HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 3366-01495
FECHA HORA 19:12:26
20 8 2021 CODIGO DEL ASEGURADO 2-72346389 NRO. HISTORIA CLÍNICA 34996

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

3366 LA TINGUIÑA 25977 CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO VITALIZA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-PSIQUIATRÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
72346389 ANTONIO JONATHAN MATIUS URBINA CALLA

FECHA NACIMIENTO 24/09/2008 EDAD 12 Año(s) 10 Mes(es) 27 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CL MANUEL GONZALES PRADA ICA ICA LA TINGUIÑA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE VARON DE 12 AÑOS ACUDE AL SERVICIO DE PSICOLOGIA ACOMPAÑADO DE SU MADRE, QUIEN REFIERE: "VENGO PARA QUE ME PUEDA DAR UNA
REFERENCIA Y ATIENDAN A MI HIJO PARA SU AUTISMO YA QUE MI HIJO SE MOLESTA CON LOS RUIDOS, TIENE PROBLEMAS DE LENGUAJE (VOCALIZAR), DE
DISTRAE CON FACILIDAD, ES IMPULSIVO, NO ENTIENDE METAFORAS, EN LA NIÑEZ REPETIA LAS ULTIMAS PALABRAS DE LO QUE HABLABA, SE CONCENTRARA
TANTO QUE NO ESCUCHA A NADIE, SE OBSESIONA POR TEMAS DE FISICA Y QUIMICA, EVITA CUALQUIER CONTACTO VISUAL, HIPERACTIVO, SE PIERDE
ANAMNESIS MIRANDO ALGO"

(T°) 36.60 (PA) 110/65 (FR) 20 (FC) 80

PACIENTE DURANTE EVALUACION NO OBEDECE NI SIGUE INSTRUCCIONES,TIENE UNA CONDUCTA DESAFIANTE, EVITA CUALQUIER CONTACTO VISUAL AL
HACERLES PREGUNTA,SE RÍE SIN RAZÓN APARENTE DURANTE LAS PREGUNTAS. MUESTRA INQUITUD Y ESTA EN CONSTANTE MOVIMIENTO DE SUS PIES.
EXÁMEN FÍSICO PROBLEMAS DEL LENGUAJE EN SU VERBALIZACION.

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 F840 - AUTISMO EN LA NIÑEZ TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
MADRE DE PACIENTE SOLICITA REFERENCIA PARA TRATAMIENTO DE
DETALLE DEL MOTIVO AUTISMO 951017775

ESPECIALIDAD DEL DESTINO PSIQUIATRÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

VIRGINIA MILAGROS NEGRETE TASAYCO YENNIFER YSABEL MOTTA QUILCA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

PSICOLOGO MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE PSICOLOGOS DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE