FARMACOLOGÍA DE LOS

ANALGÉSICOS OPIOIDES
CAPÍTULO 31 KATZUNG 15 edición.

Lic. Aylin Santizo Juárez, Lic. Rudy Marroquin | Farmacología I |

El dolor en la consulta dental suele ser el resultado de una inflamación o de una

intervención quirúrgica o periodontal (Ziegler, 2012). Como la extracción de dientes, la
cirugía de encías o la colocación de implantes dentales. (Instituto Nacional de
Investigación Dental y Craneofacial, 2021).

El dolor dental forma parte de los dolores nociceptivos y su tratamiento debe encaminarse
a erradicar la causa (Ziegler, 2012). Es de tipo agudo y es el síntoma más importante de
consulta con el odontólogo; implica factores biológicos, bioquímicos, ambientales y
psicológicos; que se traducen en una experiencia sensorial y emocional asociada con daño
tisular en el paciente. (Barrera, Peña, & Rodríguez, 2018).

Los analgésicos se pueden definir como los fármacos que calman el dolor actuando sobre
el sistema nervioso central o sobre mecanismos periféricos sin producir una alteración
significativa de la conciencia (Tripathi, 2008). La primera alternativa en el tratamiento del
dolor dental son los AINES que impiden la síntesis de los mediadores inflamatorios
(prostaglandinas) que sensibilizan o activan los nociceptores de la pulpa. (Barrera, Peña, &
Rodríguez, 2018). Pero poseen la desventaja de provocar irritación gástrica, alergias,

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hemorragias. Están contraindicados en personas asmáticas y deben administrarse con
precaución en personas con tratamiento anticoagulante; tratamiento hipoglucemiante oral
y tratamiento antihipertensivo. El Acetaminofén es una buena alternativa para aliviar el
dolor y bajar la fiebre en los pacientes que por cualquier motivo no pueden recibir terapia
con AINES.

Pero cuando el dolor no responde a la terapia con Acetaminofén se debe recurrir a un

nuevo grupo de fármacos, los opioides. Los más utilizados para el dolor dental son la
Hidrocodona, la Oxicodona y la Codeína asociada con el Acetaminofén, (Instituto
Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, 2021) aprovechando el efecto de sinergia
(menor dosis de ambos con mayor efecto terapéutico y menor posibilidad de reacciones
adversas).

LOS OPIOIDES SON LOS MEJORES ANALGÉSICOS PUES SON CAPACES

DE ALIVIAR EL ASPECTO SENSORIAL Y EMOCIONAL ASOCIADO AL
DOLOR

FUENTE
La amapola (Papaver somniferum) es la fuente del
opio crudo, un látex que exuda la planta, cuyo
componente principal es la morfina, fármaco
nombrado en honor a Morfeo, el dios del sueño.

La Morfina es el estándar de comparación de todos

los activos con fuerte acción analgésica, que se han
denominado OPIOIDES, e incluyen tanto a los
derivados de alcaloides naturales como a los
semisintéticos y sintéticos; así como a varios
péptidos endógenos que interactúan con los
diferentes subtipos de receptores opioides.

Hasta el momento se han identificado tres tipos de

receptores opioides: el receptor µ (mu) identificado
como el principal de los tres, el δ(delta) y κ (kappa).

El organismo posee péptidos opioides endógenos

que tienen diferente afinidad por los receptores
opioides y realizan las funciones que se incluyen en
el cuadro No. 1 cuando interactúan con los
receptores opioides antes mencionados. El cuadro
incluye en la columna de la derecha la afinidad de
los péptidos opioides al receptor. (Katzung, 2021)

Figura No.1 Amapola y derivados

Fuente: Editorial Médica Panamericana, 2010

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Cuadro No. 1. Subtipos de receptores opioides, sus funciones y afinidades
peptídicas endógenas.
Subtipo Funciones Afinidad del
de peptido
receptor opiode
endógeno

µ (mu) Analgesia supraespinal y espinal; Endorfinas >

inhibición de la respiración; retraso en encefalinas >
el tránsito gastrointestinal; modulación dinorfinas
de la liberación de hormonas y
neurotransmisores.

δ (delta) Analgesia supraespinal y espinal; Encefalinas >

modulación de la liberación de hormonas y endorfinas y
neurotransmisores. dinorfinas

κ (kappa) Analgesia supraespinal y espinal; efectos Dinorfinas >>

psicomiméticos; retraso en el tránsito endorfinas y
gastrointestinal. encefalinas

(Katzung, 2021)

Como se observa en el cuadro anterior todos los opioides endógenos son capaces de
provocar analgesia cuando interactúan con los diferentes receptores y cada uno posee
mayor afinidad por un subtipo de receptor específico.

FARMACOCINÉTICA
Absorción
Se absorben bien cuando se administran por vía subcutánea, intramuscular y oral. Sin
embargo; debido al efecto de primer paso, la dosis oral del opioide para provocar un efecto
terapéutico puede ser mucho más elevada que la dosis parenteral. Existe mucha
variabilidad en el metabolismo de primer paso entre pacientes, por lo que resulta difícil
establecer una dosis oral efectiva. Sin embargo ciertos opioides como la Codeína y
Oxicodona son efectivos por vía oral porque tienen un metabolismo de primer
paso reducido. Las vías de administración recomendadas para evitar el metabolismo de
primer paso incluye la insuflación nasal (en donde se obtienen concentraciones en sangre
rápidamente) y los parches transdérmicos (libera el fármaco durante días).

Distribución
Se unen a proteínas plasmáticas con afinidad variable, abandonan rápidamente el torrente
sanguíneo y se concentran en tejidos altamente irrigados: cerebro, pulmones, hígado,
riñones y bazo. Las concentraciones en el músculo esquelético son más bajas que en estos
órganos, pero es su principal reservorio debido a su extensión.

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Metabolismo y excreción
Se metabolizan en el hígado a glucurónidos que luego son excretados por la orina.
Ajustar la dosis en pacientes con daño renal o hepático por metabolitos tóxicos.

Figura No. 2. FARMACODINAMIA

Los agonistas opioides producen

analgesia uniéndose a
receptores específicos (flechas
fucsia) acoplados a proteína G,
que se localizan en las regiones
del cerebro y la médula espinal
implicadas en la transmisión y
modulación del dolor. Como
puede apreciarse en la figura
No.2 algunos efectos pueden
estar mediados por receptores
opioides en las terminaciones
nerviosas periféricas. (Katzung,
2021)

Una misma molécula opioide

puede funcionar con diferentes
potencias como agonista, agonista
parcial o antagonista en más de una
clase o subtipo de receptor opioide;
por lo que estos fármacos son
capaces de provocar diversos
efectos farmacológicos, SON
PROMISCUOS EN SU RELACIÓN CON LOS RECEPTORES.

Mecanismo de acción a nivel celular

Como ya se mencionó con anterioridad los receptores opioides se acoplan fácilmente a
proteínas G y en las neuronas provocan los siguientes cambios.

1. Cierre del canal de calcio en la neurona presináptica (asta dorsal de la médula

espinal) como se observa en la figura de arriba; lo que disminuye e impide la
liberación del neurotransmisor (glutamato, acetilcolina, noradrenalina,
serotonina y sustancia P) que llevaría la señal del impulso doloroso.
2. Apertura de canales de potasio en la neurona postsináptica, provocando
hiperpolarización de esta fibra, impidiendo que se transmita el impulso
doloroso hacia centros nerviosos superiores.

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Adicionalmente a este mecanismo celular también inhiben las vías descendentes de
respuesta al dolor, aumentando así la analgesia por señales enviadas desde vías
superiores del cerebro.

El dolor consiste en componentes sensoriales (que se aprecian en la figura No.2)

y afectivos (emocionales). Los analgésicos opioides son ÚNICOS, pues pueden
reducir ambos aspectos de la experiencia del dolor. Los AINES revisados con
anterioridad, (ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno, etc) NO tienen efecto
significativo en los aspectos emocionales del dolor.

LOS OPIOIDES SON LOS MEJORES ANALGÉSICOS

CLASIFICACIÓN
Los fármacos opioides incluyen agonistas completos (capaces de producir una
respuesta intensa en la célula al unirse al receptor), agonistas parciales (capaces de
producir una respuesta menos intensa en la célula cuando se unen al receptor) y
antagonistas (aquellos que compiten con el agonista en su unión al
receptor…ANTÍDOTO)

Figura No. 3. Clasificación de los fármacos opioides según su relación con los receptores.

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USOS CLÍNICOS Y EFECTOS ADVERSOS

Hidromorfona, oximorfona, como la morfina en eficacia pero más potentes. Oxicodona: Analgesia dependiente de la dosis. Sulfentanil, alfentanil, remifentanil:
como el fentanilo pero con duración de acción más corta. (Katzung, 2021)

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La Nalbufina pertenece a este grupo y varía únicamente en su mecanismo de acción. Es agonista κ y antagonista μ. Los usos clínicos y efectos
adversos son iguales a la Buprenorfina. (Katzung, 2021)

Naltrexona, nalmefeno: poseen duraciones de acción más largas (10 horas) que la naloxona con el mismo mecanismo de acción, por lo que se usan
en programas de rehabilitación.
La Naltrexona también se usa para la dependencia al alcohol y la nicotina y en programas de pérdida de peso. El Alvimopan, bromuro de
metilnaltrexona: antagonistas μ potentes con entrada deficiente al sistema nervioso central; puede usarse para tratar el estreñimiento severo
inducido por opioides sin provocar un síndrome de abstinencia. (Katzung, 2021)

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(Katzung, 2019)(Aplicación iDoctus)

USOS
En los cuadros anteriores se incluyó el uso terapéutico específico de los exponentes principales, pero en general los opioides se utilizan para:

● Analgesia
● Edema pulmonar agudo (especialmente asociado con insuficiencia cardíaca)
● Supresión de la tos
● Diarrea de cualquier causa
● Escalofrío
● Inductor de la anestesia como sedante (alivio de la ansiedad) e hipnótico (inductor del sueño

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REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
Como grupo poseen las siguientes reacciones adversas; de los cuales, la depresión
respiratoria se considera la más peligrosa en el uso agudo y la tolerancia y
dependencia en el uso crónico.

(Katzung, 2021)

Tolerancia es el fenómeno por el cual, las dosis repetidas de opioides tienen un efecto
analgésico DECRECIENTE. Clínicamente se ha descrito como un incremento en los
requerimientos de la dosis de opioides para lograr la analgesia observada al inicio de la
administración de opioides.

Aunque inicia con la administración de la primera dosis, la tolerancia puede no

manifestarse clínicamente hasta después de 2-3 semanas de exposición frecuente a
dosis terapéuticas normales. Es poco usual que en odontología se necesite
administrar este tipo de medicamentos por un período superior a este.

La tolerancia se desarrolla más fácilmente cuando se administran dosis grandes a

intervalos cortos y se minimiza administrando pequeñas cantidades de
medicamento con intervalos más largos entre las dosis .

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Se puede desarrollar un alto grado de tolerancia a los efectos analgésicos, sedantes y
depresores respiratorios de los agonistas opioides; así como a su efecto antidiurético,
emético e hipotensor pero no a las acciones mióticas (contracción de la pupila),
convulsivas y el estreñimiento; lo que usualmente ayuda a identificar una sobredosis de
estos fármacos. (Katzung, 2021)

Otro concepto importante a tomar en cuenta es la tolerancia cruzada que se ha observado

en los opioides, es decir, los pacientes tolerantes a la morfina a menudo muestran una
reducción en la respuesta analgésica a otros opioides agonistas del receptor µ (mu). Se ha
observado tolerancia cruzada entre la morfina y sus congéneres con respecto a sus efectos
analgésicos, euforizantes, sedantes y respiratorios.

Por otro lado, la dependencia física se relaciona directamente con la tolerancia a la

administración repetida de un opioide tipo µ (mu). Cuando se suspende el medicamento
se produce un síndrome característico de abstinencia que refleja un rebote exagerado de
los efectos farmacológicos agudos del opioide.

El riesgo de inducir dependencia y, potencialmente, adicción es claramente una

consideración importante en el uso terapéutico de los fármacos opioides. A pesar
de ese riesgo, bajo ninguna circunstancia se debe retener el alivio adecuado del dolor
simplemente porque un opioide exhibe un potencial de uso indebido o porque los
controles legislativos complican el proceso de prescripción de sustancias controladas.

CRITERIOS PARA PRESCRIBIR OPIOIDES EN EL

CONSULTORIO DENTAL
1. Analizar las comorbilidades del paciente (asma, gastritis activa o úlcera péptica,
hipertensión no controlada, alergia a los AINES, terapia con anticoagulantes,
antidiabéticos orales tipo glibenclamida) para identificar a los candidatos a
terapia opioide.
2. Deben ser prescritos siempre por un profesional de la salud capacitado
3. Poca respuesta al acetaminofén o paracetamol
4. Establecer objetivos terapéuticos antes de comenzar la terapia con opioides. Esto
tiende a limitar el potencial de dependencia física.
5. Incluir al paciente y su familia en el proceso.
6. Establecer la mínima dosis efectiva y limitarla a ese nivel. En Guatemala estos
medicamentos se dispensan en la farmacia con receta retenida por lo que no es
posible que el paciente tenga reabastecimientos tempranos del medicamento.
Explicar el riesgo de buscar que otro médico se lo prescriba
7. Considerar usar analgésicos no opioides siempre que sea posible, especialmente
en el tratamiento crónico (más de 2 a 3 semanas) y seleccione el que muestre
menores síntomas de abstinencia (los agonistas parciales…OXICODONA,
HIDROCODONA, CODEÍNA).
8. Evaluar con frecuencia la terapia analgésica y retirar el medicamento de
manera escalonada, disminuyendo la dosis gradualmente para evitar el
síndrome de abstinencia.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SOBREDOSIS
DE OPIOIDES.
La inyección intravenosa de NALOXONA (antagonista opioide incluido en cuadros
anteriores), revierte drásticamente el coma debido a la sobredosis de opioides, pero es
necesario el soporte respiratorio. Se administra por vía intramuscular o intranasal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
Finalmente, pero no menos importante, estos medicamentos usualmente están
reservados para pacientes gravemente enfermos u hospitalizados, que pueden requerir
una gran cantidad de medicamentos, por lo que siempre existe la posibilidad de
interacciones medicamentosas, algunas de las cuales se incluyen en el cuadro a
continuación. Todas las incluidas en el siguiente cuadro nos interesan en el consultorio
dental, pues a veces utilizamos sedantes-hipnóticos para controlar la ansiedad del
paciente en el consultorio dental y también podemos atender a pacientes bajo
tratamiento psiquiátrico (utilizando antipsicóticos o antidepresivos).

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Trabajos citados
Barrera, M., Peña, G., & Rodríguez, A. &. (2018, Vol 12: 1). Patrón de prescripción de
analgésicos para el control del dolor en endodoncia. Facultad de
Ondontología UN Cuyo. Facultad de Odontología UNCuyo, 38-43.

Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. (Octubre de 2021). Los

Opiodes y el dolor dental. Obtenido de
https://www.nidcr.nih.gov/espanol/temas-de-salud/los-opioides

Katzung, B. (2019). Farmacología Básica y Clínica (14 edición). México: McGraw-Hill,

Lange Educación.

Tripathi, K. D. (2008). Farmacología en Odontología. Fundamentos. Argentina:

Panamericana.

Ziegler, A. (2012. Vol. 25:1). Los analgésicos en odontología. Quintessence, 8-18.

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