RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA

Datos de Identificación
Identificación Sexo Genero Religión
CC-26733774 FEMENINO FEMENINO Catolica
Nombre Fecha Nacimiento Edad Discapacidad
ESTELLA JARABA PAREDES 1946-12-28 75 Años Sin Discapacidades
Etnia Estado Civil Estrato Fla. Accion Escolaridad
INDIGENA SOLTERO NO NO DEFINIDO
Email Origen Ambito Territorial Ocupacion
dalgisperez40@gmail.com CHIRIGUANA
Dirección Residencia Desplazado Telefono
CL 2 3 98 CALLE CHIQUINQUIRA CHIRIGUANA NO 3116627493 - 3215735995
Aseguradora Responsable Plan Tipo Usuario
SUBS-BIENESTAR V/DEUPAR SUB SUBSIDIADO BENEFICIARIO
NEPS

Consultas (Inicio)

Consulta - # Interno: 7012685693

Profesional: JHON JAIEDER HERRERA SANCHEZ - Reg: 4508 Fecha I.: 2022-09-17 10:26:00 Fecha F.: 2022-09-17 10:36:13

Especialidad: MEDICINA INTERNA Sede: UT VALLEDUPAR -

VALLEDUPAR

Motivo de Consulta
“Tele consulta contingencia Covid 19 “
Dalgis Pérez acepta libre y voluntariamente la modalidad de la tele llamada "
Enfermedad Actual
Paciente con Historia clínica de hipertensión arterial / Diabetes Mellitus tipo 2.
En tratamiento actual Vildagliptina 50 mg + Metformina 850 mg dia Insulina glargina 20 und sc al dia Enalapril 5 mg dia Omeprazol 20 mg dia Atorvastatina 40 mg
dia Asa 100 mg dia
Se beneficia del uso de pañales talla L cada 8 horas
Sin nuevas hospitalizaciones / niega ángor o disnea.
Direccionada para su evaluación y ajuste terapéuticos

Revisión de Síntomas por Sistema

Piel y anexos Ojos ORL Cuello Cardiovascular Pulmonar

No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/urinario Musculo/esqueleto Neurológico Otros
No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere

Examen Físico
Signos Vitales
PA Sis PA Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso(Kg) Talla(cm) IMC Glasgow FCF Cirabd Per.Cef Perbra FUM
67 157 27.18

Condiciones generales Cabeza Ojos Oidos Nariz Orofaringe

Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Cuello Dorso Mamas Cardíaco Pulmonar Abdomen
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Genitales Extremidades Neurológico Otros
Normal Normal Normal Normal

Resumen y Comentarios
Pertinencia de dar continuidad terapéutica. Vildagliptina 50 mg + Metformina 850 mg dia Insulina glargina 20 und sc al dia Enalapril 5 mg dia Omeprazol 20 mg dia
Atorvastatina 40 mg dia Asa 100 mg dia Pertinencia de autorizar el uso de pañales desechables talla L cada 8 horas NO pbs por mipres x 3 meses Con el fin de
evitar progresión de su enfermedad o lesiones de órganos blancos. Se educa sobre cambios en el estilo de vida. Ejercicios 30 minutos diarios. Dieta
cardiosaludable. Dieta hipo sódica / hipo grasas / Hipoglucida. Controles medicina del programa

Diagnostico

DX Ppal: E109 - DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION

DX Rel1: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
DX Rel2: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
DX Rel3: R15X - INCONTINENCIA FECAL
Tipo diagnóstico: REPETIDO CONFIRMADO Finalidad: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Fecha: 2022-09-17 10:26:00 Med: JHON JAIEDER HERRERA SANCHEZ Especialidad: MEDICINA INTERNA Reg: 4508

Consultas (Fin)

RECORD CLINICO - 17/09/2022 - 10:38:13 Página 1 de 1

Nombre Paciente: ESTELLA JARABA PAREDES - Documento Identificación: CC 26733774 - Impreso Por: JHON JAIEDER HERRERA SANCHEZ