estudios cruzados han
caído en desuso.
8. En tratamientos preventivos (vacunas por ejemplo)
se puede usar un placebo como comparador cuando
no se conozca una droga activa que modifique la
sobrevida o algún punto clínico final.
9. Es éticamente aceptable usar el placebo sumado
al tratamiento convencional cuando se evalúe una
droga nueva.
10. Es éticamente aceptable el uso de placebo en
estudios clínicos con voluntarios sanos y en estudios
de farmacocinética.
11. Los investigadores deben estar alerta porque el
efecto placebo puede revertirse y causar el efecto
“nocebo”, es decir, agravamiento en vez de alivio
de la enfermedad.
Al evaluar la disposición de los pacientes a participar
en un estudio con placebo en una de sus ramas, se
ha demostrado que es más difícil reclutar pacientes
para un estudio con brazo de placebo vs. una droga
nueva porque los pacientes presumen que la droga
nueva es más eficaz o mejor en muchos términos
que los tratamientos anteriores. Esto se observó en
en mujeres a quienes se propuso participar en un
estudio de reemplazo hormonal en osteosporosis.
EFECTO NOCEBO
Es lo opuesto al efecto placebo; es decir, el empeora-
miento del paciente por administración de una
sustancia inerte.
EL PLACEBO ACTIVO O CONTROL ACTIVO
El uso de un “placebo activo” en realidad trata del
uso de una sustancia comparadora en un estudio
con el fin de simular algunos efectos adversos
producidos por un tipo de droga sin efecto curativo
en la enfermedad a estudiar. Por ejemplo, usar
atropina para inducir sequedad bucal vs. un anti­
depresivo con efecto anticolinérgico que induzca
Romero Vecchione E EL EFECTO PLACEBO EN MEDICINA. UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA

dicho efecto adverso.27 La técnica realmente no se

puede considerar placebo ni sus efectos farmacológicos
pueden ser destinados a evaluar algún parámetro de
mejoría en un estudio clínico. En nuestra opinión, se
inducen deliberadamente efectos adversos en el pa­
ciente lo cual puede ser considerado uso antiético de
una medicación carente totalmente de efecto curativo.
Esto último es violatorio de la Convención de Helsinki.

EFECTO DEL PLACEBO EN LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON

En la enfermedad de Parkinson se han empleado

numerosas drogas; desde la mas usada, L-dopa que
se transforma en dopamina en el striatum hasta los
agonistas de receptores dopaminérgicos. Estas ultimas,
cuando se comparan contra placebo han arrojado
resultados interesantes; por ejemplo, contra pergolida
el placebo produce 17-30% de mejoría; contra el
ropirilol el placebo mejora 50% de los pacientes y
contra el deprenil el placebo mejora 21 % de los pacientes.
En pacientes con enfermedad de Parkinson que
reciben un transplante de neuronas de sustancia
nigra, la mejoría causada por la operación simulada
de transplante es igual a la causada por el transplante.
En estos casos de mejoria de la enfermedad de
Parkinson por el placebo, la liberación de dopamina
que ocurre en el striatum es real, como fue demos­
trado en los pacientes mediante tomografía de
emisión de positrones28 con racloprida marcada
radioactivamente con 14C.
Ante la expectativa de mejoría con el tratamiento,
el placebo surte un efecto importante en los síntomas
y signos de la enfermedad.

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