Analgésicos Antihistamínicos Relajantes

Musculares
Jimer Guarenas CI. 23.564.908
Genesis Perez CI.25.130.965

Fármacos opioides
Los opioides dada su elevada potencia analgésica son el principal grupo de fármacos
utilizados en el control del dolor oncológico. Terminológicamente opiáceo es un
término específico utilizado para describir sustancias derivadas del jugo del opio
(Papaver somniferum), Los opioides son compuestos naturales, semi-sintéticos o
sintéticos que producen efectos similares a los causados por la morfina . Estos
agentes se dividen en clases químicas con base en su estructura química . Todos los
opioides actúan al unirse a receptores de opioides específicos en el SNC para producir
efectos que simulan la acción de los neurotransmisores peptídicos endógenos (p. ej.,
endorfinas, encefalinas y dinorfinas). Aunque los opioides tienen una amplia gama de
efectos, su uso principal es aliviar el dolor intenso que resulta de una cirugía, lesión o
enfermedad crónica. Desafortunadamente, la disponibilidad extensa de los opioides ha
llevado al abuso de los agentes con propiedades eufóricas
Las propiedades analgésicas de los opioides están mediadas sobre todo por los
receptores mu que modulan las respuestas a la nocicepción térmica, mecánica y
química. Los receptores κ en el asta dorsal también contribuyen a la analgesia al
modular la respuesta a la nocicepción química y térmica. Las encefalinas interactúan
de forma más selectiva con los receptores δ en la periferia. Los tres receptores
opioides son miembros de la familia del receptor 352 acoplado a proteína G e inhiben
la adenililciclasa
Es útil clasificar los fármacos opioides en:
1. Agonistas puros
2. Agonistas parciales
3. Agonistas/antagonistas mixtos
4. Antagonistas puros Agonistas
Agonistas puros
Son los fármacos que fundamentalmente interactúan con receptores μ. En
consecuencia producen analgesia, euforia, depresión respiratoria, miosis, náuseas y
vómitos, estreñimiento, aumento de presión en vías biliares, dependencia física,
grados crecientes de sedación
en función de la dosis
Agonistas/antagonistas mixtos
Se caracterizan por activar preferentemente el receptor opioide κ,y por comportarse
como agonista débil y antagonista débil de receptores μ. Su representante más
conocido es la pentazocina
De acuerdo con estas acciones, producen analgesia también, pero de calidad algo
diferente: su techo antiálgico es más bajo que el de los agonistas μ, no se acompaña
del efecto euforizante que, por el contrario, puede ser disfórico.
Agonistas parciales
Su principal representante es la buprenorfina . Se caracterizan por presentar una
menor eficacia o menor techo antiálgico ya que su actividad intrínseca es algo inferior
a la de los agonistas puros

Antagonistas puros
Son fármacos con alta afinidad por todos los receptores opioides, pero sin actividad
intrínseca. Por tanto, compiten con los agonistas en su capacidad de unirse a los
receptores, los desplazan de éstos, y sirven así para evitar o suprimir los efectos de
los agonistas. Sus principales representantes son la naloxona y naltrexona,

AGONISTAS OPIOIDES

Morfina

es el agonista receptor μ fuerte prototípico. Codeína es inherentemente menos potente

y el prototipo de los agonistas opioides μ débiles. Los opioides disponibles a la fecha
tienen muchas diferencias, como afinidad con el receptor, perfiles farmacocinéticos,
vías de administración disponibles y perfiles de efectos adversos.

Mecanismo de acción: la morfina y otros opioides ejercen sus efectos analgésicos al

interactuar de forma estereoespecífica con los receptores opioides en las membranas
de las células neuronales en el SNC y otras estructuras anatómicas, como el músculo
liso de las vías gastrointestinales (GI) y la vejiga urinaria.

Farmacocinética

Administración: morfina tiene un perfil farmacocinético lineal; sin embargo, la absorción

de morfina después de su administración oral es lenta y errática. Las preparaciones
orales de liberación extendida proporcionan concentraciones plasmáticas más
consistentes. Debido a que una parte importante del metabolismo de primer paso de
morfina ocurre en el hígado, las inyecciones subcutáneas e intravenosas (IV) producen
la respuesta más confiable

Efectos adversos

Muchos efectos adversos son comunes a lo largo de toda la clase de opioides. Con la
mayoría de los agonistas mu, puede ocurrir depresión respiratoria grave y resultar en
la muerte por sobredosis aguda de opioides. El estreñimiento inducido por opioides es
un evento adverso frecuente

Codeína

Es un opioide que ocurre de forma natural y un analgésico débil comparado con

morfina. Se usa para el dolor leve a moderado. Las acciones analgésicas de codeína
se derivan de su conversión a morfina por la enzima CYP2D6 . La actividad de
CYP2D6 varía entre pacientes y los metabolizadores ultrarrápidos pueden
experimentar mayores concentraciones de morfina, lo que conduce a una posible
sobredosis y toxicidad

Oxicodona y oximorfona
Son análogos semisintéticos con actividad oral de morfina y codeína, respectivamente.
Oximorfona administrada por vía parenteral es aproximadamente diez veces más
potente que morfina, pero cuando se administra por vía oral, la potencia cae a cerca
de tres veces la de morfina. Oximorfona está disponible tanto en formulaciones orales
de liberación inmediata como de liberación extendida.

Hidromorfona e hidrocodona

Son análogos semisintéticos con actividad oral de morfina y codeína, respectivamente.

Hidromorfona oral es aproximadamente 4 a 7 veces más potente que morfina oral. Se
prefiere a morfina en pacientes con disfunción renal debido a una menor acumulación
de metabolitos activos. Hidrocodona es el derivado metil éter de hidromorfona, pero es
un analgésico más débil que hidromorfona, con una eficacia oral comparable a la de
morfina. Este agente se combina con paracetamol o ibuprofeno para tratar el dolor
moderado a grave. También se usa como antitusivo. Hidrocodona se metaboliza en el
hígado a varios metabolitos, uno de los cuales es hidromorfona a través de las
acciones de CYP2D6

Metadona

Es un opioide sintético con eficacia oral que tiene una potencia equianalgésica
variable en comparación con la de morfina y la conversión entre los dos productos es
no lineal. Metadona es un agonista μ, un antagonista del receptor de N-metilo-D-
aspartato (NMDA) y un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina. Por lo
tanto, es útil en el tratamiento del dolor tanto nociceptivo como neuropático. Metadona
también puede usarse para el tratamiento de la abstinencia por opioides y
mantenimiento en caso de prescripción de opioides y abuso de heroína.

farmacocinética de metadona es importante para asegurar su uso apropiado.

Después de la administración oral, metadona se biotransforma en el hígado y se
excreta de forma casi exclusiva en las heces. Metadona es muy lipofílica, se distribuye
rápidamente a lo largo del cuerpo y se libera lentamente durante la redistribución y la
eliminación. Esto se traduce en una vida media prolongada que va de 12 a 40 horas,
aunque puede extenderse hasta 150 horas.

Meperidina

es un opioide sintético de menor potencial sin relación estructural con morfina. Se usa
para el dolor agudo y actúa sobre todo como un agonista κ, con cierta actividad
agonista μ. Meperidina es muy lipofílico y tiene efectos anticolinérgicos, lo que resulta
en una mayor incidencia de delirio comparada con otros opioides. Meperidina tiene un
metabolito activo (normeperidina), que es potencialmente neurotóxico. Normeperidina
se excreta por vía renal y en pacientes con insuficiencia renal, la acumulación del
metabolito puede conducir a delirio, hiperreflexia, mioclono y convulsiones. Debido a la
duración breve de acción y al potencial para toxicidad, meperidina solo debe usarse
para el manejo del dolor por periodos breves (≤ 48 horas).
Fentanilo

Es un opioide sintético químicamente relacionado con meperidina Fentanilo tiene 100

veces la potencia analgésica de morfina y se usa para anestesia y manejo del dolor
agudo. El fármaco es altamente lipofílico y tiene un inicio rápido y duración breve de
acción (15 a 30 minutos). Suele administrarse por vía IV, epidural o intratecal.
Fentanilo se combina con anestésicos locales para proporcionar analgesia epidural
para el parto y el dolor posoperatorio.

Sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo y carfentanilo

Sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo y carfentanilo son agonistas opioides sintéticos

relacionados con fentanilo. Estos agentes difieren en potencia y disposición
metabólica. Sufentanilo y carfentanilo son incluso más potentes que fentanilo, en tanto
que los otros dos son menos potentes y de acción más breve. Sufentanilo, alfentanilo y
remifentanilo se usan sobre todo por sus propiedades sedantes y analgésicas durante
procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia. Carfentanilo es alrededor de 100
veces más potente que fentanilo. El fármaco no se usa en la práctica clínica; sin
embargo, es de interés farmacológico debido a que se usa para adicionar heroína y ha
contribuido a varias muertes relacionadas con opioides.

AGONISTAS PARCIALES Y AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS

Los agonistas parciales se unen al receptor opioide, pero tienen menos actividad
intrínseca que los agonistas completos (véase el capítulo 2). Existe un techo a los
efectos farmacológicos de estos agentes. Los fármacos que estimulan un receptor
pero que bloquean otro se denominan agonistas-antagonistas mixtos. Los efectos de
estos fármacos dependen de la exposición previa a opioides. En individuos que no han
recibido opioides previamente, los agonistas-antagonistas mixtos muestran actividad
agonista y se usan para aliviar el dolor. En presencia de agonistas totales, los
fármacos agonistas-antagonistas pueden precipitar síntomas de abstinencia de
opioides.

La buprenorfina

Actúa como un agonista parcial potente en el receptor μ y un antagonista en los

receptores κ. Buprenorfina es muy lipofílica y tiene una mayor duración de acción
debido a su elevada afinidad para los receptores opioides cuando se compara con
morfina. Debido a su alta afinidad para el receptor mu, buprenorfina puede desplazar a
los agonistas μ totales, lo que conduce a síntomas de abstinencia en un paciente
dependiente de opioides

Los efectos adversos incluyen depresión respiratoria que no puederevertirse con

facilidad con naloxona y disminución (o en casos raros, aumento) de la presión arterial,
náusea y mareo.

La pentazocina

Actúa como un agonista en los receptores κ y es un antagonista débil o agonista

parcial de los receptores μ. Puede administrarse ya sea por vía oral o parenteral.
Pentazocina produce menos euforia en comparación con morfina, pero en dosis
mayores, pueden ocurrir depresión respiratoria, aumento de la presión arterial,
taquicardia y alucinaciones.

Nalbufina y butorfanol

Son agonistas-antagonistas opioides mixtos. Al igual que pentazocina, desempeñan

una función limitada en el tratamiento del dolor crónico. Butorfanol está disponible en
un aerosol nasal que se ha usado para cefaleas intensas, pero se ha relacionado con
abuso. Ambos productos están disponibles en una formulación inyec-table. Su
propensión a causar efectos psicotomiméticos es menor a la de pentazocina. En
contraste con pentazocina y butorfanol, nalbufina no afecta el corazón o aumenta la
presión arterial. Un beneficio de los tres medicamentos es que exhiben un efecto de
techo para depresión respiratoria

OTROS ANALGÉSICOS

Tapentadol

Tapentadol, un analgésico de acción central, es un agonista en el receptor opioide μ y

un inhibidor de la recaptación de norepinefrina. Se usa para manejar el dolor agudo y
crónico de moderado a grave, lo que incluye dolor neuropático relacionado con
neuropatía periférica diabética. Tapentadol se metaboliza sobre todo a metabolitos
inactivos mediante glucuronidación y no inhibe o induce el sistema de la enzima
CYP450.

Tramadol

Es un analgésico de acción central que se une al receptor opioide μ. Pasa por un

metabolismo extenso mediante CYP2D6, lo que conduce a un metabolito activo, que
tiene una afinidad mucho mayor por el receptor mu que el compuesto original.
Además, inhibe de forma débil la recaptación de norepinefrina y serotonina. Se usa
para manejar el dolor moderado a grave. Cabe notar que tramadol tiene menos
actividad depresora respiratoria comparado con morfina. La administración de
naloxona solo puede revertir de forma parcial la toxicidad de tramadol y se ha
relacionado con un mayor riesgo de convulsiones.

ANTAGONISTAS

Los antagonistas opioides se unen con los receptores opioides de alta afinidad, pero
no logran activar la repuesta mediada por receptor. La administración de antagonistas
opioides no produce efectos profundos en individuos que no toman opioides. En
pacientes dependientes de opioides, los antagonistas revierten con rapidez el efecto
de los agonistas, como morfina o un agonista μ total y precipita los síntomas de
abstinencia a opioides.

Naloxona

Es un antagonista competitivo en los receptores μ, κ, y δ, con una afinidad 10 veces

mayor para los receptores mu y para los receptores kappa. Desplaza con rapidez
todas las moléculas opioides unidas al receptor y, por lo tanto, pueden revertir los
efectos de la sobredosis de morfina, como depresión respiratoria y coma en un lapso
de 1 a 2 minutos de la administración IV. Naloxona también puede administrarse por
vía intramuscular, subcutánea e intranasal, con un inicio ligeramente mayor de 2 a 5
 minutos; sin embargo, se observa poco a ningún efecto clínico con naloxona oral
debido a su extenso metabolismo de primer paso. Debido a que naloxona tiene una
vida media de 30 a 81 minutos, un paciente que se ha tratado para una sobredosis y
se ha recuperado, puede recaer a depresión respiratoria, dependiendo del opioide
ingerido y de la forma de dosis de dicho opioide.

Naltrexona

Tiene acciones similares a las de naloxona, pero tiene una mayor duración de acción
y puede administrarse por vía oral. Por ejemplo, una sola dosis oral de naltrexona
bloquea el efecto de la heroína inyectada por hasta 24 horas y la formulación
intramuscular bloquea el efecto por 30 días. Naltrexona en combinación con clonidina
(y, en ocasiones con buprenorfina) se usa para la destoxificación rápida de opioides.

Subclase, droga Mecanismo de Farmacocinética, Nombre Comercial

acción toxicidades
AGONISTAS OPIOIDES Agonistas fuertes del Efecto de primer paso Acetato de Levometadil
• Morfina receptor μ • afinidad • duración 1-4 h Orlaam
• Metadona variable por los excepto metadona, 4-6
• Fentanilo receptores δ y κ h
• Toxicidad: depresión Fentanilo Buccal, Fentanilo
respiratoria Actiq (pastilla)
• estreñimiento severo
responsabilidad de
adicción , convulsiones
Menos eficaz que la Hidrocodona/acetaminofeno ,
Codeína morfina Al igual que los Norco, Vicodin, Lortab
• Hidrocodona • puede antagonizar agonistas fuertes, la Hidrocodona/ibuprofeno
agonistas fuertes toxicidad depende de la Vicoprofen
variación genética del
metabolismo
ANTAGONISTAS DE Agonista μ parcial Larga duración de Buprenex , Butrans
AGONISTAS OPIOIDES MIXTOS Antagonista acción 4-8 h • (transdérmico)
puede precipitar el
Buprenorfina síndrome de
abstinencia

Agonista κ Como la buprenorfina Genérico, Nubain

antagonista μ
Nalbufina
ANTITUSIVOS Mal comprendidos Duración 30-60 min Codeína Genérico
pero fuertes agonistas • Toxicidad: mínimo Dextrometorfano Genérico,
Dextrometorfano μ parciales también cuando se toma según Benylin DM, Delsym
son eficaces las indicaciones
antitusivos

ANTAGONISTAS Antagonista en los Duración 1-2 h (debe Alvimopan Entereg

OPIOIDES receptores μ, δ y κ repetirse cuando se
trata una sobredosis) Metilnaltrexona Relistor
• Toxicidad: precipita el
• Naloxona síndrome de Nalmefeno Revex
abstinencia en usuarios
dependientes
ANALGÉSICOS UTILIZADOS
EN EL DOLOR MODERADO
Tapentadol
Duración 4-6 h •
Toxicidad: dolor
Moderado agonista μ, de cabeza; náuseas y
fuerte inhibidor de vómitos; Tapentadol Nucynta
NET posible dependencia
Tramadol Genérico, Ultram,

Tramadol Efectos mixtos: Duración 4-6 h Ziconotida Prialt

agonista μ débil, •Toxicidad:
inhibidor SERT convulsiones • riesgo
moderado, inhibidor de síndrome
NET débil serotoninérgico

FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los salicilatos y otros agentes similares utilizados para tratar la enfermedad
reumática comparten la capacidad de suprimir los signos y síntomas de la inflamación,
incluido el dolor. Estos medicamentos también ejercen efectos antipiréticos. Dado que
el ácido acetilsalicílico, el NSAID original, tiene una serie de efectos adversos, se han
desarrollado muchos otros NSAID en un intento por mejorar la eficacia del mismo y
disminuir su toxicidad. Química y farmacocinética
Los NSAID se agrupan en varias clases de productos químicos.Esta diversidad
química produce una amplia gama de características farmacocinéticas . Aunque hay
muchas diferencias en la cinética de los NSAID, éstos tienen algunas propiedades
generales en común. Todos menos uno de los NSAID son ácidos orgánicos débiles en
su naturaleza; la excepción, la nabumetona, un profármaco cetónico que se
metaboliza a fármaco ácido activo.
La mayoría de estos medicamentos son bien absorbidos y los alimentos no cambian
en esencia su biodisponibilidad. La mayoría de los NSAID son altamente
metabolizados, algunos por fase I seguidos por mecanismos de fase II y otros sólo por
glucuronidación directa (fase II). El metabolismo de los NSAID procede, en gran parte,
de las familias CYP3A o CYP2C de las enzimas P450 en el hígado . Si bien la
excreción renal es la vía más importante para la eliminación final, casi todos
experimentan diversos grados de excreción biliar y reabsorción (circulación
enterohepática).
Farmacodinámica
La actividad antiinflamatoria de los NSAID está mediada principalmente por la
inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Diversos NSAID tienen mecanismos de
acción adicionales posibles, que incluyen la inhibición de la quimiotaxis, la baja
regulación de la producción de IL-1, la disminución de la producción de radicales libres
y el superóxido, y la interferencia con los eventos intracelulares mediados por el calcio.
Los efectos adversos por lo regular son bastante similares para todos los NSAID:
1. Sistema nervioso central: dolores de cabeza, tinnitus, mareos y, raramente,
meningitis aséptica.
2. Cardiovascular: retención de líquidos, hipertensión, edema y, en raras ocasiones,
infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva
3.Gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos y, raramente, úlceras
o hemorragia.
4. Hematológico: trombocitopenia rara, neutropenia e incluso anemia aplásica.
5. Hepático: resultados anormales en la prueba de función hepática e insuficiencia
hepática rara.
6. Pulmonar: asma.
7. Piel: erupciones, todos los tipos, prurito.
8. Renal: insuficiencia renal, fallo renal, hipercalcemia y proteinuria

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
El uso prolongado y la disponibilidad del ácido acetilsalicílico sin receta disminuyen su
atractivo en comparación con los nuevos NSAID. El ácido acetilsalicílico ahora se usa
raramente como medicamento antiinflamatorio y se recomienda sólo en términos de
sus efectos antiplaquetarios (es decir, dosis de 81-325 mg una vez al día).
Farmacocinética: el ácido salicílico es un ácido orgánico simple con un pKa de 3.0.
El ácido acetilsalicílico (acetylsalicylic acid; ASA) tiene un pKa de 3.5 (véase cuadro 1-
3). Este medicamento se absorbe como tal y se hidroliza rápidamente (semivida en
suero de 15 minutos) a ácido acético y salicilato mediante esterasas en tejido y sangre
Mecanismos de acción: el ácido acetilsalicílico inhibe irreversiblemente la COX
plaquetaria de manera que el efecto antiplaquetario del mismo dura de 8 a 10 días (la
vida de las plaquetas). En otros tejidos, la síntesis del nuevo COX reemplaza la
enzima inactivada de forma que las dosis ordinarias tienen una duración de acción de
6-12 horas.

SALICILATOS NO ASIGNADOS
Estos medicamentos incluyen salicilato de colina de magnesio, salicilato de sodio y
salicilato de salicilo. Todos los salicilatos no acetilados son fármacos antiinflamatorios
efectivos y no inhiben la agregación plaquetaria. Éstos pueden ser preferibles cuando
la in hibición de la COX es indeseable, como en pacientes con asma, aquellos con
tendencias hemorrágicas e incluso (bajo estrecha supervisión) con disfunción renal.
Los salicilatos no acetilados se administran en dosis de hasta 3-4 g de salicilato al día
y puede controlarse usando mediciones de salicilato sérico.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2

Los inhibidores selectivos de la COX-2, o coxib, se desarrollaron en un intento de
inhibir la síntesis de prostaglandinas por la isoenzima COX-2 inducida en sitios de
inflamación sin afectar la acción de la “reorganización” constitutivamente activa de la
COX-1 encontrada en el tracto GI, riñones y plaquetas. Los inhibidores de la COX-2 en
las dosis habituales no tienen ningún impacto sobre la agregación plaquetaria, que
está mediada por el tromboxano producido por la isoenzima COX-1.
Celecoxib
El celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2- alrededor de 10-20 veces más
selectivo para COX-2 que para COX-1. No afecta la agregación plaquetaria en las
dosis habituales. Éste interactúa ocasionalmente con warfarina como se esperaría de
un fármaco metabolizado a través de CYP2C9. Los efectos adversos son las
toxicidades comunes enumeradas con anterioridad.
Meloxicam
El meloxicam es una enolcarboxamida relacionada con el piroxicam que inhibe
preferentemente la COX-2 sobre la COX-1, en particular en su dosis terapéutica más
baja de 7.5 mg/d. No es tan selectivo como el celecoxib y puede considerarse
“preferencialmente” en lugar de “altamente” selectivo. Éste se asocia con menos
síntomas y complicaciones clínicas GI que el piroxicam, el diclofenaco y el naproxeno.
Diflunisal
Aunque el diflunisal se deriva del ácido salicílico, no se metaboliza al ácido salicílico o
al salicilato. Éste se somete a un ciclo enterohepático con reabsorción de su
metabolito de glucurónido seguido de escisión del glucurónido para liberar de nuevo el
resto activo. El diflunisal está sujeto a un metabolismo de capacidad limitada, con
semividas séricas en diversas dosis que se aproximan a las de los salicilatos . En la
RA, la dosis recomendada es de 500- 1 000 mg al día en dos dosis divididas. En la
actualidad no se usa con frecuencia
Etodolaco
El etodolaco es un derivado del ácido acético racémico con una semivida intermedia
(cuadro 36-1). La dosis analgésica del etodolaco es de 200 a 400 mg de tres a cuatro
veces al día. La dosis recomendada en OA y RA es de 300 mg dos o tres veces al día
hasta 500 mg dos veces al día inicialmente seguido de un mantenimiento de 600 mg/d.
Flurbiprofeno
El flurbiprofeno es un derivado del ácido propiónico con un mecanismo de acción
posiblemente más complejo que otros NSAID. Su enantiómero (S)(–) inhibe la COX de
forma no selectiva, pero se ha demostrado en tejido de rata que también afecta al
factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor α) y la síntesis de óxido
nítrico. El metabolismo hepático es extenso; sus enantiómeros (R) (+) y (S)(–) se
metabolizan de forma diferente y no experimentan una conversión quiral. El
flurbiprofeno también está disponible en una formulación oftálmica tópica para la
inhibición de la miosis intraoperatoria. Este fármaco por vía intravenosa es eficaz para
la analgesia perioperatoria en cirugía menor de oído, cuello y nariz, y en forma de
pastilla para el dolor de garganta.
 Efectos adversos es similar al de otros NSAID en la mayoría de los casos, el
flurbiprofeno también se asocia con rigidez de rueda dentada, ataxia, temblor y
mioclono.

Ibuprofeno
El ibuprofeno es un derivado simple del ácido fenilpropiónico . En dosis de alrededor
de 2 400 mg al día, este medicamento es equivalente a 4 g de ácido acetilsalicílico en
efecto antiinflamatorio. El ibuprofeno oral a menudo se prescribe en dosis más bajas
(<1 600 mg/d), en las que es analgésico, pero no antiinflamatorio. Está disponible sin
receta en formas de dosis bajas.
Indometacina
La indometacina, introducida en 1963, es un derivado del indol . Éste es un potente
inhibidor de COX no selectivo y también puede inhibir la fosfolipasa A y C, reducir la
migración de neutrófilos y disminuir la proliferación de células T y B.
Ketoprofeno
El ketoprofeno es un derivado del ácido propiónico que inhibe tanto la COX (no
selectivamente) como la lipooxigenasa. Sus características farmacocinéticas se dan en
el cuadro 36-1. La administración concurrente de probenecid eleva los niveles de
ketoprofeno y prolonga su semivida plasmática. La efectividad del ketoprofeno en
dosis de 100-300 mg/d es equivalente a la de otros NSAID. Sus principales efectos
adversos se encuentran en el tracto GI y el sistema nervioso central
Nabumetona
La nabumetona es el único NSAID no ácido en uso actual; se administra como un
profármaco cetónico (figura 36-1) y se asemeja al naproxeno en la estructura. Su
semivida de más de 24 horas permite una dosificación una vez al día, y el fármaco no
parece experimentar circulación enterohepática
Naproxeno
El naproxeno es un derivado del ácido naftilpropiónico. Es el único NSAID en la
actualidad comercializado como un simple enantiómero. La fracción libre de naproxeno
es significativamente más alta en mujeres que en hombres, pero la semivida es similar
en ambos sexos (cuadro 36-1). Este fármaco es efectivo para las indicaciones
reumatológicas habituales y está disponible en una formulación de liberación lenta,
como suspensión oral y sin receta
Oxaprozina
La oxaprozina es otro derivado del ácido propiónico NSAID. Como se observa en el
cuadro 36-1, su diferencia principal con respecto a los otros miembros de este
subgrupo es una semivida muy larga (50-60 horas), aunque no se somete a circulación
enterohepática. Ésta es levemente uricosúrica.
Piroxicam
El piroxicam, un oxicam , es un inhibidor no selectivo de COX que a altas
concentraciones también inhibe la migración de leucocitos polimorfonucleares,
disminuye la producción de radicales de oxígeno e inhibe la función de los linfocitos.
Su semivida es larga , lo que permite una dosificación una vez al día.
Sulindaco
El sulindaco es un profármaco sulfóxido. Se metaboliza de forma reversible al
metabolito de sulfuro activo y tiene ciclos enterohepáticos; esto prolonga la duración
de la acción a 12-16 horas. Además de sus indicaciones para la enfermedad
reumática, el sulindaco suprime la poliposis intestinal hereditaria y puede inhibir el
desarrollo de cáncer de colon, mama y próstata en humanos
Tolmetina
La tolmetina es un inhibidor no selectivo de COX con una semivida corta (1-2 horas) y
no se usa con frecuencia. Éste es ineficaz (por razones desconocidas) en el
tratamiento de la gota.
OTROS ANALGÉSICOS
El acetaminofeno es uno de los medicamentos más importantes utilizados en el
tratamiento del dolor de leve a moderado cuando no es necesario un efecto
antiinflamatorio.

ACETAMINOFENO
El paracetamol es el metabolito activo de la fenacetina y es responsable de su efecto
analgésico. Éste es un inhibidor débil de las COX-1 y COX-2 en tejidos periféricos y no
posee efectos antiinflamatorios significativos.
Farmacocinética:
El paracetamol se administra por vía oral. Las concentraciones máximas en sangre por
lo general se alcanzan en 30-60 minutos. El fármaco se une escasamente a las
proteínas plasmáticas y se metaboliza de manera parcial por las enzimas
microsómicas hepáticas al sulfato inactivo y al glucurónido
La semivida del paracetamol es de 2-3 horas y no se ve afectada por la función renal
Efectos adversos:
En dosis terapéuticas, en ocasiones puede ocurrir un leve aumento reversible en las
enzimas hepáticas. Con dosis mayores pueden presentarse mareos, excitación y
desorientación. La ingestión de 15 g de paracetamol puede ser fatal, y la muerte
causada por hepatotoxicidad
Dosificación: el dolor agudo y la fiebre 325-500 mg cuatro veces al día . En la
actualidad, se recomienda que la dosis en adultos no exceda los 4 g/d
KETOROLACO
El ketorolaco es un NSAID promovido para uso sistémico principalmente como un
analgésico a corto plazo (no más de 1 semana), no como un fármaco antiinflamatorio
(aunque tiene propiedades típicas de los NSAID). El medicamento es un analgésico
 Excreción
Semivida urinaria del Dosis
Fármaco (horas) medicamento recomendada
sin alterar

Ácido acetilsalicílico 0.25 <2% 1 200-1 500 mg

tid

Salicilato 2-19 2-30%

Celecoxib 11 27%3 100-200 mg bid

Diclofenaco 1.1 <1% 50-75 mg qid

Diflunisal 13 3-9% 500 mg bid

Etodolaco 6.5 <1% 200-300 mg qid

Fenoprofeno 2.5 30% 600 mg qid

Flurbiprofeno 3.8 <1% 300 mg tid

Ibuprofeno 2 <1% 600 mg qid

Indometacina 4-5 16% 50-70 mg tid

Ketoprofeno 1.8 <1% 70 mg tid

Meloxicam 20 <1% 7.5-15 mg qd

Nabumetona4 26 1% 1 000-2 000 mg

qd5

Naproxeno 14 <1% 375 mg bid

Oxaprozin 58 1-4% 1 200-1 800 mg

qd5

Piroxicam 57 4-10% 20 mg qd5

Sulindaco 8 7% 200 mg bid

Tolmetina 1 7% 400 mg qid

eficaz y se ha utilizado con éxito para reemplazar la morfina en algunas situaciones
que implican dolor posquirúrgico de leve a moderado. En la mayoría de los casos se
administra por vía intramuscular o intravenosa, pero está disponible una formulación
oral.

LA HISTAMINA Y SUS RECEPTORES

La histamina es un mediador químico que interviene en muchos procesos fisiológicos
celulares, entre los que se incluyen las reacciones alérgicas, la inflamación, la
secreción ácida gástrica y, probablemente, la neurotransmisión central y periférica .
Actúa a través de tres tipos distintos de receptores postsinápticos
Receptores H1. Están en el músculo liso bronquial y gastrointestinal y en el cerebro.
Son los responsables de la constricción del músculo liso bronquial y vascular, de la
activación de los nervios aferentes vagales de las vías aéreas y de los receptores de la
tos, del aumento de la permeabilidad vascular y de las manifestaciones de irritación
local como prurito o dolor; así como de la liberación de mediadores de la inflamación y
del reclutamiento de células inflamatorias .
Los antihistamínicos típicos poseen una cadena lateral de etilamina (similar a la de la
propia histamina) unida a uno o más grupos cíclicos. Las características estructurales
de los antagonistas de receptores H1 se han empleado históricamente para
clasificarlos en seis grupos químicos: etanolaminas, etilendiaminas, alquilaminas,
fenotiazinas, piperazinas y piperidinas
Receptores H2. Presentes en la mucosa gástrica, útero y cerebro. Aumentan también
la permeabilidad vascular y estimulan la secreción ácida gástrica. Receptores H3.
Están en el cerebro y en el músculo liso bronquial. Son responsables de vasodilatación
cerebral y podrían estar implicados en un sistema de retroalimentación o feedback
negativo, por el cual la histamina inhibe su propia síntesis y liberación desde las
terminaciones nerviosas

MECANISMOS DE ACCIÓN
Los antihistamínicos actúan como antagonistas competitivos de la histamina: se unen
al receptor H1 sin activarlo e impiden así que la histamina se una y los active. La unión
de muchos antihistamínicos es fácilmente reversible, pero algunos de ellos, como
terfenadina y astemizol, no se disocian fácilmente de los receptores
Casi todos los antagonistas de los receptores H1 tienen una adecuada absorción oral
y pueden alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas en las 2 horas siguientes
a la administración. La mayor parte de los antihistamínicos de segunda generación,
con la excepción de acrivastina, cetirizina, levocabastina, fexofenadina y quizá otros
metabolitos activos, sufren un metabolismo de primer paso hepático, por lo que las
concentraciones plasmáticas del fármaco parental suelen ser indetectables pocas
horas después de la administración

ANTIHISTAMINAS H1
El término antihistamina se refiere sobre todo a los clásicos bloqueadores del receptor
H1. Los bloqueadores del receptor H1 pueden dividirse en fármacos de primera y
segunda generaciones . Los fármacos de primera generación más antiguos siguen
usándose ampliamente, debido a que son efectivos y económicos. Sin embargo, la
mayoría de estos fármacos penetran en el sistema nervioso central (SNC) y causan
sedación. Asimismo, tienden a interactuar con otros receptores, produciendo una
variedad de efectos adversos no deseados.
En contraste, los agentes de segunda generación son específicos para receptores H1
periféricos. Los antihistamínicos de segunda generación se hacen polares, sobre todo
al añadir grupos carboxilo (p. ej cetiricina es el derivado carboxilado de hidroxizina) y,
por tanto, estos agentes no penetran en la barrera hematoencefálica y causan menos
depresión del SNC que los fármacos de primera generación. Entre los agentes de
segunda generación, desloratadina, fexofenadina y loratadina muestran la mejor
sedación. Cetiricina y levocetiricina son agentes de segunda generación parcialmente
sedantes
Los bloqueadores del receptor H1 se absorben bien después de su administración
oral, con concentraciones séricas máximas que ocurren en 1 a 2 horas. El promedio
de la vida media plasmática es de 4 a 6 horas, excepto para meclicina y los agentes
de segunda generación, entre los que es de 12 a 24 horas, permitiendo una
dosificación una vez al día. Los bloqueadores del receptor H1 de primera generación
se distribuyen en todos los tejidos, incluyendo el SNC. Todos los antihistamínicos H1
de primera generación y algunos antihistamínicos H1 de segunda generación, como
desloratadina y loratadina, son metabolizados por el sistema hepático del citocromo
P450. Levocetiricina es el enantiómero activo de cetiricina. Cetiricina y levocetiricina se
excretan sobre todo sin cambios en la orina y fexofenadina se excreta sobre todo sin
cambio en las heces
ANTIHISTAMÍNICOS H1 "CLÁSICOS"
Clorfeniramina y dextroclorfeniramina.
Prototipos de las alquilaminas (propilaminas), la clorfeniramina y su isómero, la
dextroclorfeniramina, se emplean en multitud de compuestos anticatarrales de libre
dispensación, generalmente en asociación con vasoconstrictores, expectorantes y
analgésicos.. Su vida media plasmática está en torno a las 24 horas, al igual que el
tiempo de supresión de prueba cutánea a histamina
Efectos adversos
A dosis terapéuticas causan somnolencia, disminución de reflejos y cambios
electroencefalográficos
Difenhidramina.
Se utiliza como anticatarrales y como hipnótico, dada la intensidad de sus efectos
centrales. Su derivado dimenhidrinato se emplea como anticinetósico
Clemastina.
Es el prototipo de etanolamina, el mismo grupo químico que difenhidramina,se usa vía
oral. Su vida media plasmática es de 7 a 12 horas, con efecto supresor de prueba
cutánea de 12 a 24 horas. Sus efectos anticolinérgicos, antidopaminérgicos y
antiserotoninérgicos son similares a los de otros antihistamínicos clásicos.
Ciproheptadina y azatadina.
Muy relacionadas estructuralmente entre sí, las piperidinas clásicas se caracterizan
sobre todo por su potente efecto antiserotoninérgico, anticolinérgico y sedante. El
primero de estos efectos se ha utilizado para indicaciones como síndrome de Cushing,
síndrome carcinoide o cefaleas vasculares.
Hidroxicina.
Tiene una vida media de eliminación de 14 a 20 horas en adultos y se concentra en la
piel rápidamente, de forma que se pueden encontrar concentraciones cutáneas altas
de forma sostenida tras dosis únicas y múltiples, y es capaz de suprimir la respuesta a
histamina durante al menos 36 horas tras una dosis única en adultos sanos
Cinarizina y flunarizina. Piperazinas
Clásicas estructuralmente distintas de hidroxicina o cetirizina, se han empleado sobre
todo por su actividad anticinetósica. Flunarizina es el derivado bifluorado de la
cinarizina y tiene también actividad bloqueante de los canales del calcio ; se emplea
en la profilaxis de la migraña y el vértigo y en trastornos vasculares cerebrales y
periféricos
Prometazina.
Derivado etilamina de la fenotiacina, posee las mismas características sedativas de
otras fenotiacinas, junto con un potente efecto antihistamínico y anticinetósico puede
producir discrasias sanguíneas, neuro y hepatotoxicidad y diversas reacciones
cutáneas como urticaria de contacto, dermatitis sistémicas de contacto y reacciones
fototóxicas y fotoalérgicas

ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIÓN

Mequitazina.
Derivado fenotiacínico similar a prometazina, pero sin efectos sedativos a las dosis
recomendadas, hecho atribuido en un principio a una mayor afinidad del fármaco por
los receptores H1 periféricos que por los centrales2 . Como otros antihistamínicos, la
mequitazina demostró actividad broncodilatadora, en este caso atribuida a la
capacidad de las fenotiacinas de inhibir a la calmodulina, interfiriendo así en la acción
de la fosfolipasa A
Ketotifeno.
Antihistamínico derivado del compuesto tricíclico benzocicloheptatiofeno y
comercializado como un estabilizador de membrana de células efectoras de la
reacción alérgica, de perfil farmacológico similar a las cromonas y activo por vía
oral62. Su principal acción, sin embargo, es la doble inhibición competitiva y no
competitiva del receptor H1
Oxatomida.
Piperazina estructural y químicamente muy similar al anticinetósico cinarizina. La
oxatomida también se comercializó como un inhibidor de la degranulación
mastocitaria63; sin embargo, como ocurre con ketotifeno, sus principales efectos son
antihistamínicos H1, anticolinérgicos y antiserotonínicos.
Terfenadina.
Químicamente es un derivado de butirofenona y el más representativo de los
antihistamínicos no sedativos, ya que no cruza la barrera hematoencefálica gracias a
su estructura fenilbutanol . Tiene una vida media de 16 a 24 horas y, como ya se ha
comentado, es en realidad un profármaco, que actúa a través de su metabolito ácido,
terfenadina carboxilato o fexofenadina, tras un metabolismo de primer paso hepático.
La terfenadina inhibe rápidamente la respuesta cutánea a histamina y este efecto se
mantiene 24 horas.
Azelastina.
Es un derivado de ftalazinona, no relacionado estructuralmente con otros
antihistamínicos, e inicialmente investigado para su empleo oral como inhibidor de la
liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos67. Se metaboliza por oxidación
hepática y aunque tiene una vida media de 22 horas, su metabolito mayor
desmetilazelastina, farmacológicamente activo, tiene una vida media de 54 horas
Levocabastina.
Es una ciclohexil-piperidina desarrollada para administración tópica ocular y nasal, con
una vida media de 35 a 40 horas y una absorción sistémica escasa o nula.
Cetirizina.
Es el metabolito ácido de hidroxicina. El 40-60% se excreta tal cual en orina y su
eliminación está disminuida en la insuficiencia renal14. Como ocurre con la hidroxicina,
se concentra en la piel rápidamente y se considera el antihistamínico más eficaz.
Tiene un comienzo de acción de una hora y un efecto máximo de 4 a 8 horas tras la
administración1
Loratadina.
Es una piperidina de estructura similar a azatadina, de la que difiere por un radical
éster carboxietil que limita su distribución en el SNC . Es también un profármaco, que
se metaboliza por el sistema CYP3A4 (en su mayor parte) en el metabolito activo
descarboetoxiloratadina (DCL). Tiene una vida media de 8 a 11 horas y el metabolito
DCL, de 17 a 23 horas; a las dosis recomendadas no causa sedación ni tiene efectos
cardiovasculares
Ebastina.
Químicamente es una piperidinobutirofenona6 prácticamente igual a la molécula de
terfenadina . También es un profármaco, que sufre un metabolismo de primer paso
hepático a través del sistema CYP3A4 y que actúa a través de su metabolito
carboxilado carebastina o LAS-X-113, con una vida media de 10,6 hora
Mizolastina.
Su estructura corresponde a un derivado piperidín-benzimidazol, que actúa como
ligando específico de receptores H1, con una actividad antihistamínica máxima a las 4
horas de su administración y que se mantiene durante unas 24 horas.
Fexofenadina.
Es el metabolito ácido de terfenadina. Como ya se ha comentado, el 99 % de
terfenadina15 se metaboliza en el primer paso por el hígado en su metabolito ácido
carboxílico actúa a través de él. Fexofenadina tiene una fase de distribución de 2 a 4
horas y una fase de eliminación de 17 horas24 y comparte las propiedades
antihistamínicas y la falta de efectos sedantes y anticolinérgicos del compuesto
parental

Fármaco Dosis/día (mg) Vida media de

eliminación
Acrivastina 16-24 mg ~2 horas
Astemizol 10-20 mg 12 a 20 días

Azelastina (oral) 4-8 mg 22 a 42 horas

Bromfeniramina 9-18 mg 24,9 horas

 Clorfeniramina 6-12 mg 24,2 horas

Clemastina 2-3 mg 7 a 12 horas

Cetirizina 10 mg 7-10 horas
Hidroxicina 75 mg 20 horas
Ebastina 10 mg 15 horas
Levocabastina 0,6 mg 35-40 horas
spray nasal

Colirio 0,2 mg 35-40 horas

Loratadina 10 mg 8 a 24 horas
Mizolastina 10 mg 14,5 horas
Noberastina 10 mg 15 horas
Terfenadina 120 mg 17 horas
Fexofenadina 120-180 mg 14,4 horas

Fármacos Dosis usual para adultos

ANTIHISTAMÍNICOS DE PRIMERA GENERACIÓN
Etanolaminas
Carbinoxamina (Clistina) 4-8 mg
Dimenhidrinato (sal de difenhidramina)
(Dramamina) 50 mg
Difenhidramina (Benadrilina, etc.) 25-50 mg

Derivados de piperazina
Hidroxizina (Atarax, 15-100 mg
Ciclizina (Marezina) 25-50 mg
Meclizine (Bonine ) 25-50 mg

Alquilaminas
Bromfeniramina (Dimetano ) 4-8 mg
Clorfeniramina (Clor-Trimeton) 4-8 mg

Derivado de fenotiazina
Prometazina (Fenergan, etc.) 10-25 mg

Miscelánea
Ciproheptadina (Periactina) 4 mg
ANTIHISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Piperidina
Fexofenadina (Allegra) 60 mg

Misceláneos
Loratadina (Claritina), desloratadina (Clarinex) 10 mg (desloratadina5 mg)

Cetirizina (Zyrtec) 5-10 mg

 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA

Mecanismo de acción:
Administración endovenosa, actúa sustituyendo a la acetilcolina, se une a los
receptores colinérgicos despolarizando la placa motora, al persistir en la unión
neuromuscular, la despolarización dura más. En algunas situaciones (grandes
quemados, politraumatizados, etc.) la salida de potasio es masiva por aumento del
número de receptores de la placa muscular. En todos aquellos casos en los que no
esté indicado el uso de succinilcolina el rocuronio será el fármaco de elección por su
rápido inicio de acción.

Dosis: 0.5-1 mg/Kg. IV, 4 mg/kg. IM. Inicio inmediato (10 segundos) y una duración de
5-10 min. Se elimina por acción de la colinesterasa plasmática

Efectos secundarios:

Taquicardia , bradicardia, hipertermia maligna, aumenta la presión intracraneal, ocular

y tono intestinal, produce fasciculaciones musculares, espasmo del músculo masetero,
mialgias y mioglobinemia. Por hiperpotasemia puede producir parada cardíaca en
pacientes con hipotermia, inmovilización prolongada, estrés severo y tratamiento con
corticoides

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Mecanismo de acción:
Unión a los receptores colinérgicos a nivel de la membrana postsináptica,
bloqueando competitivamente la acción de la succinilcolina. Son mas lentos en su
inicio de acción (2 y 4 minutos), con efecto más duradero (30 a 45 minutos). La
administración de dosis sucesivas tiene efecto acumulativo. Están indicados
fundamentalmente para adaptación a la ventilación mecánica. Sus efectos secundarios
comunes son los derivados de la liberación de histamina (broncoespasmo,
taquicardia).

Antídoto específico: PROSTIGMINA.

Cisatracurio:

No produce parálisis prolongada residual, por metabolismo mediante la colinesterasa

plasmática. Es el más adecuado para relajación prolongada, indicado en insuficiencia
renal o hepática o en caso de reacciones derivadas de la histamina.

Dosis 0,1-0,3 mg/kg/ iv. Perfusión 0,06-0,6 mg/kg/hora iv.

Atracurio:

Metabolización hepática y renal, sin que se afecte en insuficiencia renal o hepática.

Metabolismo por degradación espontánea. Sus metabolitos no tienen actividad. Libera
histamina. Puede producir broncoespasmo y enrojecimiento.
Dosis. 0,4-0,5 mg/kg iv. Perfusión 0,3-1 mg/kg/hora.

Mivacurio:
Acción casi tan rápida como la succinilcolina. Es metabolizado por la
pseudocolinesterasa al igual que la succinilcolina libera histamina similar al atracurio.

Rocuronio:
Acción ultrarrápida (casi como la succinilcolina) con metabolismo hepático. Está
indicado para la intubación rápida de pacientes con contraindicación a la
succinilcolina. Debe conservarse en nevera aunque a temperatura ambiente y
protegido de la luz puede usarse hasta las 12 semanas.

Dosis 0,5-1 mg/kg/dosis. Perfusión 0,3-0,6 mg/kg/hora iv.

Relajantes musculares no despolarizantes

Fármaco Dosis de Inicio de Duración Excresion

carga acción
Cisatracurio 0.1-0.3 mg/Kg 90-150 seg 30-60 minutos Mayormente
Espontánea
Atracurio 0.5 mg/Kg 60 seg 40 minutos Espontánea

Mivacurio 0.1-0.2 mg/Kg 60 seg 15-20 minutos Espontánea

Rocuronio 0.5-1.2 mg/Kg 45 seg 20- 35 minutos Hígado (75-90%)

y riñón

ANTAGONISTA DE RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Neostigmina (Prostigmine®)

Antídoto específico frente a relajantes no despolarizantes. Metabolismo hepático.

La toxicidad produce crisis colinérgica, broncoespasmo, aumento de la secreción
bronquial y miosis.

Dosis de carga (máx. 10 mg día)

IV-IM 0’03 a 0’04 mg/Kg/dosis.

Asociar antes 0,4 mg de Atropina por cada mg de Neostigmina

Tras revertir el efecto del relajante (reacción pupilar) se repetirá la dosis de

Neostigmina por vía IM.

Sugammadex (Bridión®)
Antídoto de reciente aparición. Revierte al rocuronio. Datos limitados sobre el
pancuronio. No útil frente al atracurio y cisatracurio. Es una gammaciclodextrina
modificada que se une selectivamente a las moléculas de rocuronio y vecuronio
circulantes disminuyendo el fármaco libre que pueda unirse a los receptores
nicotínicos en la unión neuromuscular.
Reacciones adversas: disgeusia, alergia, vómitos leves, espasmos musculares,
sofocos y parestesias.

FÁRMACOS ANTIESPASMÓDICOS Y ESPASMOLÍTICOS

Los relajantes musculares esqueléticos incluyen bloqueadores neuromusculares,

espasmolíticos y antiespasmódicos. Los espasmolíticos y antiespasmódicos se utilizan
para tratar dos afecciones: espasmos de afecciones musculoesqueléticas periféricas
(antiespasmódicos) y las lesiones de espasticidad de la parte superior de la neurona
motora (espasmolíticos).

La espasticidad se presenta como contracción involuntaria del músculo esquelético

intermitente o sostenido, lo cual causa rigidez que interfiere con la movilidad y el habla.
Se caracteriza por un aumento en los reflejos tónicos de estiramiento y espasmos de
los músculos flexores (es decir, aumento de la tonicidad del músculo basal) junto con
debilidad muscular. A menudo se asocia con la lesión espinal, la parálisis cerebral, la
esclerosis múltiple y los accidentes cerebrovasculares.

Diazepam

Como se describe en el capítulo 22, las benzodiacepinas facilitan la acción de GABA

en el SNC. El diazepam actúa en la sinapsis de GABAA, y su acción para reducir la
espasticidad está mediada, al menos en parte, en la médula espinal porque es de
alguna manera efectiva en pacientes con transección medular. Aunque el diazepam
puede usarse en pacientes con espasmos de casi cualquier origen (incluso trauma
muscular local), también produce sedación en las dosis requeridas para reducir el tono
muscular.
La dosis inicial es de 4 mg/d, y se aumenta gradualmente a un máximo de 60 mg/d.

Baclofeno

El baclofeno (p-clorofenil GABA) fue diseñado para ser un medicamento oral agente
GABAmimético activo y es un agonista en los receptores GABAB. La activación de
estos receptores por baclofeno tiene como resultado la hiperpolarización mediante tres
acciones distintas: 1) cierre de canales de calcio presinápticos, 2) aumento de
conductancia K+ postsináptica y 3) la inhibición de canales de entrada de calcio
dendríticos. Mediante la liberación reducida de transmisores excitadores en el cerebro
y la médula espinal, el baclofeno suprime la actividad de aferentes sensoriales,
interneuronas espinales y neuronas motoras. El baclofeno también puede reducir el
dolor en pacientes con espasticidad, tal vez al inhibir la liberación de la sustancia P
(neurocinina-1) en la médula espinal.

Se absorbe rápida y completamente después de la administración oral y tiene una

semivida plasmática de 3-4 horas. La dosificación se inicia con 15 mg dos veces al
día, se aumenta a 100 mg diarios según la tolerancia
TIZANIDINA

Como se señaló en el capítulo 11, los agonistas de los receptores adrenérgico como la
clonidina y otros compuestos de imidazolina tienen una variedad de efectos en el SNC
que no se entienden completamente. Entre estos efectos está la capacidad de reducir
el espasmo muscular. Dosificación varían considerablemente entre los pacientes. El
tratamiento se inicia con 2 mg cada 6-8 horas y puede aumentar hasta un máximo de
36 mg/d. La dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia hepática o renal

Efectos adversos, incluyendo somnolencia, hipotensión, mareos, boca seca, astenia

y hepatotoxicidad

OTROS MEDICAMENTOS ESPASMOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

Gabapentina

Es un medicamento antiepiléptico a tener en cuenta como agente espasmolítico a

partir de estudios que involucran a pacientes con esclerosis múltiple. El grupo de
pregabalina es un análogo más reciente de la gabapentina que también puede ser útil
para aliviar trastornos dolorosos que involucran a algún componente de espasmo
muscular. Agonista de GABAA y GABAB y tiene metabolitos activos, incluido el mismo
GABA. La glicina es otro neurotransmisor inhibidor de aminoácidosque parece poseer
actividad farmacológica cuando se administra por vía oral y pasa fácilmente la barrera
hematoencefálica.

Toxina botulínica
El uso terapéutico de la toxina botulínica (NTBo, botulinum toxin) con propósitos
oftálmicos y para el espasmo muscular local se mencionó en el capítulo 6. Esta
neurotoxina produce quimiodenervación y parálisis local cuando se inyecta en un
músculo Las inyecciones
faciales locales de toxina botulínica son muy utilizadas para el tratamiento a corto
plazo (1-3 meses de tratamiento) de arrugas asociadas con el envejecimiento
alrededor de los ojos y la boca

Los efectos adversos incluyen infecciones del tracto respiratorio, debilidad muscular,
incontinencia urinaria, caídas, fiebre y dolor.

Dantroleno

El dantroleno es un derivado de la hidantoína relacionado con la fenitoína que tiene un

mecanismo único de actividad espasmolítica. En contraste con medicamentos de
acción central, el dantroleno reduce la fuerza del músculo esquelético al interferir con
el acoplamiento de excitación-contracción en las fibras musculares.

El tratamiento con dantroleno por lo general se inicia con 25 mg diarios como dosis
única, y se aumenta a un máximo de 100 mg cuatro veces al día según la tolerancia.
Sólo se absorbe alrededor de un tercio de la dosis oral de dantroleno y la semivida de
eliminación del medicamento es aproximadamente de 8 horas. Los principales efectos
adversos son debilidad muscular generalizada, sedación y, en ocasiones, hepatitis.
Subclase, droga Mecanismo de acción
AGENTE
BLOQUEADOR
NEUROMUSCULAR Receptores agonistas de
DESPOLARIZANTE acetilcolina (ACh)
nicotínico, especialmente en
uniones neuromusculares
Succinilcolina • despolariza puede estimular
los receptores ganglionares
nicotínicos ACh y
cardiomuscarínicos ACh
Farmacocinética, Nombre Comerc
toxicidades
Metabolismo rápido por
colinesterasa plasmática
duración normal ∼5 min
Succinilcolina Gen
• Toxicidad: arritmias Anectina, Quelicin
• hipercalcemia
• aumento transitorio de
la presión
intraabdominal,
intraocular
• dolor muscular
posoperatorio

AGENTES Antagonista competitivo en Excreción renal

BLOQUEADORES receptores nACh,
NEUROMUSCULARES
NO especialmente en uniones • duración, ∼40-60 min
DESPOLARIZANTES neuromusculares • Toxicidad: liberación de Genérico
histamina • hipotensión
d-tubocurarina • apnea prolongada
No depende de función
Cisatracurio Similar a la tubocurarina renal o hepática
• duración ∼25-45 min Genérico, Nimbe
• Toxicidad: apnea
prolongada pero menos
tóxico que el atracurio

Metabolismo hepático
Rocuronio Similar al cisatracurio • duración ∼20-35 min Genérico, Zemuro
• Toxicidad: similar al
cisatracurio

Vecuronio Duración intermedia; Genérico, Norcuro

metabolizado en hígado

MEDICAMENTOS Agonista GABAB, facilita Oral, intratecal

ESPASMOLÍTICOS inhibición neuronas • Toxicidad:sedación, Genérico, Lioresal
QUE ACTÚAN
CENTRALMENTE motoras espinales debilidad; rebote de Gablofen
espasticidad al retirarse
Baclofeno bruscamente

Metabolismo hepático Genérico, Valium,

Facilita la transmisión • duración ∼12-24 h Diastat
Diazepam GABAérgica en el SNC

Oral eliminación renal

hepática • duración 3-6 h
Tizanidina Agonista α2-adrenoceptor • Toxicidad: debilidad,
en la médula espinal sedación, hipotensión, Genérico, Zanafle
hepatotoxicidad (rara),

RELAJANTES
MUSCULARES DE Bloquea canales de
ACCIÓN DIRECTA
liberación de RyR1 Ca2+ en
Dantroleno el retículo sarcoplásmico
del músculo esquelético
Inhibe la exocitosis sináptica a
Toxina botulínica
través del recorte de la proteína
de fusión vesicular en el
terminal nervioso presináptico
rebote de hipertensión
abrupta
IV, oral • duración 4-6 h
• Toxicidad: debilidad
Genérico, Dantriu
muscular Revonto
• hepatotoxicidad
Toxina botulínica t
Inyección directa en el Botox, Dysport, Xe
músculo • duración 2-3
meses Toxina botulínica t
• Toxicidad: debilidad Myobloc
muscular, caídas