DOMSALUD S.A.

S
NI 900310945
Dir:Carrera 56 No. 9 - 17 Bogota D.C.
Tel:3209452905
SEDE:BOGOTÁ D.C. BOSA -BOGOTA D.C.
Paciente GAITAN GONZALEZ ELIECER Numero Ide 2860315 Tipo CC Fecha Nac 05/04/1941
Sexo Hom Edad 82 Años Ocupación PERSONA QUE NO HA DECLARADO OCUPACION
Estdo Civil Casado Dirección NA ENGATIVA - BOGOTA D.C.
Teléfono Contrato CAPITAL SALUD EPS BOGOTA CS-AS-045-2023
Acompañante Tel. Acompañante Parentesco 0

HISTORIA CLINICA DE MEDICINA GENERAL

Fecha 21/06/2023 Hora 15:25:01 Profesional QUINTERO TRUJILLO LILA KARINE Unidad PAD
DATOS GENERALES
Ambito Domiciliario
CONSULTA
Motivo de Consulta NOMBRE: GAITAN GONZALEZ ELIECER
CC: 2860315
EDAD: 82 AÑOS
DIRECCION: kr 116 69 b 70
ACOMPAÑANTE: ROSIO GAITAN - HIJA
CORREO: georgina.gaitan@gmail.com.
HORA: 14: 40 PM.
MOTIVO DE CONSULTA: VALORACION CONTROL.
SE VALORA A PACIENTE EN DOMICLIO, CON PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DEL CONTACTO
CON EL PACIENTE, UTILIZANDO ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Enfermedad Actual PACIENTE DE 82 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
1.SECUELAS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ENERO 2021
HEMIPARESIA IZQUIERDA
2.INCONTINENCIA URINARIA
3.HERNIA INGUINAL IZQ NO OBSTRUIDA (6 AÑOS)
4.CATARATA SENIL
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO QUIEN SE ENCUENRA EN COMPAÑIA DE SU HIJA QUIEN REFIERE QUE PACIENTE HA
ESTADO ESTABKEM REFIERE QUE PRESENTA DOLOR EN RENGION INGUINAL IZQUIERDO DE MANERA
OCASIONAL, NEIGA DEMAS SINTOMAS ASOCIADFOS, POR OTRO LADO REFIERE QUE PACIENTE SE ENCUENTRA
TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL, ADECUADO PATRON DEL SUEÑO, DIURESIS Y DEPOSICUONES
NORMALES. NIEGA CAIDAS O IDAS AL SERVICIO DE URGENCIAS.
REVISION POR SISTEMAS
Neurológicos Normal
Organos de los Sentidos Normal
Circulatorio Normal
Respiratorio Normal
Digestivo Normal
Endocrino Normal
Genitourinario Normal
Osteomuscular Normal
Piel y Fanelas Normal
Linfaticos Normal
Otros Normal
Observaciones Negativo
ANTECEDENTES
1.SECUELAS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 2020
HEMIPARESIA IZQUIERDA
2.INCONTINENCIA URNIARIA
3.HERNIA INGUINAL IZQ NO OBSTRUIDA (6 AÑOS)
4.CATARATA SENIL
Quirurgicos APENDEICECTOMIA HACE MAS DE 25 AÑOS
Farmacológicos ENALAPRIL 20 MG CADA 12 H ASA 100 MG--ATORVASTATINA 40 MG
Alergicos Negativo
Ginecologicos NA
Familiares Negativo
Toxicos EXPOSION HUMO CIGARRILLO HACE MAS DE 40 AÑOS
Traumaticos Negativo
Usuario DCBLANCO Fecha y Hora 08/08/2023 07:57:40 Pagina 1/ 3
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Tel:3209452905
SEDE:BOGOTÁ D.C. BOSA -BOGOTA D.C.
Paciente GAITAN GONZALEZ ELIECER Numero Ide 2860315 Tipo CC Fecha Nac 05/04/1941
Sexo Hom Edad 82 Años Ocupación PERSONA QUE NO HA DECLARADO OCUPACION
Estdo Civil Casado Dirección NA ENGATIVA - BOGOTA D.C.
Teléfono Contrato CAPITAL SALUD EPS BOGOTA CS-AS-045-2023
Acompañante Tel. Acompañante Parentesco 0
Hospitalarios Negativo
EXAMEN FISICO
Aspecto General Bueno Color de la Piel Normal
Estado de Hidratación Hidratado Estado de Conciencia Alerta
Estado de Dolor Sin Dolor Condición al Llegar
Observaciones PACIENTE MASCULINO QUIEN SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL.
TA 120 P 77 FC 77
FR /min 16 T 36 SO2 93
Cabeza Sin Alteraciones
Cardio Pulmunar Sin Alteraciones
Genito-Urinario Sin Alteraciones
Neurologico PACIENTE ALERTA, ORIENTADO EN ESOACIO Y PERSONA, DESORIENTADO EN TIEMPO, CON PRESENICA DE
HEMIPARESIA IZQUIERDA PREDOMINIO BRAQUIAL.
ORL Sin Alteraciones
Abdomen Sin Alteraciones
Extremidades Sin Alteraciones
Otros Sin Alteraciones
DIAGNOSTICOS MEDICOS
Diagnosticos
Tipo Clase Diagnostico Observaciones
Principal Confirmado Repetido I698 SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
ESPECIFICADAS O NO

Relacionado 1 Confirmado Repetido I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

CONDUCTA Y RECOMENACIONES
Recomendaciones SE DAN SIGNOS CLAROS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES. SE DAN RECOMENDACIONES
ALIMENTARIAS, EJERCICIOS, CUIDADOS, PREVENCION DE CAIDAS ULCERAS, SIGNOS DE ALARMA PARA
INGRESAR POR URGENCIAS DE INMEDIATO: DOLOR TORACICO, AUMENTO DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
TOS CON EXPECTORACION VERDOSA, FIEBRE, DEFICIT NEUROLOGICO, SANGRADOS. ADEMAS SE EXPLICA
CLARAMENTE ESTADO DE PACIENTE, CAMBIOS Y CONTINUIDAD DE MANEJO MEDICO DADO, VALORACIONES Y
PARACLINICOS PENDIENTES. CUIDADOR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
- SE DAN RECOMENDACIONES A FAMILIARES PARA EVITAR INFECCION CONTRA COVID 19, LAVADO DE
MANOS MINIMO CADA 3 HORAS, LIMPIEZAE DAN SIGNOS CLAROS DE ALARMA Y REOCMENDACIONES GENERALES
- SE EXPLICA A CUIDADOR MEDIDAS ANTIESCARAS. ALIMENTACIÓN ADECUADA, EN CONSISTENCIAS
INDICADAS PARA EL PACIENTE. *SE DAN RECOMENDACIONES CLARAS ASI COMO SE EXPLICA DEBERES Y
DERECHOS DEL CUIDADOR. Y DEL PACIENTE, SE DAN SIGNOS DE ALARMA COMO CAMBIOS DE
COMPORTAMIENTO, (SOMNOLENCIA O HIPERACTIVIDAD, AGITACION, AGRESIVIDAD), PERDIDA D DE
SUPERFICIES CON ALCOHOL, NO TOCARSE LA CARA USO DE TAPABOCAS EN CASO DE SINTOMAS
RESPIRATORIOS ALTOS, SE DAN SIGNOS DE ALARMA COMO SON FIEBRE, AUMENTOS DE TOS SECO O CON
SECRECIONES Y DISNEA SE DEBE DE ACUDIR A URGENCIAS
SEGUIMIENTO
Plan de Manejo PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA DEPENDENUCA FUNCIONAL SECUNDARIO A
SECUELAS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, POR LO QUE CONTINUA EN EL PROGRAMA DE ATENCION
DOMICILAIRAIA. EN EL MOMENTO PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONE SGENERALE,S
HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS DE NORMALIDAD, CON ADECUADA
STAURACION DE OXIGENO, CON SECUELAS NEUROLGOCA YA CONOCIDA. NO PRESENTA SIGNOS DE SOBRECARGA
HIDRICA, NI DE BAJO GASTO.
PACIENTE QUIEN YA CUENTA CON ORDEN PARA VALORACION PRO OFTALMOLOGIA. NO MODOFICI
TRATAMIENTO MEDICO INSTAURADO. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
ORDENES
Ordenes

Usuario DCBLANCO Fecha y Hora 08/08/2023 07:57:40 Pagina 2/ 3

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NI 900310945
Dir:Carrera 56 No. 9 - 17 Bogota D.C.
Tel:3209452905
SEDE:BOGOTÁ D.C. BOSA -BOGOTA D.C.
Paciente GAITAN GONZALEZ ELIECER Numero Ide 2860315 Tipo CC Fecha Nac 05/04/1941
Sexo Hom Edad 82 Años Ocupación PERSONA QUE NO HA DECLARADO OCUPACION
Estdo Civil Casado Dirección NA ENGATIVA - BOGOTA D.C.
Teléfono Contrato CAPITAL SALUD EPS BOGOTA CS-AS-045-2023
Acompañante Tel. Acompañante Parentesco 0
Servicio TERAPIA FISICA
Procedimiento Observaciones Cantidad
890111 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA 2 VECES POR SEMANA 8 AL MES 8
ocho

Servicio TERAPIA OCUPACIONAL

Procedimiento Observaciones Cantidad
890113 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL 2 VECES POR SEMANA 8 AL MES 8
ocho

Servicio MEDICINA GENERAL

Procedimiento Observaciones Cantidad
890101-01 CONSULTA DE CONTROL CON MEDICO DOMICILIARIO 382 MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA 1
uno

PLAN TERAPEUTICO
OBJETIVO TERAPEUTICO
PLANES Y OBJETIVOS
1.ATENCION POR MEDICO GENERAL DOMICILIARIO MENSUAL
2.TRATAMIENTO MEDICO: MAYO-JUNIO-JULIO:
ENALAPRIL 20 MG CADA 12 H
ASA 100 MG
ATORVASTATINA 40 MG
CORTICOIDE CON O SIN ANESTESICO UNGUENTO PROCTOLOGICO
DICLOFENACO 1G/100G (1%) GEL TOP TUB*50G APLICAR EN RODILLAS
NO POS:
PAÑALES DESECHABLES TIPO PANTY TALLA M 4 RECAMBIOS DIARIOS SE REALIZA FORMULA DE 360
PAÑALES POR TRES MESES , CODIGO20230531139036015156
3.VALORACIONES:
- PEN. VALORACION POR OFTALMOLOGIA.
4. PARACLINICOS:
NO.
5.MANEJO INTEGERAL:
- TERAPIA FISICA 2 VECES POR SEMANA 8 AL MES.
- TERAPIA OCUOACIONAL 2 VECES POR SEMANA 8 AL MS.
6.VALORACION MEDICO GENERAL.
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
- TERAPIA FISICA ( ( MEJORIA DE RIGIDEZ MUSCULO-TENDIONOSA DEL PACIENTE, MEJORIA DE
CONDICION MSUCULAR, PREVENCION DE PERDIDA DE MASA MUSCULAR, MEJORIA DE SU FUNCIONALIDAD,
MANTENIMIENTO DE ARCOS DE MOVILIDAD, , ALIVIAR EL DOLOR Y OTROS SÍNTOMAS,ESTO CON EL FIN DE
TENER CALIDAD DE VIDA)
- TERAPIA OCUPACIONAL ( INCREMENTAR LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL, AUMENTAR EL DESARROLLO Y
PREVENIR LA INCAPACIDAD).

Firma Electronica QUINTERO TRUJILLO LILA KARINE

MEDICINA GENERAL TP1075244650

Nota: Este documento es estrictamente confidencial, cumpliendo con los parámetros legales de la Resol. 1995 de 1999 y ley 23 de 1981

Usuario DCBLANCO Fecha y Hora 08/08/2023 07:57:40 Pagina 3/ 3