HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE ROLDANILLO ESE

CALLE 10 N° 10 -50 - Tel:2295000

Nit. 891900343-6
RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA
Desde: de de Hasta de de
CC 6560964 - DIEGO MARTINEZ NARANJO
Datos del paciente
Identificación del paciente Datos de procedencia
Fecha de Nacimiento y Edad: 10/07/1962 - 61 Año(s) País: Colombia
Género: Masculino Departamento:
RH No Aplica
Discapacidad: Ninguna Municipio:
Nivel de escolaridad: Doctorado
Ocupación: No Aplica Datos de residencia
Estado civil: No Aplica Departamento: Valle
Grupo de atención: Otros Grupos Poblacionales Municipio: Tulua
Grupo Étnico: Ninguno de los Anteriores Dirección: Carrera 23 B 3b-61
Email: katherinemartinez699@gmail.com Telefono: 3152971272 - 3157405062
Responsables del paciente:
Parentesco del responsable: Administradora Tipo de usuario
Teléfono del responsable: REGIONAL DE Policia Naciona
ASEGURAMIENTO
EN SALUD NO. 4
Atención: 202401220895 - [766220170901] HOSPITAL
Fecha y Hora de Ingreso: 22/01/2024 17:53:04 Edad en la atención: 61 Ano(s)
Identificación: CC 6560964 Nombre: DIEGO MARTINEZ NARANJO
Administradora: REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD NO. Tipo de Usuario: Policia Naciona
4
Poliza: Autorización: SALIDA
Servicio de ingreso: Urgencias
Datos del acompañante
Tipo: Solo
Cierre Historia
Fecha y Hora: 22/01/2024 19:01:01

URGENCIAS

Triage
Fecha y Hora: 22/01/2024 18:00:29 Profesional: Andrea Quintana Franco.(auxiliar .) Identificación: CC 1088288852
Motivo: "INDIGESTION ESTOMACAL"
Signos Vitales
Peso:70.00 Kg Talla:175.0 cm MC:22.86 Kg/m2 FC:68 Min. FR:20 Min.
Temp:36.30 °C PA:110/70 TM: 83 Fetocardia:0 % Saturación:98.00 %

Hallazgos Clinicos: INGRESA PACIENTE AL SERVICIO CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS CONCIENTE, ALERTA, TRANQUILO,
NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ARRITMIA CARDIACA, HTA,
SIN COMPA?IA DE FAMILIAR, CON CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
ABDOMINAL ASOCIADO A DEPOSICIONES LIQUIDAS, INAPETENCIA, DEBILIDAD, SIN OTRO SINTOMA ASOCIADO.
ALERGIAS: NIEGA
Impresión Diag:
Clasificación: Triage III
Conducta: Urgencias. ....

Consultas
Consulta N°. 0 SEDE: HOSPITAL
Fecha y Hora: 22/01/2024 18:51:56 Profesional: Cesar Eduardo Bermudez Mondrag. Identificación:CC 1116443274
(medicina .)
Tipo: (890701) CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL

Anamnesis
Finalidad: No Aplica
Motivo de Consulta: "INDIGESTION ESTOMACAL"
Enfermedad Actual: PACINETE DE 61 AÑOS CON ATC DE ARRITMIA CARDIACA, HTA, QUIEN CONSULTA CON CUADRO CLINICO DE 4
DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A DEPOSICIONES LIQUIDAS, SIN MOCO
SIN SANGRE INAPETENCIA, DEBILIDAD, ASTENIA , ADINAMIA , NIEGA FIEBRE , NIEGA OTRO SINTOMA ASOCIADO.

Antecedentes
Planifica: No
Personales: Si MIGRAÑA
Quirúrgicos: Si CARDIOPATI , ARRITMIA
Tóxico: Si NIEGA
Alérgicos: Si
Farmacológicos: Si SACUBITRILO /VALSARTAN , BISORPOLOL , ESPIRONLACTOMA , EMPAGLIFOZINA
Ginecológicos: Si

Signos Vitales
Peso: 70.00 Kg Talla: 175.0 Cm Masa Corporal: 22.86 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 68 Min
Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 36.30 ºC Presión Arterial: 110/70 Tension media: 83
Saturación: 98.00 %
Exámen Físico
Estado General: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NO SIRS
Cabeza: Normal NORMOCEFALICO , MUCOSAS HIDRATADOS
Cuello: Normal MOVIL SIN ADENOPATIAS
Torax: Normal CARDIOPULMONAR NORMAL
Abdomen: Normal BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL BOBORISMO AUMENTADOS
G/U: Normal
Extremidades: Normal SIN EDEMAS SIMETRICOS LLENADO 2 SEGUNDOS
Neurológico: Normal SIN DEFICIT GLASGOW 15 FUERZAS CONSERVADAS NO FOCALIZACIONES
Nariz: Normal
Oidos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal
Ano: Normal
Osteomuscular: Normal
Revisión por Sistema:
Sintomático Respiratorio: No
Sintomático de Piel: No
Sintomático Nervioso No
Periférico:
Perimetro Abdominal: (80) Normal

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas

Análisis:

Diagnóstico Tipo Diagnóstico

Principal (A084) DIARREA VIRAL, Confirmado Nuevo

Plan de Manejo y Recomendaciones

Destino: URGENCIAS
Recomendaciones: PACIENTE CON EDA VIRAL AL MOMENTO ABDOMNE NO DOLROS SIN SIGNOS DEHSIDRATAICON BUENAS
CONDICONES GENERLA ES, SE CONSIDERA MANEJO SINTOMAS , RECOMENDAICONES SIGNOS DE ALAMRA SE
EXPLCIA ENTINDE Y ACPOETA

Realizo:

CESAR EDUARDO BERMUDEZ MONDRAGON

MEDICINA GENERAL
Registro Profesional 1116443274
Prescripcion
Fecha y Hora: 22/01/2024 18:54:25 Profesional: Cesar Eduardo Bermudez Mondrag.(medicina .) Indentificación: CC 1116443274
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis Entregar
19966336-1 ACETAMINOFEN 325mg + HIOSCINA N ORAL 8 HO 21 TAB.
BUTIL BROMURO 10mg TABLETAS TABLETA
325MG/10MG
* Periodo duración tratamiento : 1 Semana(s)
20011479-1 SULFATO DE ZINC SOLUCION ORAL ORAL 24 H 1 FRA.
2MG/1ML JARABE 2MG/1ML
Nota: 10 CC DIA Periodo duración tratamiento : 1 Semana(s) 3 Dia(s)
19995521-1 SALES DE REHIDRATACION ORAL (SUERO ORAL 12 H 10 POL. PAR. DIS.
ORAL) POLVO O GRANULOS EXPRESADOS
EN G/L
Nota: 1 SOBRE EN MEDIOS LITRO DE AGUA . Periodo duración tratamiento : 5 Dia(s)

Observaciones: ENTEROGERMINA VIALES 1 CADA 12 HORAS......... SMECTAR SOBRES , 1 SOBRE CADA 12 HORAS......

Fecha y Hora: 22/01/2024 18:56:42 Profesional: Cesar Eduardo Bermudez Mondrag.(medicina .) Indentificación: CC 1116443274
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis Entregar
19950623-1 DIMENHIDRINATO TABLETA 50 MG ORAL 12 H 14 TAB.
(DRAMAMINE) TABLETA O CAPSULA TODAS
LAS CONCENTRAC
* Periodo duración tratamiento : 1 Semana(s)

Observaciones:

Signos Vitales
No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
1 HOSPITAL 22/01/2024 18:53:30 70.00 175.0 22.86 68 20 36.30 110/70 83 0 98.00 ANDREA QUINTANA FRA

Laboratorios y Diagnosticos
Fecha y Hora: 22/01/2024 18:51:56 Profesional:Cesar Eduardo Bermudez Mondrag.(medicina Identificación: CC 1116443274
.)
Análisis de
Laboratorio e
Imágenes
Diagnósticas:
Tipo de Diagnostico: Confirmado Nuevo
Diag. Principal: (A084) DIARREA VIRAL,
Diag. Relacionado1:
Diag. Relacionado2:
Diag. Relacionado3:
Diag. Relacionado4:

MAIRA ALEJANDRA BAUTISTA SERNA

AUXILIAR DE ENFERMERIA
Registro Profesional 1113790335

Impreso Por:

MAIRA ALEJANDRA BAUTISTA SERNA

AUXILIAR DE ENFERMERIA
Registro Profesional 1113790335