OPIOIDES

El empleo de analgésicos opioides constituye la piedra angular de varias técnicas analgésicas en

anestesia. En la práctica de la anestesia su administración debe ajustarse en el tiempo para coincidir con
la estimulación anestésica y quirúrgica máximas y su uso en el tratamiento del dolor crónico y en las
enfermedades terminales requiere del conocimiento farmacocinético y farmacodinámico esencial de estos
agentes.
El término «opioide» se aplica de forma genérica para designar un grupo de sustancias naturales y
de sus derivados semisintéticos y sintéticos, que producen analgesia. Los péptidos opioides endógenos y
los fármacos opioides producen analgesia al unirse a los mismos receptores. Los agonistas opioides
continúan siendo hasta el momento los mejores analgésicos de los que disponemos, ya que no presentan
efecto techo para la antinocicepción, pero la aparición de efectos secundarios limita la administración de
las dosis necesarias para obtener una analgesia completa. Los efectos analgésicos de los opioides son
debidos a la activación del sistema opioide endógeno, el cual es el principal mecanismo inhibitorio que
modula de forma fisiológica la transmisión nociceptiva.

Sus principales ventajas son:

• Producir analgesia profunda.
• Mínima depresión cardiovascular.
• Disminuir la respuesta endocrina al estrés.
• Puede revertirse (antagonistas competitivos).
• Poseer escasa toxicidad orgánica.
• No desencadenar hipertermia maligna.
Tienen como contrapartida la capacidad
de provocar depresión respiratoria
postoperatoria importante, dosis dependiente,
afectan tanto volumen como FR a nivel de
centros respiratorios del tronco cerebral,
deprimiendo la respuesta a cambios en pH y
CO2.

EL OPIO Y SUS DERIVADOS NATURALES

El opio se extrae de un jugo lechoso blanco que proviene de la cápsula de la amapola (Papaver
somniferum). El opio contiene varios alcaloides. Se pueden dividir químicamente en fenantrenos y
bencilisoquinolinas. El principal componente fenantrénico es la morfina, alcanza al 10%, otros derivados
son la codeína (0.5%) y tebaína (0.2%). Los derivados bencilisoquinolinicos más importantes son la
papaverina y la noscapina. La papaverina representa el 1% de los alcaloides, su acción provoca,
relajación de la musculatura lisa intestinal y de los esfínteres y la noscapina que constituye el 6% del total
tienen como su principal indicación antitusígeno, no provocando depresión respiratoria.

CLASIFICACION DE LOS OPIODES

Los opioides se pueden clasificar con base en su síntesis, estructuras químicas, potencia, unión
con el receptor y efecto en los receptores de opioides. Existen algunos naturales (incluida la morfina); los
semisintéticos (buprenorfina, codeína, etorfina, heroína, hidromorfona, oxicodona y oximorfona), y
sintéticos (piperidínicos: loperamida, meperidina, alfentanilo, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo;
metadonas: metadona y dextropropoxifeno).
 Además se pueden diferenciar a los opioides
según su actividad en agonistas completos (alta
actividad y efecto máximo), agonista parcial (actividad
intermedia y efecto inferior al máximo) antagonistas

(actividad nula sin efecto).

La potencia de estos compuestos varía desde los
débiles, como la codeína, dextropropoxifeno, tramadol e
hidrocodona, hasta los potentes que incluyen etorfina,
fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo. Los
opioides de potencia media comprenden morfina,
metadona, oxicodona, hidromorfona y buprenorfina.

RECEPTORES OPIOIDES

Las endorfinas, péptidos opioides endógenos, se dividen en 3 tipos:

 Encefalinas.
 Dinorfinas.
 Beta-endorfinas.

Los dos primeros se producen a nivel de la sinapsis, con lo cual, su efecto es breve, por los
mecanismos de recaptación e inhibición a nivel sináptico; por lo tanto, la analgesia que se obtiene no es
más allá de 3 minutos. En cambio, la beta-endorfina se produce en la hipófisis, llega al torrente
circulatorio, se distribuye y llega a los distintos receptores, por lo tanto, el período de acción es mucho
más largo aproximadamente 30 minutos, y se inactivan muy lentamente, esto cambia según el individuo,
ya que, el SNC está adecuado a la personalidad de cada persona.

Las drogas derivadas de la morfina producen analgesia por interacción con uno o más de los
receptores opioides imitando la acción de los péptidos opioides endógenos.

Existen cuatro tipos de receptores opioides, μ, δ, κ y sigma y evidencia substancial de subtipos de

cada uno de ellos. Son miembros de la familia de receptores acoplados a proteína G. Están ampliamente
distribuidos en el SNC, la densidad de los receptores m es mayor en aquellas regiones del SNC asociada
con la regulación de la nocicepción y de la integración «sensoriomotora». La distribución de los
receptores d es menos extensa que la de los m. Dentro del cerebro los receptores kappa están
localizados principalmente en áreas asociadas con la nocicepción, como la sustancia gris periacueductal,
y con la regulación del balance hídrico y la ingesta de alimentos. Dicho sistema de opioides interviene en
muy diversas funciones reguladoras, como las respuestas nociceptoras, estrés, emocionales y
hedonistas, así como modulación de la termorregulación, la respiración, la función neuroendocrina, la
motilidad gastrointestinal (GI) y respuestas inmunitarias.

Mu Delta Kappa Sigma

Mu1: la principal acción Este R. modula la La ketociclazocina y la La N-alilnormetazocina
en este R. es la actividad en el R. dinorfina son los prototipos de es el prototipo de ligando
analgesia; los ligandos mu. Se cree que ligandos exógeno y endógeno, exógeno. Este R. no es
endógenos son los R. mu y delta respectivamente. La un lugar de unión
endorfinas. forman juntos un analgesia, sedación, disforia y selectivo para opiáceos;
Mu2: la depresión complejo. Es el efectos psicomiméticos se otros muchos tipos de
respiratoria, bradicardia, más selectivo para producen por este R. La unión compuestos se unen al
dependencia física, las encefalinas al R. kappa inhibe la liberación R. sigma. La disforia,
euforia y el íleo aparecen endógenas, pero de vasopresina y así estimula hipertonía, taquicardia,
tras la unión a este R. también los la diuresis. Los agonistas taquipnea y midriasis
No se han identificado opiáceos se unen a kappa puros no producen son los principales
ligandos endógenos. él. depresión respiratoria. efectos del R. sigma.

En el sistema nervioso los péptidos opioides

endógenos son liberados de forma tónica o tras estímulos
que producen despolarización, uniéndose a continuación
a receptores opioides localizados cerca del lugar de
liberación (encefalinas, dinorfinas) o en localizaciones
más lejanas; a continuación, son rápidamente inactivados
a nivel extracelular por las peptidasas, que transforman los péptidos activos en fragmentos inactivos.

Se han descrito receptores tisulares periféricos para opioides regulados por el sistema
inmunológico como respuesta a una injuria local. Estos mecanismos aumentarían el número de
receptores en el término de horas (6-8). Esta perspectiva permitiría que opioides poco liposolubles
administrados por infiltración podrían bloquear las vías del dolor sin pasar a la circulación y evitando los
efectos adversos.

Inicialmente se creía que la expresión de los genes que codificaban receptores opioides sólo
ocurría a nivel del SNC, pero actualmente existen evidencias que demuestran su expresión a nivel
periférico: ganglios de la raíz dorsal, células endocrinas y en el sistema inmune; por tanto, se han
demostrado receptores opioides a nivel pre, post y extrasináptico. En el SNP se han encontrado
receptores opioides en fibras nerviosas sensoriales y simpáticas de piel y articulaciones, en los plexos
submucosos del intestino, vejiga urinaria y en los conductos deferentes. A nivel gastrointestinal los
receptores opioides se expresan en condiciones normales (receptores opioides constitutivos), pero en
otras estructuras como en piel y articulaciones, sólo se expresan después de una lesión tisular y en
presencia de cambios inflamatorios.

La distribución de los receptores opioides en el tejido nervioso muestra que estos se sitúan en las
capas más superficiales de asta posterior de la médula espinal y a nivel cerebral, siendo su
concentración mayor a nivel de las estructuras límbicas, núcleos del tálamo y áreas de control de
funciones viscerales.
 MECANISMO DE ACCION

La llave elemental en este sistema regulatorio son los receptores opioides en las membranas de
las células nerviosas y otros tejidos que permiten a los opioides modificar los eventos intracelulares y
alterar la función celular. Esas acciones de los opioides son primariamente inhibitorias, producidas por
alteraciones en la regulación de los canales iónicos de K+ y Ca++.

La activación de los receptores μ y δ incrementa la conductancia al K+ por apertura de los canales

de K+ (generando hiperpolarización y disminución de la duración del potencial de acción), mientras que
los agonistas opioides κ causan el cierre de los canales de calcio, reduciendo la conductancia al Ca++,
disminuyendo la entrada de calcio a través de canales voltaje-dependientes, reduciendo así la liberación
de neurotransmisores estimulantes de las neuronas nociceptivas.

La activación de un receptor opioide no lleva directamente a cambios en los canales iónicos, sino
que son mediados vía regulación de las proteínas ligadas al nucleótido guanina (proteína G). Un
resultado de la activación de la proteína G por opioides es un decremento en la actividad adenilciclasa y
por lo tanto un decremento en la concentración intracelular de AMPc. La adenilciclasa facilita
enzimáticamente la conversión de ATP en AMPc (adenosin-3’-5’- monofosfato cíclico). El AMPc sirve
como un segundo mensajero intracelular activando y regulando proteinquinasas específicas que catalizan
la fosforilación de varios substratos proteicos, los cuales pueden ser enzimas o canales iónicos.

FARMACOCINÉTICA

Los opioides no poseen efectos en el plasma, pero poseen sitios de acción denominados
receptores en ciertos tejidos específicos. Es la combinación de la droga con estos receptores lo que inicia
un efecto. La intensidad del efecto es el resultado del número de receptores ocupados por el opioide. La
interacción droga-receptor es reversible y el efecto puede ser incrementado o disminuido, al aumentar o
disminuir la ocupación de tales receptores.

La concentración de la droga a nivel del R. es más importante que la concentración de la droga en

el plasma, partiendo de que el plasma es el vehículo de transporte de las drogas desde y hacia sus sitios
de acción, la concentración de la droga en el plasma es generalmente proporcional, pero no
necesariamente igual a la concentración en estos sitios. La concentración pico plasmática ocurre casi
inmediatamente luego de la administración en bolo de un opioide, y luego disminuye rápidamente a
medida que la droga es rápidamente distribuida hacia los tejidos blancos o diana de almacenamiento,
biotransformación o excreción. La tasa de distribución está determinada primariamente por el flujo
sanguíneo, el gradiente de concentración entre el plasma y tejido, y el cociente de permeabilidad de
droga.

Los opioides son todas moléculas relativamente pequeñas, y la permeabilidad no está limitada
significativamente por el tamaño. La ionización es importante, debido a que las drogas no ionizadas son
las que atraviesan las membranas. Cuando el Pk de un opioide se aleje del Ph del tejido, mayor será el
porcentaje de la droga que estará no ionizada a un Ph determinado (generalmente 7.4 en el plasma) y
mayor será el porcentaje de la droga disponible para atravesar membranas. Debido a la matriz
lipoprotéica de las membranas biológicas, a mayor solubilidad en lípidos de una droga, más rápidamente
las atravesará.
 La eliminación es el resultado de la biotransformación y/o excreción. Para los opioides, la
biotransformación es primariamente en el hígado, excepto el remifentanilo que es metabolizado por
medio de esterasas inespecíficas en la sangre y otros tejidos. La biotransformación de los opioides es
usualmente hacia metabolitos inactivos o de considerable menor actividad que facilitan la excreción de la
droga por uno o más sitios, generalmente los riñones.

El metabolismo hepático de los fentanilos se realiza por el sistema del citocromo P450 y puede ser
afectado por otras drogas anestésicas y no anestésicas que comparten esta vía de metabolismo,
prologando la vida media de los mismos. El remifentanilo, es metabolizado en plasma tejidos por una
esterasa rápida y completamente sin intervención del complejo del citocromo P450 evitando así
interacciones que prolonguen la vida media. Es importante que destaquemos que todas las patologías
que disminuyan el flujo sanguíneo hepático harán prolongar la duración de acción de los fentanilos en
uso.

Los opioides puede ser pueden ser administrados por diversas vías: Subcutánea, intramuscular,
endovenosa, oral, nasal, epidural, intratecal, intraventricular e intraarticular.

La vida media de eliminación dependerá del volumen de distribución y de la depuración de la

droga en el organismo. De este modo, la prolongación de la T ½ β podrá depender de un aumento del
volumen de distribución o de una disminución de su eliminación.

En los recién nacidos, el pasaje al sistema nervioso central de los narcóticos está facilitado por la
falta de desarrollo de la BHE, por lo que son, junto con los menores de 3 meses de edad, los más
susceptibles de depresión respiratoria. Los mayores de 60 años también son más sensibles a los
narcóticos, teniendo concentraciones plasmáticas más altas.

ACCIONES FARMACOLOGICAS DE LOS OPIODES

ANALGESIA CENTRAL: El daño a los tejidos estimula a tipos diversos de nociceptores sensitivos
periféricos, a menudo terminaciones nerviosas libres. La información dolorosa resultante se transmite a la
médula espinal por dos tipos de fibras aferentes periféricas finas: las fibras C mielínicas de conducción
lenta (por las que transcurre el dolor sordo ardoroso) y las fibras Aδ mielínicas finas más rápidas (por las
que transcurre el dolor penetrante y punzante). Ambos tipos de fibras aferentes primarias penetran en el
asta dorsal de la médula y terminan en sus capas superficiales (láminas I-II). Las neuronas de proyección
provenientes de estas láminas originan las vías ascendentes del fascículo espinotalámico. Los núcleos
talámicos reciben los impulsos nociceptivos centrípetos y transmiten la información a los sitios
fundamentales de recepción de dolor en el cerebro como la sustancia gris periacueductal (SPGA),
amígdala y corteza somatosensitiva. La activación de los MOR situados de forma extensa en estos
centros encefálicos superiores estimula la analgesia al activar las vías inhibidoras descendentes que
parten de SPGA y la porción rostroventral de la médula oblongada o bulbo raquídeo (RVM, rostroventral
medulla) que inhiben las descargas neuronales nociceptivas, del asta dorsal en la médula espinal. Los
opioides también actúan en la corteza y los sistemas límbicos que modifican los sistemas colinérgicos, lo
cual origina cambios en la activación cerebral y la percepción del dolor. Los receptores de opioides
abundan en particular en el asta dorsal de la médula espinal en sitios presinápticos y postsinápticos. En
las láminas superficiales del asta dorsal los circuitos neuronales locales modifican las vías ascendentes y
descendentes del dolor, y se regulan por circuitos opioides endógenos locales.
 ANALAGESIA PERIFERICA POR OPIODES: Los opioides también intervienen en la analgesia
periférica al actuar de forma directa en las neuronas sensitivas (fibras Aδ y C) para inhibir la transmisión
de la señal dolorosa. Tal situación adquiere importancia especial en el dolor por inflamación. Sin
embargo, el sistema inmunitario también interviene en este tipo de analgesia. Los receptores de opioides
están situados en las neuronas y también en células inmunitarias, como los leucocitos de seres humanos.
Cualquier lesión del tejido periférico desencadena la liberación local de innumerables mediadores
proinflamatorios que generan una cascada inflamatoria, inducen la actividad espontánea de nociceptores
y sensibilizan a las neuronas sensitivas para inducir dolor espontáneo, alodinia (un estímulo no doloroso
es percibido como doloroso) e hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor). En el comienzo del proceso
inflamatorio hay una penetración de leucocitos en el área inflamada, que constituyen la fuente principal
de péptidos opioides a los sitios de inflamación. Los péptidos opioides liberados localmente interactúan
con los receptores neuronales de opioides para inducir analgesia.

HIPERALGESIA Y TOLERANCIA INDUCIDAS POR OPIODES: Los opioides inducen el efecto

paradójico de hiperalgesia causada por ellos (HIO), o una mayor sensibilidad al dolor. Con la
administración a largo plazo, de grandes dosis o el uso con ambas características, con un incremento
demasiado rápido en las dosis o la administración de un opioide con comienzo/terminación rápida de su
acción, el incremento de dosis se acompaña de una intensificación paradójica del dolor. Se reconocen
diversos mecanismos para que surja HIO, incluida la activación del sistema glutaminérgico central, la
producción central de óxido nítrico y la facilitación de los sistemas pronociceptivos descendentes. Es
importante saber que HIO no es el mismo fenómeno que la tolerancia a opioides. La tolerancia aguda
causada por taquifilaxia obliga a incrementar las dosis de los opioides hasta llegar a un punto final
analgésico específico, en las primeras horas de la opiodeterapia. La tolerancia crónica, observada en
quienes abusan de opioides, se produce en el transcurso de días y se manifiesta por disminución del
efecto analgésico, que obliga a incrementar las dosis; con ello hay una posibilidad mayor de que surja
HIO.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIODES

 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: la depresión inducida por los opioides y la retención de CO2
puede provocar vasodilatación cerebral y aumento de presión del LCR; este incremento no se
observa cuando la PCO2 se mantiene en los niveles normales mediante ventilación artificial.
Todos los opioides con acción sobre el receptor Mu2 producen depresión respiratoria por acción
directa sobre el centro respiratorio. Además reducen la sensibilidad al CO2 de los centros y
aumentan el nivel de apnea por debajo de la cual, no se inicia la ventilación espontánea, en
ausencia de hipoxia. Reducen el estímulo ventilatorio hipóxico. Las dosis elevadas de morfina y
opioides relacionados pueden producir convulsiones, sin embargo, con la mayoría de los opioides,
las convulsiones se producen con dosis muy superiores a las requeridas para inducir analgesia.
 EFECTOS DIGESTIVOS: Náuseas y vómitos son producidos por estimulación de la zona gatillo
del área postrema de la médula oblonga, y por efecto periférico al disminuir el del tono del esfínter
gastroesofágico y retrasar el vaciamiento gástrico. Producen aumento de la presión de la vía biliar
a partir de un aumento del tono muscular con aumento del tono de la válvula ileocecal, del esfínter
de Oddi y esfínter anal. También puede producir constipación por disminución de la propulsión y
deshidratación de las materias fecales por aumento de la reabsorción de agua.
 EFECTOS URINARIOS: Pueden provocar retención urinaria. Los morfínicos producen un
incremento en el tono y en el peristaltismo del tracto urinario que es antagonizado por los
 anticolinérgicos. Surge más a menudo después de administración de opioides por vía epidural o
raquídea y afecta con una incidencia mayor a los varones que a las mujeres.
 LIBERACION DE HISTAMINA: La morfina y meperidina liberan histamina. Las dosis terapéuticas
de morfina producen vasodilatación en la piel de cara y tórax con enrojecimiento de la piel de esas
zonas. Esto se debe a la liberación de histamina y son responsables de la sudoración y prurito.
Durante la administración peridural de morfínicos, la frecuencia de prurito es la más elevada, con
un máximo de 70 a 80%. Fentanilo no produce liberación de Histamina.
 EFECTOS RESPIRATORIOS: El impulso para la respiración se genera en múltiples centros
respiratorios del tronco del encéfalo. Las
neuronas de la respiración reciben impulsos
de diversos sitios del SNC (corteza, sistema
límbico, hipotálamo y médula espinal), un
conjunto de receptores situados en el tronco
encefálico (miorreceptores centrales) y en
los corpúsculos carotideos
(quimiorreceptores periféricos). Dichos
sensores envían información (cambios de
pH, PCO2 y PO2 de líquido
encefalorraquídeo y la sangre arterial) a los
centros de la respiración en el tronco del
encéfalo, que ajustan de manera apropiada
la frecuencia respiratoria y el volumen
ventilatorio pulmonar. Los morfínicos pueden alterar la regulación del ritmo respiratorio por:
aumentar las pausas respiratorias, retrasar la espiración, producir una respiración irregular y/o
periódica con volúmenes corrientes reducidos, normales o aumentados. Los opioides asimismo
deprimen los reflejos protectores laríngeos por lo menos durante 6 h. En neonatos y lactantes
menores de tres meses de edad la depresión respiratoria es más prolongada por la inmadurez del
centro respiratorio y el probable aumento relativo de los receptores Mu2. Diversos grupos de
pacientes están expuestos a un mayor riesgo de presentar depresión respiratoria por opioides;
éstos incluyen obesos, individuos con periodos hipopneicos y apneicos (centrales o periféricos)
durante el sueño, personas con enfermedades neuromusculares, prematuros, consumidores de
opioides de forma crónica y personas mayores.
 TORAX LEÑOSO: Este cuadro se caracteriza por un aumento del tono de los músculos del tronco
y abdomen. La rigidez suele comenzar cuando el paciente pierde la conciencia; sin embargo,
muchas veces se presenta con el paciente consciente y aún cuando se recupera de la anestesia
llegando a alterar la ventilación y cierre de la glotis, en pacientes no relajados. La rigidez muscular
puede pasar por cuatro grados:
- Grado 0 sería el de ausencia de rigidez.
- Grado 1 escasa rigidez.
- Grado 2 se caracterizaría por una moderada rigidez.
- Grado 3 es el que presenta una severa rigidez.
La rigidez es más frecuente con el uso de altas dosis con la inyección rápida en el bolo y cuando
se administra concomitantemente óxido nitroso. Puede prevenirse o antagonizarse la rigidez con
dosis bajas de relajantes musculares. La naloxona también revierte estos efectos.
 EFECTOS CARDIOVASCULARES: Todos los opioides producen bradicardia y vasodilatación que
depende de la dosis y velocidad de acción sobre el SNC. La bradicardia se produce por
estimulación central del núcleo vagal. Por lo general, las consecuencias fisiológicas son leves con
 las dosis clínicas e incluyen hipotensión ortostática, bradicardia leve y disminución moderada de la
resistencia sistémica y pulmonar.
 TAMAÑO PUPILAR: La mayoría de los agonistas de los receptores mu y kappa producen
constricción de las pupilas a través de un efecto excitador del nervio parasimpático que inerva la
pupila. Los opioides liberan la inhibición cortical del núcleo de Edinger-Westphal y causan
constricción pupilar.

OPIOIDES E INTUBACION ENDOTRAQUEAL

La laringoscopia está relacionada con hipertensión y taquicardia. Cuando el paciente no está en

un correcto plano anestésico esta respuesta se magnifica pudiendo llegar a provocar alteraciones
hemodinámicas y reflejas. Muchos procedimientos se han descrito para minimizar la respuesta. Estos
pueden ser dirigidos hasta abolir o disminuir la respuesta tratando la causa, es decir plano profundo de
anestesia o inhibir la respuesta autonómica. Esta disminución de la respuesta ocurre sin una significativa
alteración en la resistencia vascular sistémica ni el gasto cardiaco. Los fentanilos son eficaces para
atenuar los efectos cronotrópicos y vasoconstrictores.
- Fentanilo: dosis de 7 ug/Kg, efecto máximo en 7min.
- Alfentanilo: dosis de 30 ug/kg, efecto máximo 1-2min.
- Remifentanilo: dosis de 1ug/kg, efecto rápido.

FARMACOS OPIODES MAS USADOS

MORFINA:

- Vía de administración: Oral, subcutánea, intravenosa, intratecal, epidural, intra-articular y

rectal.
- Dosificación: La dosis intravenosa de titulación de morfina es de 0,1 mg/kg en pacientes
adultos y se reduce a 0,05 mg/kg en mayores de 60 años o en presencia de co-morbilidades.
La dosificación de rescate es el 10% de la dosis total diaria. La potencia relativa de morfina
intravenosa a morfina oral es 1:3 y la subcutánea 1:2. Por lo tanto, si se desea pasar de
administración parenteral a oral, la dosis debe multiplicarse por tres. La administración de
morfina por vía intravenosa produce un efecto analgésico inmediato y la dosis debe ser la
tercera parte de la administrada por vía oral.
- Inicio de acción y vida media: La morfina de liberación inmediata inicia su acción a los 20
minutos luego de administrada y alcanza niveles pico a los 60 minutos; la vida media de
eliminación en pacientes con función renal normal es de 2 horas y la acción dura entre 3 y 6
horas. La presentación de liberación prolongada debe administrarse dos veces al día, tiene un
inicio de acción de 1 a 2 horas, la vida media de eliminación es de 3 a 6 horas y las
concentraciones plasmáticas se mantienen en forma sostenida por 12 horas.
- Biotransformación y excreción: La morfina se biotransforma por reacciones de
glucuronización al glucurónido 6 de morfina (G-6-M), metabolito con la actividad analgésica y
al glucurónido 3 de morfina, (G-3-M); ambos logran atravesar la barrera hematoencefálica,
siendo este último el responsable de los efectos de toxicidad a nivel del SNC, entre ellos
excitación, alucinación e hiperalgesia. La vía renal es la principal ruta de eliminación de
morfina y de sus metabolitos, por lo cual no debe administrarse en pacientes con falla renal.
HIDROMORFONA:

- Vía de administración: Oral, parenteral, subcutánea, epidural y rectal.

- Dosificación: La dosis inicial recomendada es de 2-4 mg cada 4-6 h por vía oral.
- Inicio de acción y vida media: Por vía oral el inicio de acción analgésica se manifiesta
aproximadamente a los 15-30 minutos, con un efecto máximo a los 30-60 minutos y una
duración de 4-5 horas. Por vía parenteral, después de la administración IV la acción inicia a los
5 minutos con un efecto máximo a los 20 minutos y duración de 3 a 4 horas. Por vía epidural la
duración de acción es de 8 a 19 horas.
- Biotransformación y excreción: Se biotransforma por la vía de conjugación con glucurónidos
y genera varios metabolitos activos. Entre ellos el glucuronido-3 de hidromorfona (H3G) que
tiene propiedades excitatorias en el SNC. Se elimina por vía renal.
- Indicaciones: Se utiliza en dolor posoperatorio y en el tratamiento del dolor crónico por
cáncer.

OXICODONA:

- Vía de administración: Oral.

- Dosificación: Si se dispone de oxicodona de liberación inmediata administrar dosis de 5 mg
cada 4 horas. Si el paciente presenta comorbilidades, indicar la misma dosis cada 6 horas.
Para conseguir la titulación individual adecuada proceder de la siguiente forma: si en la
evaluación de 24 horas no hay mejoría, sumar las dosis de rescate o aumentar 25-50% según
dosis de inicio. Una vez que se logra una analgesia adecuada, continuar con oxicodona de
liberación prolongada.
- Inicio de acción y vida media: La vida media plasmática es de 3-5 horas y alcanza niveles
estables en 24-36 horas.
- Biotransformación y excreción: Se biotransforma a nivel hepático por reacciones de O-
desmetilación que generan metabolitos inactivos que son posteriormente eliminados por la vía
renal. En presencia de insuficiencia hepática o renal grave es necesaria la reducción de la
dosis.
- Indicaciones: Se utiliza para tratar dolor de moderado a severo.

FENTANILO:

- Vía de administración: Puede ser administrado intravenosa, intramuscular, transmucosa

(intranasal y sublingual), transdérmicamente o como analgésico epidural o intratecal.
- Dosificación: 1.5 μg a 3 μg de fentanilo/kg de peso por vía IV.
- Inicio de acción y vida media: En comparación con la morfina, el fentanilo tiene una gran
potencia, más rápida iniciación de acción (menos de 30 segundos) y una más corta duración
de acción. La vida media de eliminación del fentanilo es de 185 a 219 minutos. Respecto al
efecto analgésico del fentanilo varía entre 10 min y 20 min.
- Biotransformación y excreción: Vía citocromo P450 3A4 para formar norfentanil, metabolito
inactivo. Se elimina por vía renal y sus [ ]a nivel central disminuyen, luego de una sola dosis,
como consecuencia de la influencia del fenómeno de redistribución hacia depósitos grasos.
- Indicaciones: Analgesia y sedación.

MEPERIDINA:

- Vía de administración: Oral, intramuscular, intravenosa o subcutánea.

 - Dosificación: IV, IM o SC 0,5-1 mg/kg cada 4 h (máximo 2 mg/kg o 150 mg). VO 2-4 mg/kg
(dosis máxima: 150 mg/dosis). Administrar 30-90 minutos antes del comienzo de la anestesia.
- Vida media: 3 a 4 horas.
- Biotransformación y excreción: Una de las reacciones de biotransformación más
importantes de la meperidina es la N-desmetilación que genera el metabolito normeperidina
(riesgo de convulsiones), cuya vida media es cercana a las 20 horas, por lo cual no se
recomienda en el tratamiento del dolor crónico
- Indicaciones: Tratamiento del dolor agudo y temblores y escalofríos intensos.

TRAMADOL:

- Vía de administración: Oral, intramuscular, subcutánea e intravenosa.

- Dosificación: 50-100mg/6 h (dosis máxima: 400 mg/día).
- Inicio de acción y vida media: Tiene un inicio de acción de aproximadamente 1 hora con una
vida de eliminación de 6 a 8 horas.
- Biotransformación y excreción: Metabolismo hepático (metabolito activo) y eliminación
renal.
- Indicaciones: Dolor de moderado a moderadamente intenso.

NALOXONA:

- Vía de administración: Intravenosa y subcutánea.

- Dosificación: La dosis recomendada se administra luego de diluir una ampolla de 0,4 mg en 9
cc de solución salina, para una concentración de 0,04 mg/cc. Al inicio, se aplican 2 cc de esta
mezcla y se valora la respuesta. Si persiste la depresión respiratoria se repite cada 10 minutos
con 1 cc, hasta la reversión total de este efecto adverso o la aparición de efectos no deseados.
- Inicio de acción y vida media: Su latencia es de 1 a 2 minutos por vía IV y de 2 a 5 minutos
si se administra por vía subctuánea. El efecto máximo por cualquiera de las vías de
administración se observa entre los 5 y 15 minutos.
- Biotransformación y excreción: La mayor parte de la naloxona se biotransforma en su
primer paso hepático y se excreta por vía renal.
- Indicaciones: La Naloxona es un antagonista competitivo puro de los opioides. Se utiliza para
revertir efectos adversos de los opioides.

REMIFENTANILO:

- Vía de administración: Intravenosa.

- Dosificación: Bolo: 1 μg/kg (alto riesgo de apnea) no <30 s. Infusión: 0,03 a 1 mcg/kg/min.
- Inicio de acción y vida media: Inmediato (1-3min). (máx. 3-5min). Vida media de 3-10min.
- Biotransformación y excreción: Esterasas plasmáticas.
- Indicaciones: Anestesia/cirugía, analgesia y sedación.

FACTORES QUE AFECTAN A LA FARMACODINÁMICA Y A LA FARMACOCINÉTICA DE LOS

OPIOIDES

Edad: En las edades extremas se producen cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de los

medicamentos. Los ancianos y los niños muestran particularmente una duración de la acción prolongada
para los morfínicos.
Enfermedad renal: La morfina y la meperidina, así como otros analgésicos opioides pueden ser
biotransformados en metabolitos activos, el metabolito de la meperidina, la normeperidina puede
acumularse y causar convulsiones por lo que no es buena elección en pacientes con insuficiencia renal.
Se ha informado del riesgo de la acumulación de normeperidina en pacientes con IR o cáncer.
Enfermedad hepática: Los opioides se aclaran en el hígado por lo que la insuficiencia hepática puede
ser un motivo de disminución del aclaramiento de estos fármacos, pero en términos clínicos esta
diferencia no influye de forma significativa para evitar su utilización.
Obesidad: La obesidad a pesar del importante aumento del tejido adiposo con una alta fijación de las
drogas lipofílicas como el fentanilo puede aumentar el volumen de distribución y prolongar la vida media
de eliminación, pero los únicos estudios serios que se conocen con el fentanilo no demuestran una
afectación importante en los pacientes obesos. Por otro lado, debido a un perfil farmacocinético diferente
al resto de los fentanilos, el remifentanilo ofrece ventajas significativas en el paciente obeso.