Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina – Extensión Táchira
Septiembre, 2018.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Br. Anyelo Roa

6TO año
 Br. Anyelo Roa

Angina inestable
e IAMSEST
Agudos

Cardiopatía IAMCEST
Isquémica
Angina
Crónica
Estable
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Anatomopatología

IAM se define anotomopatologicamente como muerte celular miocárdica por isquemia

prolongada, disminución de glucógeno, miofibrillas relajadas y membrana celular rota.

10-15 minutos

El transcurso de tiempo se puede prolongar

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Erosión, fisuras o la ruptura de las placas ateroescleróticas

Embolia coronaria
Etiología
Coronariopatía trombótica
Vasculitis coronaria
Vasoespasmo coronario
Vasculopatía coronaria infiltrativa o degenerativa
Oclusión de agujeros coronarios
Traumatismos
Aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno que superan al aporte
Fuente: G. Lee, A. Dennis, Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 Edicion. Editorial ElSevier, España 2009
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Factores de
riesgo

Placa Ateroma
Ruptura placa
aterosclerótica
Trombogenesis

Oclusión arterial

Daño isquémico

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Manifestaciones Clínicas
50% factor desencadenante

variaciones circadianas

Dolor, profundo y visceral

Irradiación

Sitios menos comunes

Diagnostico diferencial
Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Clasificación Clínica
del IAM

Criterios para IM tipo 1

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Clasificación Clínica
del IAM

Criterios para IM tipo 2

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Clasificación Clínica
del IAM
Tipo 3: se produce la muerte y no se dispone de valores de los biomarcadores
Tipo 4a: Infarto del miocardio vinculado con alguna intervención coronaria percutánea (PCI)
Tipo 4b: Infarto del miocardio vinculado con trombosis de la endoprótesis
Tipo 4c: Reestenosis asociada con intervención coronaria percutánea
Tipo 5: Infarto del miocardio vinculado con cirugía de derivación arterial coronaria con
injerto (CABG)

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Diagnostico

1. Dolor torácico isquémico

2. Anomalías en ECG

3. Alteración de enzimas cardíacas

Fuente: G. Lee, A. Dennis, Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 Edicion. Editorial ElSevier, España 2009
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Diagnostico

Electrocardiograma

“La elevación del segmento ST persiste durante horas, esta presente en al menos 2 derivaciones y
se sigue en el transcurso de horas o días de inversiones de la onda T y aparición de ondas Q”

“Se considera IAM con elevación de segmento ST a la elevación del mismo en al menos 2 derivaciones
en un valor mayor o igual a 2.5mm en hombres , menores de 40 años, mayor o igual de 2mm en
hombres mayores de 40 años o 1.5mm en mujeres; en las derivaciones V2 – V3 y/o mayor o igual a
1mm en otras derivaciones”

Fuente: G. Lee, A. Dennis, Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 Edicion. Editorial ElSevier, España 2009
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Diagnostico

Electrocardiograma
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CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Diagnostico

Marcadores séricos

Enzima Comienzo Pico maximo Desaparición

Troponina T, I TnT y TnI 2 – 4hr 8 – 12hr 5 – 14 días
CK total – CK-MB 3 – 4hr 8 – 12 hr 2 – 4días

Otras pruebas de laboratorio…

Fuente: G. Lee, A. Dennis, Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 Edicion. Editorial ElSevier, España 2009
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Técnicas de imagen

Los parámetros importantes en los estudios por imágenes son:

• La perfusión
• La viabilidad de los miocitos
• El espesor
• El engrosamiento y el movimiento del miocardio
• Los efectos de la fibrosis sobre los agentes de contraste
paramagnéticos o radiopacos.

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Técnicas de imagen

Las técnicas mas frecuentes son:

• El ecocardiograma
• La ventriculogammagrafía
• La gammagrafía de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por
emisión de fotones individuales (SPECT)
• La resonancia magnética (RM).

Documento de consenso de expertos. cuarta definición universal de infarto de miocardio. 2018. ©2018 Sociedad Europea de Cardiología, American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association, Inc., y la World Heart Federation European Heart Journal (2018) 00, 1-33
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Manejo

Fase pre - hospitalaria

Fase hospitalaria

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Manejo

Fase hospitalaria
¿Tiempo maximo en que se debe actuar?

primer contacto medico y el diagnostico: <10min

diagnostico del IAM y la selección de una ICP como estrategia terapéutica cuando se
descarta o se prefiere sobre la fibrinólisis: < 120min
Desde el diagnostico hasta la transferencia del paciente a un centro especializado donde
haya disponibilidad de ICP: <90min
Desde el diagnostico y la administración del primer bolo de fibrinolitico: <10min
Desde el comienzo de la fibrinólisis y la evaluación para conocer si fue o no eficaz: 60 – 90min
Tiempo para realizar la angiografía desde que se comprueba el éxito de la fibrinólisis: 2-24hr.
Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Fibrinolisis
Fármaco Terapia Inicial
Estreptoquinasa 1.5 mU por 30 – 60min
Alteplase (tPA) 15mg IV bolus
0.75mg/kg en 30min (hasta 50mg)
Luego, 0.5mg/kg IV en 60min (hasta 35mg)
Rateplasa (rPA) 10und + 10und IV en bolus separadas por 30min c/u
Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo único IV:
30mg (6000UI) <60kg
35mg (7000UI) 60 a 70kg
40mg (8000UI) 70 a 80kg
45mg (9000UI) 80 – 90kg
50mg (10.000UI) > 90kg
Se recomienda usar dosis bajas en mayores de 75 años.

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Antiplaquetarios y Anticoagulantes
Fármaco antiplaquetario Dosis
Asprina Dosis de ataque 150 – 300mg VO (o 75 – 250mg
VEV si no es posible administrar via oral),
seguida de una dosis de mantenimiento de 75 –
100mg /dia
Clopidogrel Dosis de carga de 300mg VO, seguida por una
dosis de mantenimiento de 75 mg/día. En
pacientes mayores de 75 años de edad, la dosis
de carga es de 75mg seguida de una dosis de
mantenimiento de 75mg/día.

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Antiplaquetarios y Anticoagulantes
Fármaco Dosis
anticoagulante
Enoxaparina En pacientes <75 años:
- 30mg IV en bolus seguido de 1mg/kg SC 15 min luego, durante 12hr hasta la revascularización o
alta hospitalaria máximo por 8 días. Las primeras dosis subcutáneas no deben exceder los
100mg por inyección.
Tenecteplasa,Enaspirina
pacientes >y75 años de edad: administrados oralmente; y enoxaparina IV seguida
clopidogrel
- No administrar bolo. Comenzar con una primera dosis subcutánea de 0.75mg/kg con una dosis
máximapor
deadministración SClashasta
75mg por inyección por la realización
dos primeras de ICP
dosis subcutáneas
- EN pacientes con IFG <30ml/min/1.73m2 independientemente de la edad, la dosis subcutánea
debe darse una vez cada 24hr.

HNF 60UI/kg IV en bolus con una dosis máxima de 4000 UI seguidas de una infusión IV de 12UI/kg con
una máxima de 1000UI /hr por 24 – 48hr. El objetivo es un TPT 1.5 a 2.0 veces el control, el cual debe
ser monitoreado a las 3, 6 y 24hr.
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Contraindicaciones de la fibrinólisis

Absolutas

Relativas

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Intervención Coronaria Percutánea

1. Acceso Vascular

2. Stent Coronario

3. Aspiración Trombótica

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Manejo durante la hospitalización hasta el alta médica

1. Hospitalización UCC Otras medidas

Oxigeno Ansiolitico
2. Monitoreo

3. Deambulación Inhibidores de la
Morfina secreción gástrica

4. Duración de la estadía hospitalaria

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Terapia a largo plazo

Prevención primaria Prevención secundaria

Cambios en el estilo de vida AAS, Inhibidores P2Y,

Betabloqueantes, Vastatinas, IECA

Fuente: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-element elevation. 2017
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CARDIOPATIA ISQUEMICA

Demanda

Suministro

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

HISTORIA CLÍNICA
Varón > 50 años
Mujer > 60 años

Duración Irradia

Pericarditis

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

Exploración física
Normal
Buscar signos de enfermedad ateroesclerótica

Examen física

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

Diagnóstico de cardiopatía isquémica puede establecerse por la historia

clínica y exploración física

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

ELECTROCARDIOGRAMA
ECG de 12 derivaciones en reposo es normal en casi 50%

Ciertas anormalidades de la repolarización como cambios del segmento ST y la onda T,

hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducción intraventricular del ritmo
cardiaco

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

PRUEBA DE ESFUERZO
Electrocardiográfica

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

TRATAMIENTO
Nitroglicerina
GENERAL FARMACOLÓGICO Nitratos de acción prolongada

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA DE PECHO ESTABLE

Antagonistas β

Antagonistas del calcio

Ranolazina 500 a 1000 mg VO c/12

Ácido acetilsalicílico
Revascularización mecánica Intervención coronaria percutánea (PCI)
Derivación arterial coronaria con injerto (CABG)
Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA INESTABLE E INFARTO AL
MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Angina inestable
Inicio nuevo de angina intensa
Angina en reposo o con actividad mínima
Aumento reciente de la frecuencia e intensidad de la angina crónica.

NSTEMI AI+ datos de necrosis miocárdica

Normales o diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia, S4, estertores

Exploración física en ambas bases pulmonares; si la región isquémica es grande,
quizá se detecte S3 e hipotensión.

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA INESTABLE E INFARTO AL
MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Depresión del segmento ST o inversión de la onda T; a diferencia
Electrocardiograma del STEMI, no aparecen ondas Q.

Biomarcadores cardiacos CK-MB y troponinas cardiacas

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA INESTABLE E INFARTO AL
MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Diagnóstico diferencial

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA INESTABLE E INFARTO AL
MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

TRATAMIENTO

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
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ANGINA INESTABLE E INFARTO AL
MIOCARDIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
TRATAMIENTOS ANTITROMBÓTICOS Acido acetilsalicilico
Clopidogrel

Anticoagulante Heparina no fraccionada

Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina)

TRATAMIENTOS ANTIISQUÉMICOS Nitroglicerina 0.3 a 0.6 mg SL o en aerosol bucal.

Antagonistas β Metoprolol 25 a 50 mg por VO

Fuente: T. R. Harrison, W. R. Resnick, Harrison Principios de Medicina Interna 19 Edicion. Editorial McGraw-Hill 2016
Gracias