CENTRO UNIVERSITARIO UTEG

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PROCESO ENFERMERO
 CAMPUS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CASO CLINICO DE ENFERMERIA

NOMBRE LA MATERIA: Campo clínico enfermería quirúrgica

NOMBRE DEL DOCENTE: Carlos Antonio Ocampo

NOMBRE DEL ALUMNO:

• Casillas Trujillo Fátima Noemi
• Tadeo Aceves Vianney
• Mendez Ramírez Yadira Araceli
• Velázquez Adriano Yadira Guadalupe
• Hueso Sauceda Karen Lilian
• Jiménez Estrada Alma Patricia
• Barrios Miramontes Brenda Lizeth
• Devora Barrón Sofia
• Gamboa García Alejandra

GRADO Y GRUPO: 7BM

CICLO ESCOLAR:

Guadalajara, Jalisco.
Fecha:31/octubre/2023
PROGRAMA DE ESTUDIO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA, CUATRIMESTRAL TECNOLOGICO DE GUADALAJARA AV. HÉROES FERROCARRILEROS N°1325 TEL. (33) 10788000 EXT. 1195 INSTRUCTIVO
TÉCNICO 2015 FDP 03
 RESUMEN CLINICO DEL PACIENTE SEGÚN HALLAZGOS DE LA GUIA DE VALORACION
SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

Paciente de 32 años de edad con iniciales A.G.J.H.

Fecha de nacimiento 30 de julio de 1991
Tipo de sangre A+

Fecha de ingreso 26 de octubre del 2023

Paciente ingresa al servicio de urgencias a las 16:05 hr el día 26 de

octubre del 2023, la paciente acude para una cesaría voluntaria e ingresa
con los siguientes datos:
Difiere de tener sangrado y al registro de signos vitales se presenta con
bradicardia con 36 semanas de gestación; cuenta con antecedentes de
parto a término de hace 4 años de un infante viva, dos anteriores
prematuros en semana 31 de gestación, ambos muertos, además de ser
ex fumadora de hace 1 año de 1 paq/día.

Embarazo actual controlado en su centro de salud con glucemia normal

y estable, presentando bradicardia.

Ecografías llevadas hasta semana 35 en la que se sospecha de un retraso

en el crecimiento del feto correspondiente a 32 semanas de gestación,
debido a los antecedentes obstétricos se le realizaron controles del
bienestar fetal desde la semana 30.
Debido a la presencia de hemorragia escasa se le realiza, reanimación
simple, no presenta iniciar lactancia precoz, sin embargo muestra señas
de dolor y se encuentra somnolienta.

Signos vitales
TA:100/50
FR:16
FC:57
T:35.6°C
Spa2: 95%

Paciente será trasladada hospitalización para posteriormente

ingresar a quirófano.

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 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

Muerte: -Formación de trombos

Huésped: Mujer gestante -Shock hipovolémico
a termino
Secuelas: -Rotura uterina si existen futuros
embarazos,
Agente: trabajo de parto, -Infección crónica en las vías urinarias
por medio de incisión
quirúrgica cesárea Complicaciones: -Hemorragias, que sea la
causa que se requiera
extirpar el útero
-Eclampsia
Medio ambiente: -Convulsiones
Quirófano

Signos y síntomas generales: -Preeclampsia

-Cambios en los signos vitales
-Toxemia

Reacción tisular: Reacción inflamatoria, que

puede llevar a que las suturas se adhieran a la
piel
Isquemias

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 NIVELES DE PREVENCION

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

Promoción de Prevención Método Tratamiento Limitación de Rehabilitación

la Salud Especifica Diagnósticos Oportuno Daño

o Asesorami o Contro o Prueba o Consult o Prepara o Informar

ento l de ar con ción sobre los
prenatal prenat embara un física y cuidados
individual al zo especiali emocion post
mensu “GCH” sta al previo operatorio/
o Ofrecer al (ginecól a la parto
grupos de o Ultraso ogo-- casaría
lactancia o Ejercic nido obstetra o Hidratació
materna ios ) o Monitor ny
prenat o Prueba eo alimentaci
o Fomentar ales s de o Monitori continuo ón
un estilo laborat o fetal de la
de vida o Cuidad orio continuo cesaría o Fomentos
saludable o de
nutrici o Evaluar o Moviliza lactancia
o Realizar onal el ción materna
ejercicios en estado tempran
aeróbicos relació de salud a para o Seguimient
de bajo n con y la o medico
impacto peso y bienesta mejoría
estilo r de la de la
o Ofrecer de madre circulaci
apoyo vida ón
emocional o Planifica sanguín
- o Contro ción de ea
psicológic l de la cesarías
o presió selectiva
n s
arterial

o Contro
l de la
glucos
a

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 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTADO DE DATOS AGRUPACION DATOS ANALISIS ASIGNACIO PRIORIZACI
SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVOS POR DEDUCTIVO DE N DE ON
DOMINIOS Y CLASES LA AGRUPACION NOMBRE:
AFECTADOS DE DATOS DIAGNOSTIC
O
ENFERMER
OO
DIAGNOSTIC
O MEDICO
• Movimient Dominio 4: M/P: dolor 00085 1
os lentos actividad/reposo posquirúrgico Deterioro
• Disminuci R/C: de la
ón de la Clase 2: intervención movilidad
fuerza actividad/ejercicio quirúrgica. física
muscular
• Dolor
• Complicació Dominio 11: M/P: 00206 2
n del seguridad/protecci cuidados Riesgo
embarazo ón posquirúrgico de
• Complicació Clase 2: lesión s ineficientes sangrado
n posparto física R/C:
• Diaforesis complicacion
• Sincopé es de
cesárea.
• Fiebre Dominio 11: M/P: 00004 3
• Escalofrío seguridad/protecci exposición a Riego de
s ón patógenos infección
Clase 1: infección R/C:
procedimient
os invasivos

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TÉCNICO 2015 FDP 03
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL
El paciente participará en actividades de la vida diaria en la mayor medida posible
conforme a su recuperación post-operatoria
DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES ESCALA(S) LIKERT PUNTUACION
ENFERMERO NOC DIANA
Deterioro de 0208- 020801- 1 MA AA
la movilidad Movilidad mantenimiento 2 2 3
física del equilibrio 3
020805- 4 2 4
realización de 5
traslado 3 4
020806-
ambulación 1
2
3
4
5

PUNTUACION
GLOBAL GENERAL 7 11

INTERVENCIONES Y ACCIONES DE FUNDAMENTO DE ACUERDO AL

ENFERMERIA NUEVO MODELO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (EBE)
1410- manejo del dolor agudo • Es necesario evaluar el dolor por
=Definición: Alivio o reducción del dolor a un que una evaluación correcta se
nivel aceptable para el paciente en el asocia a un buen tratamiento
período inmediatamente posterior al posterior. Una adecuada
daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía evaluación, un buen manejo y una
o lesión. correcta interpretación del dolor
• Identificar la intensidad del dolor disminuye las complicaciones e
durante los movimientos en las incrementa la calidad de vida y la
actividades de recuperación (p. ej., tos satisfacción del paciente.
y respiración profunda, deambulación, • Es difícil medir la intensidad
transferencia a una silla). exacta de el dolor debido a que es
• Preguntar al paciente sobre el nivel de una sensación que cada uno vive a
dolor que permita su comodidad y su manera, por lo tanto es
tratarlo apropiadamente, intentando importante que se establezca una
mantenerlo en un nivel igual o inferior. comunicación clara entre el
• Administrar analgésicos las 24 horas personal sanitario y el paciente
del día durante las primeras 24 a 48 para poder evaluar, manejar e
horas después de la cirugía, trauma o interpretar el dolor de la forma más
lesión, excepto si la sedación o el precisa posible.
estado respiratorio indican lo contrario. • Se administrará una terapia
• Notificar al médico si las medidas de analgésica para controlar el dolor
control del dolor no tienen éxito. postoperatorio y colaborar con la
recuperación del paciente. El dolor
agudo mal controlado incrementa
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 el riesgo de efectos adversos,
retrasa la recuperación y favorece
el desarrollo de dolor crónico.
• Es importante notificar al médico
sobre posibles cambios o acerca
de si el tratamiento no parece estar
funcionando para que el médico
evalúe una nueva
forma/tratamiento para el dolor
agudo.

EJECUCION Y EVALUACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

OBJETIVO GENERAL
identificar los factores de riesgo asociados a casos de hemorragia excesiva en paciente
sometida a cirugía, y prevenir ese tipo de riesgos
DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES ESCALA(S) LIKERT PUNTUACION
ENFERMERO NOC DIANA
Riesgo de 1101- 110101- 1 MA AA
sangrado integridad temperatura 2 4 5
tisular: piel de la piel. 3 2 3
y 110102- 4 3 4
membranas sensibilidad. 5 4 4
mucosas 110106- 3 4
transpiración
110105- 1
pigmentación 2
anormal. 3
110117- 4
tejido 5
cicatricial.
PUNTUACION 16 20
GLOBAL GENERAL

INTERVENCIONES Y ACCIONES DE FUNDAMENTO DE ACUERDO AL

ENFERMERIA NUEVO MODELO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (EBE)

3660: Cuidados de las heridas. • Cuidado de las heridas: El

cuidado de las heridas es
complejo, el proceso de
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 = definición: prevención de complicaciones curación puede llegar a ser
de las heridas y muy largo y comportar
estimulación de su curación recaídas. Es por ello que la
• Limpiar con solución salina clave principal reside en la
fisiológica o un limpiador no tóxico, perseverancia y el
según corresponda. compromiso. El cuidado de
• Administrar cuidados del sitio de la la herida de la manera
incisión, según sea necesario. correcta puede significar una
• Enseñar al paciente o a los curación.
familiares los procedimientos de
cuidado de la herida. • La solución salina normal
• Enseñar al paciente y a la familia los estéril (0.9%) se utiliza para
signos y síntomas de infección. la limpieza de heridas de
manera significativa. Debido
a las cualidades isotónicas
de la misma. También se ha
demostrado que no
interrumpe durante el
proceso normal de curación
de heridas.

• Una detección acertada lleva

consecuentemente al
tratamiento y, por tanto,
frenará en gran medida la
morbidez.

• El cuerpo puede tardar

semanas en generar tejido
nuevo. Por lo tanto, es
importante cuidar bien la
herida para prevenir las
infecciones y minimizar las
cicatrices.

• El médico le dará
instrucciones sobre cómo
cuidar la herida mientras se
cura. En la mayoría de los
casos.

• Si la herida progresa hasta el

estadio final del desarrollo de
la infección, los signos
clínicos se hacen más
obvios, aunque algunos
puedan permanecer
sutiles por naturaleza.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL
El propósito de este objetivo es reducir e identificar la mortalidad, la morbilidad y el
estigma asociados con algunas de las enfermedades transmisibles y desatendidas y
posibles a la exposición quirúrgica
DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES ESCALA(S) PUNTUACION
ENFERMERO NOC LIKERT DIANA
Riego de 1924- 192401- 1 MA AA
infección control del Reconoce los 2 3 4
riesgo: factores de 3 2 3
proceso riesgo 4 2 3
infeccioso personales de 5 4 4
infección. 3 4
192402-
Reconoce las 1
consecuencias 2
asociadas a la 3
infección. 4
192405- 5
Identifica
signos y
síntomas de
infección.
192421 -Toma
medidas
inmediatas
para reducir el
riesgo.
192424 -
Utiliza los
servicios
sanitarios de
acuerdo a sus 14 18
necesidades.

PUNTUACION
GLOBAL
GENERAL

INTERVENCIONES Y ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE ACUERDO AL

NUEVO MODELO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (EBE)
3440- Cuidado del sitio de incisión 1- El cuidado de una herida
= definición: limpieza seguimiento y fomento posquirúrgica es de suma
de la curación de una herida mediante importancia, ya que el cuidado
suturas, clips o grapas adecuado de la herida puede
ayudar a prevenir la infección y
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 • Inspeccionar el sitio de incisión por si reducir la cicatrización a medida
hubiera eritema, inflamación o signos que la herida quirúrgica sana, un
de dehiscencia o evisceración. mal manejo podrá implica un
• Vigilar el proceso de curación en el aumento de la estancia
sitio de la incisión. hospitalaria y de la recuperación
• Limpiar la zona que rodea la incisión posquirúrgica.
con una solución antiséptica 2- Las fases de la cicatrización se
adecuada. dividen en inflamación,
• Observar si hay signos y síntomas de proliferación y maduración:
infección en la incisión. *Fase inflamatoria:
• Instruir al paciente sobre la forma de Ocurre desde la herida al tercer o
cuidar la incisión. cuarto día.
• Enseñar al paciente a minimizar la *Fase proliferativa:
tensión en el sitio de la incisión. Es la siguiente, y dura hasta los 14
días.
*Fase de maduración o
remodelación de la cicatriz:
Es la tercera fase, y dura hasta dos
años. Se produce la maduración o
remodelación de la cicatriz. Se
caracteriza el depósito de
colágeno en la herida.
3- La cura tradicional o cura en
ambiente seco implica dejar la
herida quirúrgica al aire o cubrirla
con un apósito estéril (gasa) tras
su limpieza con soluciones
antisépticas.
4- La mayoría de las infecciones
por heridas quirúrgicas se
presentan en los primeros 30 días
luego de la cirugía, las infecciones
de heridas quirúrgicas pueden
estar rojas y despidiendo pus,
doler o estar calientes al tacto
usted puede tener fiebre y sentirse
enfermo.
5-6 Puede ser necesario limpiar y
cambiar el apósito de su herida
quirúrgica regularmente. El
paciente puede aprender a hacerlo
por sí mismo; Si lo hace por sí
mismo:
*Retirará el vendaje y los apósitos
viejos. *Puede ducharse para
mojar la herida, lo que permite que
el vendaje sea más fácil de retirar.
*Limpiará la herida.

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 *Colocará un nuevo material limpio
de relleno y colocará
un vendaje nuevo.

BIBLIOGRAFIA

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https://escolasaude.sergas.es/Docs/EGSPC/pilula/02_evaluacion/index.html
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Recuperado el 1 de noviembre de 2023, de https://www.msdmanuals.com/es-
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2019, de DermaNet NZ Sitio web: https://dermnetnz.org/topics/wound-
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Sitio web: https://www.nursingtimes.net/clinical-archive/tissue-
viability/when-is-wound-cleansing-necessary-and-what-solution-should-
be-used-20-08-2018/
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RUBRICA DE EVALUACION DEL CASO CLINICO

NOMBRE DEL ALUMNO

PARAMETRO RUBRICA PONDERACION

Presentación Limpieza, formato, orden, ortografía 1
y redacción.
Guía de Valoración Instrumento llenado de manera 2
correcta con tinta azul, con espacios
en blanco cancelados, con letra
legible, con los datos por dominios y
clases recogidos de manera
completa, clara y precisa de acuerdo
a los métodos de exploración física y
la anamnesis del paciente.
Resumen Clínico Redacción de manera corrida 1
respetando la identidad del
paciente y el orden del instrumento
de evaluación; incluye datos de los
antecedentes familiares y de la
enfermedad, tratamiento completo
y tomando como guía la NOM004
del expediente clínico
Historia Natural de la Respeta e incluye el formato con 1
Enfermedad todos los datos que se le solicitan.
Razonamiento Inclusión de todos los datos 2
Diagnóstico significativos, deducción correcta o
cercana si es de cuatrimestre
inferior a 6to. Con priorización clara
y precisa.
Plan de Cuidados Respeta el formato y realiza la 2
fundamentación científica basada
en el nuevo modelo del cuidado de
enfermería y el uso de las guías de
práctica clínica, además de las
normas oficiales mexicanas. En la
ejecución presentar de manera
narrativa los resultados que se
obtuvo en la ejecución y cómo fue
que llegó al resaltado obtenido en
la evaluación de acuerdo a la escala
Likert y puntuación Diana.
Bibliografía Con formato APA vigente, obras y 1
artículos científicos, consultas en
internet avaladas y fidedigna

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