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Síndromes Geriátricos y Evaluación

Geriátrica para el Generalista

Charlotte Carlson, MD, MPH una , * , Susan E. Merel, Maryland si ,


Michi Yukawa, MD, MPH C

PALABRAS CLAVE

Síndromes geriátricos Evaluación geriátrica Fragilidad Sistemas asistenciales Atención primaria

PUNTOS CLAVE

Es fundamental reconocer los síndromes geriátricos, afecciones multifactoriales que ocurren principalmente en los ancianos, en el ámbito
de la atención primaria.

Los síndromes geriátricos más importantes a reconocer en atención primaria son las caídas, la incontinencia urinaria, la
fragilidad y el deterioro cognitivo.

Los elementos de la atención primaria geriátrica ideal incluyen la evaluación del estado funcional, la revisión frecuente de la medicación, la
evaluación cuidadosa de los beneficios y las cargas de cualquier prueba o tratamiento nuevos y la evaluación frecuente de los objetivos de
la atención y el pronóstico.

Los sistemas de prestación innovadores, como los modelos GRACE, PACE y Hospital-at-Home, pueden mejorar la atención primaria geriátrica.
Las características de alto valor de los sistemas de atención geriátrica incluyen garantizar el acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días
de la semana, proporcionar un enfoque de atención basado en el equipo, realizar la conciliación de medicamentos y evaluaciones geriátricas
integrales, e integrar los cuidados paliativos en la planificación del tratamiento.

INTRODUCCIÓN

Con un crecimiento sin precedentes de la población que envejece previsto para el próximo siglo, comprender las necesidades
y demandas de salud de los adultos mayores es de crucial importancia para el futuro del sistema de atención médica de EE.
UU. Para el 2050, 1 de cada 5 personas que viven en los Estados Unidos tendrá 65 años o más. 1 A medida que más
estadounidenses viven más tiempo, el médico generalista en ejercicio necesitará utilizar principios, herramientas y enfoques
geriátricos en su trabajo diario.

una On Lok Senior Health por Institute of Aging, 3575 Geary Boulevard, San Francisco, CA 94118, EE. UU.; si División de Medicina
Interna General, Departamento de Medicina, Universidad de Washington, 1959 NE Pacific Street, Box 356429, Seattle, WA 98195,
EE. UU. C San Francisco VA Medical Center, 4150 Clement St, San Francisco, CA 93121, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: Charlotte.carlson@ucsf.edu

Med Clin N Am 99 (2015) 263–279


http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.11.003 medical.theclinics.com
0025-7125 / 15 / $ - ver el documento preliminar 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
264 Carlson y col.

¿Qué tiene de diferente cuidar a un adulto mayor? Como grupo, los adultos mayores tienen mayores tasas de comorbilidad,
experimentan cambios fisiológicos únicos relacionados con la edad y son más propensos a la enfermedad iatrogénica que los
adultos más jóvenes. 2 La mayoría de los adultos mayores tienen al menos una enfermedad crónica, si no múltiples enfermedades, y
un número considerable de personas presenta deficiencias en la capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria. 3 La población de ancianos de EE. UU. También es heterogénea, y muchas personas mayores de 65 años son personas
saludables, conscientes de su salud y usuarios poco frecuentes de atención médica.

La evaluación geriátrica es un enfoque multifacético que se centra en la comprensión de los dominios físicos,
cognitivos, psicológicos y sociales de un adulto mayor individual. Un componente crucial de la evaluación geriátrica
incluye la detección y evaluación de síndromes geriátricos. Los síndromes geriátricos reconocen la compleja interacción
entre los cambios fisiológicos relacionados con la edad, las enfermedades crónicas y los factores estresantes
funcionales en los adultos mayores. En este artículo se describe el enfoque para manejar los síndromes geriátricos clave
en el ámbito ambulatorio (caídas, deterioro cognitivo, incontinencia y fragilidad), y también se proporcionan herramientas
para que el médico en ejercicio diagnostique y trate los síndromes geriátricos en la visita al consultorio.

Coordinar un plan integral para un paciente geriátrico complejo en múltiples entornos de atención médica es una tarea
desafiante y, a menudo, requiere un rediseño fundamental del sistema para mejorar la calidad y la coordinación de la atención.
Como la atención de un adulto mayor a menudo se extiende a una variedad de entornos de atención, incluidos el hospital, la
clínica ambulatoria, el centro de rehabilitación y los entornos de atención a largo plazo basados en la comunidad, la prestación
de atención geriátrica es compleja y depende de la coordinación de múltiples proveedores. Como introducción al diseño de
sistemas de atención geriátrica, este artículo describe las características del sistema de atención geriátrica de alto valor y
describe ejemplos de modelos actuales de atención geriátrica.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS, ESTADO FUNCIONAL Y PACIENTE ANCIANO FRAIL EN ATENCIÓN PRIMARIA

Un síndrome geriátrico es una afección multifactorial que involucra la interacción entre factores estresantes específicos de la
situación identificables y factores de riesgo subyacentes relacionados con la edad, lo que da como resultado daños en
múltiples sistemas de órganos. 4 Los síndromes geriátricos tienen un efecto devastador en la calidad de vida del individuo a
medida que progresan, pueden conducir a una discapacidad significativa y son parte de la “cascada hacia la dependencia”
que a menudo puede resultar en la institucionalización. 5,6 Un paciente anciano cuya principal queja es el resultado de un
síndrome geriátrico a menudo presentará síntomas que son difíciles de atribuir al sistema de órganos que causa la patología
inicial. Los síndromes geriátricos más relevantes para quienes cuidan a adultos mayores en el ámbito ambulatorio son las
caídas, el deterioro cognitivo, la incontinencia y la fragilidad.

Los médicos deben intentar tratar o controlar un síndrome geriátrico aunque no se pueda identificar una sola causa.
Mientras que en una persona más joven un estudio puede buscar principalmente enfermedades únicas, la interacción
de múltiples cambios fisiológicos y comorbilidades en un adulto mayor justifica una perspectiva más amplia. Las
pruebas de diagnóstico que serían relevantes en una persona más joven pueden no ser tan beneficiosas en una
persona mayor y / o pueden dar lugar a un tratamiento innecesario y / o dañar al paciente. Por ejemplo, en el caso de
una caída, aunque un ecocardiograma sería una parte probable del estudio diagnóstico para un individuo más joven
para descartar un síncope cardíaco, en un adulto mayor, es más probable que la realización de un ecocardiograma
resulte en anomalías que pueden conducir a pruebas de diagnóstico adicionales innecesarias. Caja 1 ilustra además la
diferencia entre un enfoque médico tradicional y el enfoque geriátrico para una caída.

Los síndromes geriátricos se superponen con factores de riesgo comunes relacionados con el envejecimiento. En una
cohorte poblacional de pacientes ancianos con caídas que viven en la comunidad,
Evaluación geriátrica 265

Caja 1
Comparación del abordaje médico tradicional y el abordaje geriátrico de un síndrome, utilizando como ejemplo las caídas

Enfoque médico tradicional

Diagnostico y tratamiento

1. Búsqueda exhaustiva de la causa de las caídas en la mayoría de los pacientes (p. Ej., Monitorización cardíaca y ecocardiograma, diagnóstico
neurológico con imágenes si está indicado, pruebas en mesa basculante)

2. Tratamientos médicos dirigidos a causas probables (p. Ej., Control de frecuencia para la fibrilación auricular, marcapasos para la
bradicardia, tratamiento médico para la neuropatía periférica)

Abordaje geriátrico

Evaluación y reducción de factores de riesgo

1. Búsqueda más limitada de la causa médica de las caídas en algunos pacientes (p. Ej., Monitorización cardíaca solo para caídas claramente
sincopales y solo si el tratamiento de la afección cardíaca estaría dentro de los objetivos de la atención)

2. Conjunto más limitado de tratamientos médicos si se encuentra una causa médica clara de las caídas

3. Evalúe los factores de riesgo de las caídas mecánicas multifactoriales y dirija las intervenciones hacia la eliminación de los factores de riesgo (por ejemplo,

entrenamiento de fuerza para la debilidad de las piernas, entrenamiento en el uso de dispositivos de asistencia para transferencias si ocurren caídas

durante las transferencias, evaluación de seguridad en el hogar por parte de un terapeuta ocupacional e instalación de luces en casa si caídas provocadas

por iluminación inadecuada).

Adaptado de Labella AM, Merel SE, Phelan EA. Diez formas de mejorar la atención al paciente anciano en el hospital. J Hosp Med
2011; 6: 362; con permiso.

incontinencia y dependencia funcional, Tinetti y colegas 7 encontraron 4 factores predisponentes independientes:


debilidad de las extremidades superiores e inferiores, disminución de la visión y la audición y ansiedad o depresión. Del
mismo modo, Inouye y sus colegas 8 realizó una revisión sistemática de estudios que identificaron factores de riesgo de
úlceras por presión, incontinencia, caídas, deterioro funcional y delirio y encontró que la edad avanzada, el deterioro
funcional, el deterioro cognitivo y el deterioro de la movilidad eran factores de riesgo compartidos. Las intervenciones
pueden ser efectivas para prevenir algunos de estos factores de riesgo compartidos y, por lo tanto, controlar más de un
síndrome geriátrico. Por ejemplo, las estrategias para el manejo del delirio también pueden reducir las caídas, y el Tai
Chi puede ser útil para prevenir tanto las caídas como el deterioro cognitivo. 9,10

La fragilidad es un concepto importante en geriatría y se ha descrito como "el síndrome geriátrico general" debido a
su importancia para predecir el beneficio del tratamiento y el pronóstico ( Figura 1 ). 5 Hay una serie de definiciones
sutilmente diferentes de fragilidad.

Figura 1. La relación entre factores de riesgo, síndromes geriátricos y malos resultados. ( Adaptado de Inouye SK, Studenski S, Tinetti
ME, et al. Síndromes geriátricos: implicaciones clínicas, de investigación y políticas de un concepto geriátrico básico. J Am Geriatr Soc
2007; 55: 782; con permiso.)
266 Carlson y col.

utilizado en la investigación geriátrica, pero la definición más relevante para el médico en ejercicio es un síndrome clínico
que incluye 3 o más de los siguientes: pérdida de peso involuntaria, agotamiento autoinformado, debilidad, velocidad de
caminata lenta y / o poca actividad física ( Cuadro 2 ). 11 Fried y colegas 11 mostró que el fenotipo de fragilidad en ancianos
seguido durante un período de 3 años es un predictor independiente de incidentes de caídas, discapacidad, hospitalización
y muerte. Además, los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de desarrollar otros síndromes geriátricos. 5 La
identificación de la fragilidad en un paciente a menudo puede cambiar la trayectoria de la atención, porque implica una
esperanza de vida más limitada y una mayor carga de enfermedad.

La evaluación del estado funcional es un componente importante de la evaluación geriátrica y debe formar parte de
la atención geriátrica de rutina. El deterioro funcional, definido como una limitación en la capacidad de una persona
para realizar tareas básicas, como bañarse o vestirse, puede ser el primer presagio de un síndrome geriátrico. Por
ejemplo, un estudio de discapacidad preclínica en adultos mayores que viven en la comunidad con cognición normal y
deterioro cognitivo leve (DCL) sugirió que la incapacidad para realizar 2 actividades instrumentales específicas de la
vida diaria (IADL), comprar y balancear la chequera, clasificada correctamente 80% de la cohorte con DCL; La dificultad
con estos 2 IADL fue más precisa para discriminar a aquellos con cognición normal de aquellos con DCL que las
puntuaciones del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) o los síntomas depresivos. 12 Por el contrario, las afecciones
específicas que se descubren comúnmente como parte de la evaluación de los síndromes geriátricos, como la debilidad
de las extremidades, la depresión y la pérdida de visión y audición, son predictores de deterioro funcional futuro tanto
por sí mismos como como parte de un síndrome geriátrico (p. Ej. el paciente con pérdida auditiva puede tener un mayor
riesgo de caídas y también puede desarrollar una discapacidad funcional relacionada específicamente con la pérdida
auditiva, como la incapacidad de usar un teléfono para completar sus IADL). 13

La evaluación del estado funcional, la fragilidad y otros síndromes geriátricos y, al mismo tiempo, abordar los procesos
de enfermedad individuales es el núcleo del enfoque geriátrico de la atención primaria ( Figura 1 ). Cambio de un marco de
enfermedad única a un enfoque holístico más amplio, como se describe en Cajas 3 y 4 , ayuda a adaptar la planificación de
la atención al paciente individual y maximiza el beneficio general del tratamiento. Los estudios han encontrado que el uso
de un enfoque geriátrico que se enfoca en la evaluación funcional mejora la capacidad del paciente para cumplir con el plan
de tratamiento y ayuda a prevenir eventos adversos por medicamentos. 14

Además, desarrollar una evaluación integral del paciente geriátrico ayuda a guiar la toma de decisiones e incorporar las
preferencias del paciente en las decisiones, lo que ayuda a los pacientes y sus familias a evaluar si los tratamientos
basados en la evidencia realmente beneficiarán a un adulto mayor específico. 15

Cuadro 2

Definición de fragilidad

Un síndrome clínico que incluye 3 o más de los siguientes:

1. Pérdida de peso involuntaria de más de 10 libras el año anterior

2. Agotamiento autoinformado

3. Debilidad (medida por la fuerza de agarre en el 20% más bajo por sexo e índice de masa corporal)

4. Velocidad de marcha lenta (en el 20% más bajo por sexo y altura)

5. Actividad física baja (medida en kcal / semana en el 20% más bajo)

Nota: esta es una definición para fines de investigación y no se puede medir con precisión en el entorno clínico, pero proporciona
un marco útil.
Adaptado de Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Fragilidad en adultos mayores: evidencia de un fenotipo. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 2001; 56: M148; con permiso.
Evaluación geriátrica 267

Recuadro 3

Diez formas de optimizar la atención primaria para los ancianos frágiles en el entorno de atención primaria tradicional

1. Aprenda a identificar rápidamente a los pacientes ancianos frágiles; Son más vulnerables a los resultados adversos y se
benefician más de un enfoque geriátrico holístico.

2. Conocer los síndromes geriátricos comunes, como caídas, delirio / deterioro cognitivo, dependencia funcional e incontinencia
urinaria, y considérelos en todos los pacientes.

3. Familiarícese con las herramientas de evaluación eficaces para los síndromes geriátricos; Enseñar al personal no médico a
administrarlos cuando sea posible.

4. Estar familiarizado con los recursos comunitarios, como los programas de prevención de caídas, los programas PACE y los centros para personas mayores.

5. Considere los objetivos, la esperanza de vida y el estado funcional del paciente antes de considerar cualquier prueba o procedimiento.

6. Revisar las directivas anticipadas y los objetivos de atención periódicamente.

7. Familiarícese con los criterios de Beers, utilícelos para identificar medicamentos potencialmente inapropiados en los ancianos
y realice una revisión integral de los medicamentos periódicamente.

8. Adoptar un enfoque basado en la evidencia para los exámenes de salud en los ancianos frágiles.

9. Tener una alta sospecha de trastornos del estado de ánimo en los ancianos frágiles y considerar el uso de herramientas de detección específicas de
geriatría, como la Escala de Depresión Geriátrica de 5 ítems.

10. Brinde apoyo al cuidador cuando sea posible.

Adaptado de Panel de expertos de la American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update. La Sociedad Estadounidense de
Geriatría actualizó los criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. J AmGeriatr
Soc 2012; 60: 616–31; y Hoyl MT, Alessi CA, Harker JO, et al. Desarrollo y prueba de una versión de cinco ítems de la escala de
depresión geriátrica. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 873–8.

UN ENFOQUE PRÁCTICO PARA LA EVALUACIÓN DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS ESPECÍFICOS

Una evaluación completa de los síndromes geriátricos a menudo requiere un enfoque de equipo interprofesional, que
puede no estar fácilmente disponible en la práctica ambulatoria típica. Sin embargo, existen herramientas de evaluación
que se pueden realizar con relativa rapidez y que son igualmente eficaces para diagnosticar los síndromes geriátricos.
En las siguientes secciones se aborda un breve enfoque para la detección de los 4 síndromes geriátricos más
comunes, caídas, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y fragilidad.

Caídas

Aproximadamente un tercio de los adultos mayores de 65 años que viven en la comunidad tienen 1 caída por año. dieciséis
Algunos factores de riesgo de caídas pueden modificarse, mientras que otros no pueden mejorarse. 17 La American
Geriatrics Society y la British Geriatrics Society desarrollaron un algoritmo de prevención de caídas que se puede
utilizar fácilmente para la evaluación de caídas ( Figura 2 ). 18 Una evaluación integral de caídas requiere un enfoque de
equipo interprofesional, pero la evaluación inicial se puede realizar en clínicas de atención primaria. Las pruebas
simples, como Get Up and Go y Functional Reach Tests, se pueden realizar en menos de un minuto y pueden
proporcionar un riesgo preciso de caídas ( tabla 1 ). 19-23 Un examen físico completo debe incluir una prueba de la vista y
un examen completo de los pies y zapatos del paciente. Las pruebas de laboratorio pueden incluir un hemograma
completo para descartar anemia significativa, un panel químico para descartar anomalías de electrolitos y niveles de
vitamina B12 y 25-OH vitamina D. Una vez que el médico ha completado la evaluación de caídas, debe considerar
intervenciones sencillas basadas en evidencia, incluida la derivación a un fisioterapeuta para realizar ejercicios de
equilibrio y fortalecimiento y ejercicios ocupacionales.
268 Carlson y col.

Recuadro 4

Enfoque sugerido para la evaluación y el manejo del adulto mayor con multimorbilidad

Basado en las recomendaciones del Panel de Expertos de la Sociedad Americana de Geriatría sobre el Cuidado de Adultos Mayores con
Multimorbilidad

1. Pregunte acerca de la principal preocupación y / u objetivos de la visita del paciente y / o cuidador.

2. Realizar una revisión completa del plan de atención para la persona con multimorbilidad O centrarse en un aspecto específico de la
atención.

3. ¿Cuáles son las condiciones e intervenciones médicas actuales? ¿Existe adherencia / comodidad con el plan de tratamiento?

4. Tenga en cuenta las preferencias del paciente.

5. ¿Hay evidencia relevante disponible con respecto a resultados importantes?

6. Considere el pronóstico del paciente.

7. Considere las interacciones dentro y entre tratamientos y condiciones.

8. Sopese los beneficios y daños de los componentes del plan de tratamiento.

9. Comunicarse y decidir a favor o en contra de la implementación o continuación de la intervención / tratamiento.

10. Reevalúe a intervalos seleccionados para determinar el beneficio, la viabilidad, el cumplimiento y la alineación con las preferencias.

Adaptado de AmericanGeriatrics SocietyExpertPanel sobre el cuidado de los adultos mayores con multimorbilidad. Atención centrada
en el paciente para adultos mayores con múltiples afecciones crónicas: un enfoque escalonado de la American Geriatrics Society. J
AmGeriatr Soc 2012; 60: 1958; con permiso.

Figura 2. Algoritmo de evaluación de caídas. ( Adaptado de Panel sobre prevención de caídas en personas mayores, American Geriatrics
Society y British Geriatrics Society. Resumen de la guía de práctica clínica actualizada de la Sociedad Americana de Geriatría /
Sociedad Británica de Geriatría para la prevención de caídas en personas mayores. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 150.)
Evaluación geriátrica 269

tabla 1
Herramientas de evaluación de caídas / anomalías de la marcha

Evaluación
Herramientas para caídas Breve descripción

Rendimiento orientado Se pide al paciente que realice una serie de maniobras que prueben la calidad
Evaluación de movilidad de transferencia, equilibrio y marcha (es decir, equilibrio sentado, levantarse de una silla, equilibrio de
pie, equilibrio con una pierna, equilibrio con los ojos cerrados). Cada movimiento se clasifica como
normal, adaptativo o anormal. 19

Físico corto Pruebas de equilibrio de pie (tándem, semitándem y lado a lado


Batería de rendimiento soportes).
Prueba de velocidad al caminar (velocidad al caminar de 8 pies).

Prueba de capacidad para levantarse de una silla con los brazos cruzados sobre el pecho. 20

Prueba de equilibrio de Berg Prueba de 14 ítems que incluye sentarse y pararse, pararse sin apoyo,
sentarse sin apoyo, transferencias, estar de pie con los ojos cerrados, estirarse hacia adelante
con el brazo extendido, etc. Cada tarea se puntúa de 0 a 4. La puntuación máxima es 56 y una
puntuación <45 implica un mayor riesgo de caídas. 21

Levántate y ve Se pide al paciente que se levante de un sillón sin usar su


manos. Luego, el paciente cruza la habitación (3 m), se gira, regresa a la silla y se sienta.
Si esta prueba tarda más de 13,5 s en completarse, entonces corre el riesgo de sufrir
caídas en el futuro. 22

Funcional Se pide al paciente que se pare perpendicular y cerca de una pared con los brazos.
Prueba de alcance adelante. Luego, pídale al paciente que extienda el brazo hacia adelante tanto como sea posible
sin perder el equilibrio al dar un paso. Mida la diferencia en el estiramiento del brazo desde la
posición de pie hasta la posición alcanzada. Si el alcance funcional es <10 pulgadas, entonces
tiene un mayor riesgo de caerse. 23

terapeutas para la evaluación de la seguridad en el hogar; colaboración con un farmacéutico para revisar y ajustar los
medicamentos; y evaluación oftalmológica.

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo y la demencia son condiciones temidas por los adultos mayores y sus familias debido al deterioro
crónico y debilitante, que resulta en la pérdida de personalidad e independencia. La demencia es común, con una
prevalencia de demencia del 5% para los adultos de 71 a 79 años y del 24% para una persona de 80 a 89 años. Para
los adultos mayores de 90 años, la tasa de prevalencia de la demencia es del 37%. 24

Las pruebas de detección más utilizadas para el deterioro cognitivo se enumeran en


Tabla 2 . Considerando que el MMSE es la prueba más utilizada con fines de investigación,

Tabla 2
Pruebas de detección de deterioro cognitivo

Pruebas Descripción

MMSE Prueba de 30 ítems que está protegida por derechos de autor. Necesita adaptarse a la edad

y nivel de educación. La puntuación 24 se considera anormal.

Montreal cognitivo Prueba de 30 ítems que ha sido validada en varios idiomas. Es


Evaluación (MoCA) no protegido por derechos de autor. Se puede descargar gratis en www. mocatest.org .
Una puntuación de 26 se considera anormal. 26

Mini-engranaje Prueba de dibujo de reloj y recuperación de 3 elementos. Si ambos son normales, entonces gobierna

eliminar el deterioro cognitivo. Si cualquiera de los dos es anormal, cribado como


deterioro cognitivo. 27
270 Carlson y col.

está protegido por derechos de autor. Sin embargo, las pruebas MoCA y Mini-Cog se pueden utilizar libremente en la clínica
y son tan sensibles y específicas en la detección de déficit cognitivo como el MMSE. 25-28

Se deben solicitar pruebas de laboratorio para descartar causas potencialmente reversibles como anomalías metabólicas
(hipotiroidismo, hipercalcemia o hiperglucemia), reagina plasmática rápida (RPR) para descartar sífilis y niveles de vitamina B12. 28
El rendimiento de una tomografía computarizada (TC) de cabeza o una resonancia magnética para la evaluación del deterioro
cognitivo sigue siendo controvertido, especialmente en un paciente sin anomalías neurológicas. Sin embargo, si recientemente
no se han realizado neuroimágenes, se puede obtener una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste o una
resonancia magnética para evaluar la presencia de hidrocefalia de presión normal, hematoma subdural o tumor. 28

El diagnóstico de pacientes con deterioro cognitivo o demencia es fundamental para orientar la atención clínica y organizar el apoyo
social adecuado. La planificación de la atención avanzada se vuelve crucial, ya que la demencia a menudo progresa para limitar la
capacidad de los pacientes para comprender los riesgos y beneficios de importantes decisiones médicas y sociales. Idealmente, los
médicos deberían discutir la preferencia de un paciente por la atención al final de la vida y establecer un poder de atención médica o
un poder notarial duradero en el momento del diagnóstico de DCL o demencia leve. También se deben abordar los problemas de
conducción y seguridad en el hogar. En algunos estados, los médicos tienen la obligación de informar a los pacientes con demencia
moderada y grave al Departamento de Vehículos Motorizados, y es posible que los adultos mayores con DCL o demencia leve deban
realizarse una prueba especial anualmente para conservar su licencia de conducir. Para pacientes con demencia moderada, El
enfoque debe permanecer en la seguridad, en particular el riesgo de deambular y perderse, la alteración del comportamiento y, lo que
es más importante, evaluar la carga o el estrés del cuidador. Para los pacientes con demencia grave, los proveedores deben cambiar
la atención para maximizar la comodidad y la calidad de vida.

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria (IU) ocurre en aproximadamente el 15% al 30% de los adultos mayores sanos que viven en la
comunidad. Con frecuencia, la IU no se informa debido a la vergüenza del paciente de discutir esto con el médico y a la
idea errónea de que es parte del envejecimiento normal. La IU se puede dividir ampliamente en 2 categorías: IU aguda
o reversible e IU crónica. Las posibles causas de la IU aguda incluyen infección, vaginitis atrófica, delirio, trastorno
psicológico, movilidad reducida, exceso de producción de orina, retención de heces y medicamentos. 29 Las causas
comunes de IU crónica se enumeran en Tabla 3 . 28 Aunque la IU crónica se encuentra con más frecuencia en los adultos
mayores, algunos pueden desarrollar IU aguda y, por lo tanto, se justifica la evaluación de causas reversibles de IU.

Como ocurre con todos los síndromes geriátricos, el primer paso en la evaluación es un historial completo de IU. Un diario de
micción para documentar el momento, las circunstancias y la gravedad de la IU, la cantidad de orina que se pierde, los posibles
desencadenantes y la frecuencia de la IU es muy útil para

Tabla 3
Categorías de incontinencia urinaria crónica

Tipos Síntomas

Estrés Pérdida de orina con aumento de la presión abdominal, después de toser, reír o
tirante.

Impulso Hiperactividad del detrusor y sensación de necesidad frecuente de orinar. Por lo general, una

Mezclado combinación de incontinencia de esfuerzo y de urgencia. Vejiga sobredistendida, lo que conduce a

Desbordamiento pérdidas frecuentes de orina.

Incontinencia urinaria funcional en un entorno de funcionamiento normal del tracto urinario. Incapacidad para
acceda al inodoro, la cómoda o el urinario a tiempo.
Evaluación geriátrica 271

médicos y pacientes. 28 Cuadro 4 describe las herramientas de detección que se pueden utilizar para identificar
rápidamente la IU en la clínica. 30–33 Una revisión exhaustiva de todos los medicamentos, incluidos los de venta libre, es
esencial para excluir las causas farmacéuticas de la IU. El examen físico debe incluir un examen cardíaco para
descartar insuficiencia cardíaca congestiva, un examen abdominal para evaluar la distensión de la vejiga o una masa
anormal y un examen rectal para evaluar el tamaño de la próstata o una masa anormal y el tono rectal para descartar
una disfunción de la médula espinal o neuropática. Se debe realizar un examen ginecológico en mujeres si es
físicamente posible para evaluar el prolapso de órganos, la atrofia vaginal o la masa uterina / pélvica. Son suficientes
las pruebas de laboratorio sencillas, como análisis de orina y urocultivo para descartar infección, y electrolitos para
evaluar la función renal y descartar causas metabólicas.

FRAGILIDAD

Como se discutió anteriormente, la fragilidad a menudo se considera el síndrome geriátrico general, dado su impacto en los
estados de enfermedad y las grandes alteraciones en la función. Aproximadamente al 5% de los estadounidenses mayores
de 60 años se les ha diagnosticado fragilidad. 34

La fragilidad puede cambiar la trayectoria de un tratamiento, más comúnmente al aumentar el impacto del estrés físico durante
una enfermedad médica aguda o una cirugía. Varios estudios han demostrado que la fragilidad preoperatoria se asocia con
mayores complicaciones posoperatorias después de

Cuadro 4
Herramientas de detección para la incontinencia urinaria

Herramienta Descripción

La 3 incontinencia 1. Durante los últimos 3 meses, ¿ha perdido orina? Si la respuesta es sí,
Preguntas (Brown luego complete el resto del cuestionario.
et al, 31 2006) 2. Durante los últimos 3 meses, ¿goteó orina: cuando realizaba alguna actividad física? ¿Sin
actividad física? Cuando tenía ganas de orinar, ¿podía ir al baño lo suficientemente
rápido?

3. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo pérdidas de orina con mayor frecuencia: cuando realizaba
alguna actividad física? ¿Sin actividad física? Cuando tenía ganas de orinar, ¿podía ir al
baño lo suficientemente rápido?

Urológico americano Durante el último mes:


Asociación BPH ¿Con qué frecuencia sintió que no había vaciado completamente la vejiga? ¿Con qué
Puntuación de síntomas frecuencia tuvo que orinar en 2 h?
Índice (Barry ¿Con qué frecuencia tuvo que detener y reiniciar la micción? ¿Con qué
et al, 32 1995) frecuencia le resultó difícil retrasar la micción? ¿Con qué frecuencia notó un
chorro de orina débil?
¿Con qué frecuencia tuvo que pujar y esforzarse para empezar a orinar? ¿Con qué
frecuencia tuvo que orinar por la noche?
Escala Likert de 0 a 5: 0 5 en absoluto y 5 5 casi siempre

Vejiga hiperactiva Cuánto le ha molestado lo siguiente:


Pregunta validada 8 ¿Micción frecuente durante el día?
Herramienta de sensibilización ¿Necesidad incómoda de orinar? ¿Necesidad
(Coyne et al, 33 2005) repentina de orinar?
¿Pérdida de una pequeña cantidad de orina?
¿Necesidad incontrolable de orinar?
¿Pérdida de orina debido a un fuerte deseo de orinar?
¿Micción nocturna?
¿Se despierta por la noche para orinar? Escala Likert de 0 a 5: 0 5 en absoluto y 5 5 molesto
mucho

Datos de Refs. 31–33


272 Carlson y col.

cirugía colorrectal y cardíaca que los pacientes no frágiles o prefrail. 35,36 De manera similar, los pacientes frágiles tuvieron estancias

hospitalarias más prolongadas y tasas de readmisión de 30 días más altas en el posoperatorio que las personas que no estaban frágiles o que

estaban en etapa previa al tratamiento. 35,36 Los pacientes con insuficiencia renal crónica y fragilidad tenían un mayor riesgo de mortalidad que

aquellos sin fragilidad. 37 Los pacientes frágiles que experimentaron un síndrome coronario agudo tuvieron una estancia hospitalaria más

prolongada, un menor uso de procedimientos y una mayor mortalidad en comparación con los pacientes no frágiles. 38 Dada la estrecha relación

entre la fragilidad y el resultado del tratamiento, el reconocimiento temprano de la fragilidad es fundamental para orientar la atención clínica y

discutir los procedimientos futuros con los pacientes y sus familias.

En 2001, se introdujeron varias escalas predictivas para definir y caracterizar la fragilidad. El índice de fragilidad (FI)
se definió utilizando los datos del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento. Los 92 ítems originales incluían
síntomas y signos físicos, deficiencias funcionales y anomalías de laboratorio, y desde entonces se han desarrollado y
probado varias versiones de la IF para predecir la morbilidad y la mortalidad. 39,40 La fórmula para determinar el FI se
incluye en Cuadro 5 . Se ha demostrado que las puntuaciones altas de FI están altamente correlacionadas con la
mortalidad, pero obtener toda la información sobre FI no es muy práctico en una práctica clínica ambulatoria ocupada. 41
El fenotipo Frail fue desarrollado y operacionalizado en el Cardiovascular Health Study. 11 Se basa en 5 ítems, pero
algunas características no se pueden determinar fácilmente de los pacientes, como la fuerza de prensión y la
estimación de sus niveles de actividad (ver Cuadro 5 ). FRAIL y Study of Osteoporotic Fractures Frailty Scale son más
fáciles de administrar (ver Cuadro 5 ). 42–45

Varios estudios han comparado y contrastado estas escalas de fragilidad y encontraron que todas ellas son
efectivas para predecir la mortalidad entre los adultos mayores que viven en la comunidad. 41,44,45 Por lo tanto, las
escalas FRAIL y Study of Osteoporotic Fracture Frailty, que son más fáciles de realizar que las otras escalas de
fragilidad, son los instrumentos recomendados para su uso en un entorno clínico.

SISTEMAS DE CUIDADO GERIÁTRICO: ENTREGA DE CUIDADO INNOVADOR PARA EL PACIENTE COMPLEJO

Contrastar las complejas necesidades de atención geriátrica con las necesidades habituales de atención primaria

Los pacientes geriátricos complejos tienen diferentes necesidades de atención que la mayoría de los pacientes de atención primaria. A
diferencia de los pacientes con problemas agudos e intermitentes, los pacientes geriátricos complejos tienen múltiples enfermedades
crónicas y síntomas diarios, y con frecuencia requieren servicios de diferentes profesionales en el hospital, el hogar, la comunidad y
entornos ambulatorios. Debido a las frecuentes necesidades de atención, los pacientes geriátricos tienen una alta utilización de los
servicios de atención médica y se encuentran entre los pacientes más costosos del sistema de atención médica. 46,47

El determinante más influyente del costo y la complejidad en la medicina geriátrica es la discapacidad funcional. Los
pacientes con afecciones crónicas en combinación con limitaciones en su capacidad para realizar funciones diarias
básicas debido a desafíos físicos, mentales o psicosociales representan el doble del promedio de gastos de Medicare. 48 Las
limitaciones funcionales van acompañadas de la necesidad de ayuda de otros para realizar las actividades cotidianas de
la vida y, por lo tanto, requieren servicios y apoyos continuos a largo plazo. 48

Debido a la necesidad de apoyo continuo a largo plazo, los sistemas de prestación de atención basados en episodios a menudo
no brindan suficientes oportunidades para que los pacientes geriátricos complejos accedan a la atención. Dado que los pacientes
complejos requieren una coordinación frecuente y evaluaciones integrales, las visitas planificadas se convierten en enfoques
importantes de la atención. En lugar de centrarse únicamente en las quejas agudas, estas evaluaciones hacen hincapié en la
identificación de complicaciones tempranas y la prevención del deterioro funcional. Los pacientes geriátricos complejos son
heterogéneos en cuanto a la gravedad y presentación de la enfermedad y requieren la integración del estado funcional y el pronóstico
en la planificación de la atención. Debido a esta heterogeneidad, las opciones de tratamiento disponibles difieren. Los valores y
prioridades personales se convierten en una parte esencial para determinar los planes de atención para pacientes geriátricos
complejos.
Evaluación geriátrica 273

Cuadro 5
Escalas de índice de fragilidad

Nombre de la escala Descripciones Escala

FI 39 92 elementos 6 Rango de puntuación de


Número de déficits sanitarios presentes FI 5 Puntaje frágil> 0.25, prefrail
Número de déficits de salud medidos puntuación 0,25-0,2

Basado en fenotipo frágil Pérdida de peso de 10 libras sin querer Rango de puntuación de 0 a 5 Puntaje

Cardiovascular en 12 meses frágil de 3 a 5, prefrail

Estudio de salud 42 Fuerza de agarre: 20% más bajo puntuación 1-2

Agotamiento: autoinforme
Tiempo de caminata lenta / 15 pies (por género y
altura)
Actividad baja:
Hombres <383 kcal / semana

Mujeres <270 kcal / semana

FRAIL (Fatiga, Fatiga: cuánto tiempo durante el Rango de puntuación de 0 a 5 Puntaje

Resistencia, Pasadas las 4 semanas se sintieron cansados. 1 punto si frágil de 3 a 5, prefrail

Ambulación, Enfermedad, respondieron la mayor parte del tiempo o todo el tiempo. puntuación 1-2

Pérdida de peso) 43
Resistencia: Tuvieron alguna dificultad
subir 10 escalones solo sin descanso ni ayuda.
Un punto si respondieron que sí.

Deambulación: si tenían alguna


dificultad para caminar varios cientos de metros
solo y sin ayudas. Un punto si respondieron que
sí.
Enfermedad: anotó 1 punto si informaron
5 enfermedad

Pérdida de peso: anotó 1 punto si el 5%


peso
pérdida en los últimos 12 meses.

Estudio de osteoporóticos Pérdida de peso> 5% en los últimos 12 meses Incapacidad Rango de puntuación de 0 a 3 Puntaje

Fracturas Fragilidad para levantarse de una silla 5 veces frágil de 2 a 3, prefrail

Escala 44 sin usar los brazos puntuación 1

Respuesta negativa a "¿te sientes lleno de


¿energía?"

Datos de Refs. 39,42–44

Características de los modelos de prestación de cuidados complejos que aportan valor a los pacientes geriátricos

Los pacientes geriátricos complejos están en el centro de los esfuerzos de reforma para mejorar la atención y controlar los costos, y en los

últimos años se han desarrollado varios programas para mejorar la atención de los pacientes geriátricos complejos. Los modelos de alto

rendimiento de prestación de cuidados complejos comparten 5 características principales ( Tabla 6 ). En primer lugar, los sistemas que brindan

a los pacientes geriátricos complejos acceso a su equipo médico las 24 horas, los 7 días de la semana, han encontrado una mayor satisfacción

del paciente con la atención y un menor uso del departamento de emergencias. 49,50 Tener acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana,

permite descubrir los síntomas en las primeras etapas del curso de una enfermedad crónica, evitando así la hospitalización innecesaria. Se ha

descubierto que la continuidad con un proveedor de atención primaria se asocia con reducciones en la mortalidad, y la evidencia sugiere que el

acceso nocturno y de fin de semana es crucial para mejorar la calidad de la atención para pacientes geriátricos complejos.

En segundo lugar, un enfoque de la atención basado en equipos interdisciplinarios que incluya más de una disciplina es
importante para garantizar la coordinación de la atención de pacientes geriátricos complejos. Aunque no existe una composición
estándar de la estructura del equipo, la mayoría de los modelos
274 Carlson y col.

Tabla 6
Características de alto valor de los modelos de prestación de atención geriátrica

Característica Descripción / Justificación

Acceso 24/7 a la atención Permite el descubrimiento de síntomas temprano en el curso de la enfermedad crónica.

Enfoque basado en equipo El equipo multidisciplinar mejora la coordinación y aumenta


compromiso del paciente

Reconciliación de medicamentos Previene eventos adversos durante las transiciones de cuidados

Exhaustivo Las herramientas de autogestión y el apoyo a los cuidadores pueden mejorar


evaluación participación en el plan y transiciones suaves en la atención

Integración de Ayuda a mejorar la calidad de vida y alinea la atención con el paciente y


Cuidados paliativos metas familiares

incluir una enfermera registrada (RN) y un trabajador social. 51,52 Los modelos más eficaces utilizan la gestión intensiva de casos y se
basan en un número de casos más reducido para garantizar una coordinación de la atención de calidad. 50,53

En tercer lugar, realizar la conciliación de la medicación después de las transiciones en la atención, particularmente después de una
hospitalización, puede mejorar la calidad de la atención y ayudar en la coordinación para pacientes geriátricos complejos. 54 Las
discrepancias relacionadas con los medicamentos son comunes cuando los pacientes pasan del hospital a la atención médica domiciliaria.
Por ejemplo, en un gran estudio de cohortes, el 14% de los adultos de 65 años o más que viven en la comunidad experimentaron 1 o más
discrepancias en la medicación después del alta. 55 Los ensayos aleatorizados han encontrado que las intervenciones de transición de la
atención que incluyen visitas de farmacéuticos o enfermeras registradas ayudan a resolver problemas con la transición y reducen los
eventos adversos y la rehospitalización. 56–58

En cuarto lugar, realizar evaluaciones geriátricas integrales, que combinan los aspectos médicos, sociales y conductuales
de la atención en la planificación del tratamiento, puede mejorar la calidad y la eficiencia de la atención. 59 La evaluación
geriátrica integral comúnmente incluye manejo de medicamentos, visión, movilidad, evaluación de caídas y seguridad en el
hogar. Luego, las evaluaciones se utilizan para desarrollar planes de atención individualizados para adaptar los servicios de
atención al paciente.

Por último, los sistemas de prestación que integran los cuidados paliativos en la planificación de pacientes complejos
aumentan la satisfacción del paciente y reducen la utilización de la atención. 60,61 Los aspectos más relevantes de la medicina de
cuidados paliativos para pacientes geriátricos complejos son la evaluación de la calidad de vida, el manejo de los síntomas, la
planificación anticipada de la atención y la atención a las experiencias familiares en la atención. 62 Brindar apoyo a los cuidadores
en forma de relevo también es una característica importante de los modelos de atención geriátrica de alto rendimiento.

Ejemplos de sistemas de atención geriátrica

Los programas para mejorar la prestación de atención a pacientes geriátricos complejos varían ampliamente en diseño,
población objetivo y objetivos. Los modelos de atención exitosos se pueden clasificar generalmente en 3 categorías: programas
integrales que brindan toda la atención médica y social, programas basados en consultores que trabajan en asociación con
equipos de atención primaria e intervenciones a corto plazo que se enfocan en las transiciones en la atención ( Tabla 7 ).

Los sistemas geriátricos integrales basados en la comunidad están diseñados para brindar atención a nivel de asilo de ancianos
en un hogar o comunidad (es decir, un centro de día para adultos). Estos programas integran servicios para pacientes
hospitalizados, ambulatorios y de atención a largo plazo, y coordinan todos los aspectos médicos y sociales de la atención. El
Programa de atención integral para personas mayores (PACE) es un ejemplo de un sistema financiado por Medicare que brinda
servicios de atención integral a adultos frágiles que viven en la comunidad. 63 Para calificar para un programa PACE, una persona
debe tener al menos 55 años de edad y ser elegible para recibir atención en un hogar de ancianos. PASO
Evaluación geriátrica 275

Tabla 7
Ejemplos de modelos de atención geriátrica

Tipo de modelo Descripción Ejemplo

Integral Brinda atención integral, que incluye Programa de Atención Integral para
modelos hospital, atención domiciliaria, atención de relevo y atención los ancianos (PACE) 64,65
personal

Consultar modelos Proporciona equipo geriátrico adicional (a menudo Recursos geriátricos para evaluación
enfermera practicante y / o trabajador social) como y cuidado de los ancianos (GRACE) 52
consultores de la práctica de atención primaria

Término corto Se dirige a las transiciones en la atención (es decir, desde Modelo de hospital en casa 68
modelos hospital a centro de enfermería especializada o del Modelo de transición de cuidados 55

hospital al hogar) o brinda atención domiciliaria a nivel


hospitalario a corto plazo

Los programas giran en torno a la prestación de servicios médicos y sociales por parte de un equipo interdisciplinario. Gran
parte de la atención se brinda en un centro de día para adultos. 64 En comparación con la población general de Medicare, los
participantes de PACE pasan menos días en el hospital y mantienen una mayor función e independencia en el hogar. 63

Otro tipo de modelo implica la incorporación de consultores geriátricos a los equipos de atención primaria. Un enfoque de
tipo consultor permite a los equipos de atención primaria adaptar los servicios a las necesidades médicas y sociales específicas
de un paciente. En estos modelos, las enfermeras practicantes y / o los trabajadores sociales a menudo se utilizan para
coordinar la atención y proporcionar una evaluación geriátrica integral y un seguimiento de los síntomas en el hogar. Un
ejemplo de un modelo coordinado basado en el hogar es Recursos geriátricos para la evaluación y el cuidado de ancianos
(GRACE), que integra visitas domiciliarias de enfermeras practicantes junto con equipos de atención primaria. sesenta y cinco Se
demostró que GRACE mejora las medidas de salud social y mental y reduce las visitas a la sala de emergencias en una
población de pacientes mayores de bajos ingresos. 66

Por último, en lugar de una atención integral o una evaluación de consultoría, las intervenciones de atención geriátrica
pueden incluir intervenciones a corto plazo, como brindar atención a nivel hospitalario para afecciones agudas en el hogar o
brindar atención transicional intensiva a corto plazo en los hospitales. Un ejemplo de un modelo en el hogar a corto plazo es
Hospital en el hogar, que brinda atención a nivel hospitalario para adultos mayores limitados en el hogar para afecciones
como celulitis, exacerbación de insuficiencia cardíaca crónica o neumonía. Se ha demostrado que el modelo
Hospital-en-Casa reduce los costos por paciente con un aumento en la satisfacción del paciente y estándares de calidad
similares a los de la atención hospitalaria. 67,68 Entre los modelos de transición dirigidos a pacientes complejos al alta de los
hospitales, los modelos descritos por Naylor y sus colegas 69 y Coleman y colegas 55 tener costos reducidos al evitar
readmisiones innecesarias o estadías prolongadas en hogares de ancianos calificados. Las características exitosas de estas
intervenciones incluyen la evaluación frecuente en el hogar y la coordinación con los equipos de atención primaria para
identificar brechas en la atención y mejorar la respuesta al apoyo adicional si es necesario.

CONSIDERACIONES FUTURAS

A medida que la población envejece, la complejidad de los pacientes mayores aumentará las demandas del sistema de
atención médica de EE. UU. Debido a la escasez nacional de geriatras, existe una necesidad creciente de que los
generalistas tengan conocimiento de los principios, enfoques y modelos de atención geriátricos. Los elementos esenciales
de una buena atención primaria geriátrica incluyen el reconocimiento de los síndromes geriátricos, la evaluación del estado
funcional y el uso del pronóstico y los objetivos del paciente para determinar un plan de diagnóstico y tratamiento realista.
Modelos innovadores de prestación de atención geriátrica, incluidos GRACE, PACE y
276 Carlson y col.

Los programas de hospital en el hogar pueden mejorar la atención geriátrica. Los elementos importantes de estos modelos de
prestación de atención incluyen un mejor acceso a un equipo multidisciplinario, una evaluación geriátrica integral periódica, la
conciliación de la medicación y la integración de los cuidados paliativos en la atención primaria. Una difusión más amplia de
estos modelos mejoraría la atención geriátrica en todo el país. Los médicos que brindan atención a las personas mayores sin
acceso a estos modelos pueden mejorar la atención mediante el uso de herramientas de detección eficientes para los
síndromes geriátricos, reconociendo la fragilidad y su efecto en el pronóstico, incorporando el pronóstico y las preferencias del
paciente en la toma de decisiones médicas y utilizando un enfoque multidisciplinario para la atención siempre que posible.

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