Historia clínica

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 142

Fecha generación: 09/06/2022 08:09:21

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO
TIPO DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía DOCUMENTO: 79886076
FECHA DE NACIMIENTO: 26/12/1977 EDAD: 44 Años / 5 Meses / 14 Días
SEXO: Masculino ETNIA: No aplica
FUERZA: EJC GRADO: SARGENTO PRIMERO
UNIDAD: CAJA DE RETIRO DE LAS FUERZAS MILITARES
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA MUNICIPIO: MEDELLIN
DIRECCIÓN RESIDENCIA: KR 81A 19 24 APTO 301

HISTORICO DE METODOS DE PLANIFICACIÓN

METODO FECHA
GONADOTROPINA CORIONICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE 8/6/18 10:17 AM

NOTAS DE ENFERMERIA 31/12/2021 09:42:43

TÍTULO:
Se realiza llamada para el seguimiento de COVID-19 al número 3212168514 a las 9:42 am, y no se logró
comunicación con el usuario.
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALEJANDRA ACOSTA RESTREPO
NÚMERO DE REGISTRO:
1017267793

NOTAS DE ENFERMERIA 30/12/2021 11:22:58

TÍTULO:
Se realiza llamada para seguimiento COVID-19 al número 3212168514 a las 11:21 am, actualmente manifiesta
que se encuentra asintomático, continúa en seguimiento
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALEJANDRA ACOSTA RESTREPO
NÚMERO DE REGISTRO:
1017267793

NOTAS DE ENFERMERIA 29/12/2021 10:16:14

TÍTULO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 1
Se realiza llamada para seguimiento COVID-19 al número 3212168514 a las 10:14 am, actualmente manifiesta
que se encuentra con cefalea, gripa, sin olfato, continúa en seguimiento
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ALEJANDRA ACOSTA RESTREPO
NÚMERO DE REGISTRO:
1017267793

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 21/12/2021 07:38:50

CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
TENGO COVID
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
ALERTA
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
V - El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia
de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida
o la funcionalidad de miembro u órgano.
OBSERVACIONES:
PACIETNE CON CUADRO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CON TOS CORIZA FIEBRE SUBJETIVA DISNEA
SE INGRESA APRA PRUEBA COVID
PROFESIONAL DE LA SALUD:
MARIA ALEJANDRA ISAZA SUAREZ
NÚMERO DE REGISTRO:
no registra

REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 21/12/2021 07:38:50

VALORACIÓN AMBULATORIA 09/11/2021 18:40:10

CÓDIGO DE CONSULTA:
890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Otra
MOTIVO DE CONSULTA:
"vengo para que me llene la ficha medica y me reformule la duloxetina"
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 43 años, ingresa caminando por sus propios medios, con AP de dislipidemia mixta,
VARICOCELE SAFENOVARICECTOMIA - CA TESTICULAR IZQ - 2013 / ORQUIDECTOMIA TOTAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 2
ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR MASA DETECTA RIÑON IZQ., cervicalgia en manejo con duloxetina,
ademas refiere soplo?. En el momento asintomatico, viene para diligenciamiento de ficha medica.

SE EXAMINA PACIENTE CON TODOS LOS EPP Y PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS PARA
EVITAR LA TRANSMISION O CONTAGIO DE SARS-COV2.

ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
LAURA SOFIA HURTADO TORO
NÚMERO DE REGISTRO:
1060653322
ESPECIALIDAD:
RIAS POR MEDICINA GENERAL - SSFM

EXAMEN FÍSICO
EXTREMIDADES: Extremidades eutroficas, moviles, sin presencia de
edemas, con adecuada perfusion, llenado capilar menor
a 2 seg. Arcos de movimiento conservados, sin dolor,
sin signos inflamatorios.

CUELLO: Normal
CONDICIONES GENERALES: Paciente en aparentes buenas condiciones generales
de salud, alerta, conciente, orientada, hidratada, afebril,
estable hemodinamicamente, sin signos de dificultad
respiratoria

OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Glasgow 15/15; fuerza 5/5; sin deficit sensitivo o motor
aparente, pares craneanos sin alteraciones.

ABDOMEN: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda, presencia de masa 3*3cm en
fosa iliaca derecha, no dolorosa, peristaltimo presente,
no hay signos de irritacion peritoneal.

TACTO RECTAL: Normal

PIEL Y FANERAS: Normal
OROFARINGE: Normal
TÓRAX: Ruidos cardiacos ritmicos con adecuado tono,
sincronicos al pulso, sin presencia de soplos o
desdoblamientos, campos pulmonares bien ventilados,
murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos
sobreagregados.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 3
 REVISION POR SISTEMAS
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: N/A
CABEZA: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES

SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %
PESO: 78 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 26,67 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 70 mmHg
TEMPERATURA: 36,5 °C
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 110 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 rpm
ESTATURA: 1,71 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 77 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Z029 EXAMEN PARA FINES ADMINISTRATIVOS, NO ESPECIFICADO
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Paciente de 43 años, ingresa caminando por sus propios medios, con AP de dislipidemia mixta,
VARICOCELE SAFENOVARICECTOMIA - CA TESTICULAR IZQ - 2013 / ORQUIDECTOMIA TOTAL
ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR MASA DETECTA RIÑON IZQ., cervicalgia en manejo con duloxetina,
ademas refiere soplo?leishmaniasis 2001, gastritis cronica. En el momento asintomatico, viene para
diligenciamiento de ficha medica. Al examen fisico paciente clincia y hemodinamicamente estable,
constantes vitales en metas, sin signos de sirs clinicos, se palpa masa en fosa iliaca derecha no dolorosa,
sin signos de irritacion peritoneal, resto de examen fisico sin hallazgos. Paciente con resonancia de
abdomen reciente, pendiente valoracion por medicina interna. Se realiza nueva formula medica, se
diligencia ficha medica, se explica conducta a paciente quien refiere entender y aceptar.

TRATAMIENTO:
signos de alarma
reformulacion de ordenes

FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTO:
DULOXETINA Oral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 60. CANTIDAD: 60
RECOMENDACIONES:
.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 4
VALORACIÓN AMBULATORIA 29/09/2021 13:46:28
CÓDIGO DE CONSULTA:
890366 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
Detección de alteraciones del adulto
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
REVISION DE EXAMENES
ENFERMEDAD ACTUAL:
medicina interna
henry mauricio farfan justinico
43 años
cita conmigo 1 vez
con otro colega el 29/6/2021 se solicito estudios dado historia de
1 año de evolución de sensación de despertar con mucha fatiga , manifiesta la esposa que no ronca, no
manifiesta hipersomnio diurno, disnea en las noches, no tos, por lo que s e solicoto
en ese momento :

-rx de tórax
-polisomnograma
*tac de senos paranasales.
*perfil lipídico,
*tsh

hoy viene a revision :

ekg del 7/09/2021 ritmo sinusal por lo demas normal

rx de torax de la misma fecha normal
polisomnografia del 27/7/2021:

negativo para sindrome de apnea e hipoapnea del sueño

lipidos:

ctotal: 174
trigliceridos 336
chdl:36
tsh:2.03

no tabaquismo , licor ocasional

ef en buenas condiciones sv ta : 130/80 fr 17 fc77 afebrial al tacto mucosas hidratadas

cuello sin masas , cp murmullo vesdicular presente r 1 y r 2 conserrvados
neurologia sin deficit

plan

se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente sean por
ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para vigilar pefil
metabolico y evolucion clinica
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
RICHARD ESTEBAN USTA GLORIA
NÚMERO DE REGISTRO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 5
 78716522
ESPECIALIDAD:
Medicina Interna - SSFM

EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN: Normal
CUELLO: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXTREMIDADES: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
CONDICIONES GENERALES: EN BUENAS CONDICIONES
TÓRAX: Normal
TACTO RECTAL: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
OROFARINGE: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
OÍDOS: Normal
REVISION POR SISTEMAS
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: N/A
CABEZA: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES

PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 80 mmHg
TEMPERATURA: 36,6 °C
PESO: 76 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 25,99 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 130 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 rpm
ESTATURA: 1,71 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 67 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 6
 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Repetido
ANÁLISIS:
se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente sean por
ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para vigilar pefil
metabolico y evolucion clinica
TRATAMIENTO:
se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente sean por
ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para vigilar pefil
metabolico y evolucion clinica

FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTO:
TRAZODONA CLORHIDRATO Oral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 30. CANTIDAD: 30
RECOMENDACIONES:
TOMAR MEDIA A LAS 9 PM , EN CASO DE NO CILIAR SUEÑO AUMENTAR A 1 ENTERA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2021-09-1374801
CODIGÓ CUPS 890366 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
OBSERVACIÓN se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente
sean por ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para
vigilar pefil metabolico y evolucion clinica
CODIGÓ CUPS 903868 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS TRIGLICERIDOS
OBSERVACIÓN se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente
sean por ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para
vigilar pefil metabolico y evolucion clinica
CODIGÓ CUPS 903818 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS COLESTEROL TOTAL
OBSERVACIÓN se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente
sean por ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para
vigilar pefil metabolico y evolucion clinica
CODIGÓ CUPS 903815 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
OBSERVACIÓN se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente
sean por ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para
vigilar pefil metabolico y evolucion clinica
CODIGÓ CUPS 903841 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
OBSERVACIÓN se descarta assahos lo unico llamativo sion los trigiliceridos altos que posiblemente
sean por ingesta calorica y o algo de sedentariosmo
algo de insomnio de conciliacion medico trazodone se cita a control en 6 meses para
vigilar pefil metabolico y evolucion clinica

VALORACIÓN AMBULATORIA 26/08/2021 08:17:48

CÓDIGO DE CONSULTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 7
I10409 INFORMACIÓN EN SALUD PARA EL FORTALECIMIENTO DE FACTORES PROTECTORES
HACIA EL CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS CARDIOVASCULARES
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
Detección de alteraciones del adulto
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
“ VENGO AL CONTROL DEL PROGRAMA RIESGO CARDIOMETABOLICO”
ENFERMEDAD ACTUAL:
OCUPACION: PENSIONADO
DIRRECION : CALLE 55 -8054 APTO 205 BARRIO: LOS COLORES : TEL:3212168514
PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS DE EDAD CASADO TIENE 1 HIJO, ACUDE AL CONTROL
DEL PROGRAMA RIESGO CARDIOMETABOLICO , SIN ACOMPAÑANTES EN DMMED
ANTECEDENTES PERSONALES DE HIPERLIPIDEMIA , DIAGNOSTICADA APROXIMADAMENTE
HACE AÑOS EN CONTROL FARMACOLOGICAMENTE CON :
CIPROFIBRATO DE 100 MG 1 TAB CADA 24 HORAS
VITAMINA ETAB 1 TAB CADA 1¿24 HORAS

NO FUMA , NO TOMA ALCOHOL. NIEGA HOSPITALIZACION EN LOS ULTIMOS 90 DIAS

ACTUALMENTE REFIERE SENTIRSE BIEN , AFBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL ,
NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS , NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE POSTIVO
PARA SARS COV2 (COVID 19) , ANTECEDENTES: FAMILIARES MADRE :DM TIPO2 PADRE ,HTA
,TOXICOLOGICOS: NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. HÁBITOS SALUDABLES:
ACTIVIDAD FÍSICA OCASIONAL , REFIERE ADECUADA ALIMENTACION SIN AZUCARES.
INMUNOLOGICOS : NIEGA . ALERGIA A MEDICAMENTOS : NIEGA
REPORTE DE PARACLINICOS : COLESTEROL TOTAL :174 TRIGLICERIDOS :336 HDL:36 VLDL :65
LDL70
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ANDRES DAVID PIMIENTA OJEDA
NÚMERO DE REGISTRO:
No registra
ESPECIALIDAD:
RIAS POR MEDICINA GENERAL - SSFM

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN ALTERACION SENSITIVA
O MOTORA APARENTE, GLASGOW 15/15.

OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS

ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS
MAMAS: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: NORMOCEFALO, CABELLO BIEN PLANTADO
TACTO RECTAL: NO SE REALIZA
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR 2
SGUNDOS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES,
SIN PRESENCIA DE EDEMA, NI PETEQUIAS
CUELLO: CUELLO SIMETRICO, SIN INGURGITACION
YUGULAR, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TÓRAX: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN
PRESENCIA DE TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS DE BUEN TONO E INTESIDAD, NO SE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HENRY MAURICIO FARFAN JUSTINICO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 79886076 Página 8