La relación médico paciente

Los objetivos de este tema son: definir la relación médico paciente (RMP) como un contexto que involucra al médico, paciente y sociedad; dejar clara la
importancia de la ética en la RMP; conocer e interpretar la importancia de la comunicación en la RMP; y discutir sobre los tipos y modelos de la RM.

Tanto el paciente como su médico cumplen importantes funciones para lograr los objetivos de Medico Paciente
salud. La relación entre el médico y el paciente y la sociedad debe ser una relación entre
personas. Esto a veces se dificulta cuando la atención médica se hace a través de una institución.
El paciente no se debe volver el de “la ficha 15”, ni el médico el del “consultorio 15”. Sociedad

En su interacción con otros seres humanos, el hombre establece diferentes tipos de relaciones interpersonales. Algunas de carácter superficial, como las
desarrolladas al preguntar la hora a un transeúnte. Otras son de carácter mucho más complejo donde al menos uno de los participantes debe saber ponerse
en el lugar del otro, sentir como él o ella y disponerse a ayudarle en el enfrentamiento a cualquier dificultad.

El profesional de la salud tiene hacia cada uno de sus pacientes el deber de atenderle buscando el restablecimiento y conservación de su salud como fin
principal. Este concepto debe ir más allá de la raza, el sexo, la religión, la cultura o la enfermedad que presente. El proceso asistencial no debe ser influido
por ninguno de estos factores.

En la práctica médica se utiliza como vía de comunicación la entrevista clínica, donde con preguntas claves el médico conocerá qué siente el paciente, qué
le preocupa, cómo y cuándo comenzó la alteración de su bienestar anterior y cuál era su historia de salud antes de acudir a consulta.

Ética en la relación médico paciente

La ética de la virtud se refiere a la comunicación verbal entre el médico y el paciente, y asocia la virtud a la veracidad. La ética del cuidado se refiere a
actitudes que nos permiten estar junto a los demás, expresarnos afectivamente, escucharlos, interpretar lo que dicen o hacen con sensibilidad e
introspección y estar abiertos a cambiar nuestros conceptos sobre los asuntos y bienes prioritarios para otros. En la ética de la narración, se establece la
RMP (preventiva) y la toma de decisiones por parte del paciente (curativa).

Comunicación en la RMP

La comunicación médico paciente provee al profesional de una oportunidad para reducir la incertidumbre del paciente, capacitarlo para actuar en su
beneficio y fortalecer la RMP. La adquisición de destrezas claves de comunicación permite cumplir con principios básicos como autonomía y beneficencia,
y con virtudes como veracidad y respeto.

Los componentes principales del proceso de comunicación en salud son las relaciones, las transacciones, la empatía y el contexto. Las relaciones se
establecen de forma interpersonal ya sea entre profesionales o con los pacientes, y aportan características únicas, creencias, valores y percepciones. Las
transacciones son interacciones entre individuos acerca de información relacionada con la salud, las cuales incluyen comportamiento verbal y no verbal. La
empatía es la variable de comunicación que más puede aportar al mejorar las transacciones e incluye componentes afectivos, cognitivos y comunicativos.
El contexto es el escenario en el cual la comunicación toma lugar.

La comunicación en salud ha sido definida como el proceso y efecto de emplear medios persuasivos éticos en la toma de decisiones para el cuidado de la
salud humana. Se ha definido como el arte y la técnica de informar, influir y motivar audiencias a nivel individual, institucional y público acerca de asuntos
de salud importantes. Su alcance influye en la prevención de la enfermedad, la política de los cuidados de salud y el aumento de calidad y salud de los
individuos en la comunidad. Toda la buena voluntad e intención filosófica pierde sentido si no hay comunicación con el paciente.

Los tipos de RMP son la relación pasiva activa, la cooperación guiada y la participación mutua

La relación pasiva activa se establece cuando hay problemas muy agudos (alteraciones de conciencia), p. ej. esquizofrenia, demencia, ansiedad, depresión,
neurosis, histeria, etc. La cooperación guiada se establece cuando hay enfermedades agudas, p. ej. amigdalitis y sacro lumbalgia. El médico orienta y el
paciente realiza. En la participación mutua, los dos son activos y el paciente debe modificar su estilo de vida para convivir con su enfermedad, cuando hay
enfermedades crónicas, p. ej. diabetes e hipertensión.

Los modelos de RMP son el paternalista, el autónomo y el responsable, según Luis Alfonso Vélez Correa en 1987

En la RMP paternalista, el médico toma las determinaciones a favor del paciente sin su pleno consentimiento. Esta ha sido la relación más común en la
historia de la medicina y casi la única hasta principios de este siglo. Tiene defectos y es problemática, porque no toma en cuenta el criterio del paciente,
viola los derechos civiles de los pacientes y no le toma en cuenta como persona.

En la RMP autónoma, el paciente es quien toma todas las decisiones. Surge cuando el paciente considera que está comprando un servicio. Aunque en
teoría parece ser acertada en la práctica no. El sufrimiento puede interferir con la autonomía del paciente.

La RMP responsable es el modelo de relación adecuado. Las dos partes asumen la responsabilidad y deciden teniendo conocimiento y libertad para
hacerlo. Requiere de un médico crítico y ético que acepte los valores individuales del paciente aunque no los comparta. Es más importante saber qué clase
de paciente tiene la enfermedad que qué clase de enfermedad tiene el paciente.

Entrevista
La entrevista médica tiene diferentes fases: recepción, identificación, interrogatorio, examen físico, examen complementario, prescripción y
recomendaciones, y despedida.
En la entrevista, se establece la dinámica de la relación en la que intervienen diferentes factores: el enfermo y el médico. El enfermo comunica (expone) se
defiende (con mecanismo de seguridad) y se preocupa de cómo actuar y qué piensa el médico de él. El médico estudia lo que dice el enfermo, prepara la
mejor manera de decir lo que debe al enfermo y se defiende.

La comunicación en la entrevista

Los individuos deben comunicarse y valorar lo que desea cada una de las partes para llegar a un entendimiento. Vale la pena señalar la importancia de que
el médico sea sensible a los contextos culturales del paciente. La palabra resulta un instrumento de gran valor en esta relación. Toda entrevista es una
conversación. El enfermo recibirá información con la que se sentirá mejor y cooperará más fácilmente. El médico debe ser simple y conciso, dar tiempo a
que el enfermo asimile un aspecto antes de llegar a otro. La información extraverbal del paciente es tan importante como la palabra. El médico debe estar
atento a sus gestos, inflexiones de la voz, expresión facial y postura.

Las características generales de los participantes y las vías de comunicación, son aspectos considerar en la entrevista y la RMP

El médico debe estar consciente de sus características fundamentales como persona y profesional; conocer las situaciones en que puede sentir hostilidad,
inseguridad y angustia; y percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar estas contingencias. Es importante el nivel de informaciones de estos
aspectos y otros de carácter sociodemográficos, culturales, económicos e ideológicos de sus pacientes.

Las vías de comunicación son la vía verbal, la vía extraverbal, la vía táctil y la vía instrumental. La vía verbal se da por medio de la palabra hablada o escrita.
La vía extraverbal está dada por las expresiones faciales, los gestos y las modulaciones de la voz. La vía táctil está dada por el contacto piel con piel, el
estrechón de manos, las palmadas en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico La vía instrumental se realiza con equipos médicos.

El médico en la entrevista médica debe hacer varias cosas y no debe decir algunas cosas

Debe controlar sus reacciones, expresiones verbales y extraverbales que puedan servir de información al paciente y motiven los mecanismos de defensa de
éste; mantener actitud de ayuda y comprensión sin efectuar críticas moralistas, permitiendo que el paciente exprese libremente sus sentimientos; elaborar el
mensaje libre de toda forma de presión o coerción, diseñado de manera que al paciente le sea posible comprenderlo, o sea, que hablen el mismo lenguaje.

No debe decir lo que aumente la ansiedad del paciente, pueda fomentar su fantasía o su temor y perjudicar su estado emocional; los temores o dudas que
surgen en el examen físico e interpretaciones de los complementarios; lo que por su complejidad pueda confundir al enfermo.

Las barreras que influyen en la comunicación con el paciente son las barreras mecánicas o naturales, las barreras
gnoseológicas, las barreras sociopsicológicas, entre otras

En este proceso comunicativo, a veces se produce la pérdida de la calidad del mensaje, lo que impide la mejor realización del mismo. La distorsión del
mensaje es provocada por obstáculos llamados barreras o ruidos, que pueden ser relativos al conocimiento humano o determinados por la cultura, las
costumbres, la religión, los hábitos de vida y los prejuicios raciales.

Las barreras mecánicas o naturales provocan una incorrecta impostación de la voz cuando se producen ruidos ambientales (por vientos, equipos de aire y
automóviles al pasar) o cuando la distancia entre los hablantes no es la correcta (uno encima del otro o muy alejados), y tienen efecto psicológico cuando
personas ajenas a la entrevista interrumpen la comunicación y distraen a uno de los participantes.

Las barreras gnoseológicas (relativas al conocimiento) se producen por incultura del sujeto que emite o recibe el mensaje, y por poca experiencia o
ignorancia. Contribuye también la tendencia a racionalizar el tiempo y la presión social. Se confía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la persona
en general. Los médicos están entrenados para hacer preguntas, no para escuchar.

Las barreras sociopsicológicas se refieren a aquellas ideas que el sujeto tiene como válidas y bien fundamentadas y que actúan como elementos de bloqueo
en las nuevas informaciones que le pretendan transmitir, especialmente si están opuestas a las anteriores.

Las otras barreras son la crítica, el elogio manipulador, la orden, la amenaza, los argumentos lógicos y el tranquilizar sin empatía. Criticar y centrarse en los
aspectos negativos de la situación, induce a la culpa y disminuye la autoestima, p. ej. "solo piensas en ti cuando bebes". El utilizar el elogio manipulador
como gancho para tratar que las personas cambien su conducta, las hace recelosas y las obliga a asumir posturas defensivas. Dar una orden y decirle a una
persona de manera autoritaria qué debe hacer socava su autoestima. Dar una amenaza o un ultimátum para que cambie, recalca el castigo, p. ej. "si no dejas
de fumar, te veré en oncología". Centrarse, con argumentos lógicos, en los aspectos objetivos del conflicto y pasar por alto las emociones puede limitar a la
persona cuando esta se encuentra bajo estrés por atender a los hechos y no a los sentimientos. El tranquilizar o tratar de suavizar las cosas puede constituir
un obstáculo si el que escucha trata de ayudar; pero no experimenta las emociones del otro, carece de empatía y es demasiado optimista.

Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la RMP

Otorgue el valor que merece el significado de la RMP positiva. Planifique siempre su comportamiento idóneo en la misma. Trace la meta de perfeccionar
sus relaciones. Asuma una permanente actitud autocrítica en cada nueva experiencia interpersonal. Cumpla los pasos de la entrevista médica.

Póngase en el lugar del enfermo. Compórtese ante él como quisiera ser tratado en su situación. Vele porque sus problemas personales no se reflejen en sus
relaciones con los pacientes. Muestre a sus pacientes el interés en conocerlos como personas. No pierda la oportunidad de mostrarles afecto.

La RMP en pediatría ó relación pediatra niño

 Con los lactantes, la comunicación es no verbal. Se comunican a través del llanto (indica dolor, hambre o molestia).
 El pediatra debe respetarle como persona y prevenir las molestias y el dolor (hablar con dulzura y acariciar).
  Con los preescolares, la comunicación es verbal La relación debe ser afectiva. Se debe evitar el miedo.
 Con los escolares, hay mayor comunicación. Es necesario informar, escuchar y responder.
 Con los adolescentes, hay autonomía progresiva y confidencialidad.

¿Cómo dar las malas noticias?

Dar las malas noticias depende del nivel cultural, es decir, de la estatura humana del individuo. La verdad se dice hasta donde el paciente debe saber y de
forma paulatina. Siempre será un derecho del paciente. Cada momento de la enfermedad del paciente tiene su verdad.

Hay que darla con el corazón lleno de humanismo y optimismo. El conocimiento de la misma debe ser progresivo (hay que dosificarla). Es el mejor agente
terapéutico y el antídoto contra el miedo. "Es peor vivir en la incertidumbre que enfrentar la verdad". Las malas noticias son aquellas que modifican radical
y negativamente la idea que el enfermo tiene de su porvenir.

Puede haber un rompimiento de la relación médico paciente por varias razones:

 Falta de colaboración del paciente y/o la familia.  Falta de recursos económicos.

 Incompatibilidad moral entre el médico y su paciente.  Interferencia con otros colegas.
 Imposibilidad física de atender los pacientes por falta de tiempo.  Incapacidad científica.
 Falta del paciente a sus deberes.

Conclusiones

La relación médico paciente es una comunicación entre dos personas o entre el médico el paciente y su familia. El modelo más apropiado es el
responsable, donde las dos partes participan por igual. En la entrevista, es importante respetar los derechos y valores del paciente. Dar malas noticias
también forma parte de la RMP y el médico debe hacerlo con humildad y empatía. La relación médico paciente también puede romperse justificadamente
en algunas circunstancias.

Esta información proviene de una diapositiva, cuyo autor es el Dr. Oscar Medina Ortiz, profesor de Psicología de la salud.
Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes en San Cristóbal, Venezuela.
La transcripción fue hecha por Gabriel Rodríguez.