SERVICIOS DE SALUD CXT -FO-OO1

2022 –
ATENCIÓN CONSULTA V.01
EXTERNA
Consultorio: pulse aquí para escribir No. Historia Clínica: 1119668746
texto.
Nombres y apellidos:MIGUEL ANGEL TELLEZ HEREDIA Edad:4 MESES

Sex Elij Tipo de identificación RC No.1119668746

o a.
F. de Nacimiento: 23/08/22 Acompañante: ANGIE HEREDIA
Parentesco: MADRE
Residencia
D/pto:CASANRE M/pio:TAMARA Dir:PLAZUELA Tel:310
2910523

Zo Elij Régimen EPS F. de Hora:9:40AM

na a. Elija escribirAtención:11/01/202
3
MOTIVO DE CONSULTA: ” LE CUESTA HACER POPO”

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 4 MESES DE EDAD ACUDE PARA

VALORACION POR PEDIATRIA POR CUADRO DE DOLOR PARA LA DEFECACION
VIENE CON HABITO EVACUATORIO CADA 3 DIA CON CARACTERISTICAS BRISTOL
TIPO 2 , CON RESULTADO DE TSH NEONATAL 1.8 , SE ALIMENTA CON PECHO
MATERNO MAS FORMULA DE INICIO CON NESTOGENO ETAPA 1

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:NIEGA
QUIRURGICOS:NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TRANSFUNCIONALES: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
REVISIÓN POR SISTEMAS : NIEGA VOMITOS NIEGA FIEBRE - NIEGA TOS

EXAMEN FC : 103 TA:90/60 FR:28 T°:36-8

FÍSICO Sat02:98 Talla:64 Peso:7.4KG IMC:
Descripción examen físico PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
HIDRATADO AFEBRIL CON DIURESIS CONSERVADA , CABEZA CRANEO
NORMOCEFALO CON BUENA MOVILIDAD CERVICAL , NO ADENOAPATIAS ,
CAVIDAD ORAL AMIGDALAS AUMETADAS DE TAMAÑO NO PLACAS
CARDIORESPIRATORIO BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL , NO RUIDOS
AGREGADOS , NO DISNEA NO TIRAJES COSTALES , NO SOPLOS CON BUEN
LLENADO CAPILAR . ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE , NO DOLOROSO , NO
MEGALIAS , CON PERISTALTIAMO CONSERVADO . GENITOURINARIO :
NORMOCONFIGURADO EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA MOVILIDAD
CONSERVADA . NEUROLOGICO ALERTA ORIENTADO NO DEFI CIT EVIDENTE
RESTO EXAMEN FISICO SIN CAMBIOS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: DISQUINESIA DEL LACTANTE - TAMIZAJE DE DISPLASIA

DE CADERA

CONDUCTA: PACIENTE DE 4 MESES DE EDAD , CON NEURODESARROLO ACORDE

PARA LA EDAD , VACUNACION COMPLETA PARA LA EDAD , CURSANDO CON
CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON DISQUINESIA DEL LACTANTE , NO REQUIERE
TTO ESPECIFICO , SALVO MASAJES ABDOMINALES , SE I NDICA CAMBIO DE
FORMULA COMPLEMENTARIA A FORMULA MAS FISIOLOGICA TIPO NAN 1-
SIMILAC ETAPA 1 , SUSPENDER NESTOGENO . SE INDICA REALIZACION DE RX DE
CADERA . NO SUMINISTRAR LAXANTES NI BEBIDAS FOLCLORICAS . CONTROL
CON PEDIATRIA CON RESULTADOS DE RX DE CADERA

NOMBRE DEL PROFESIONAL: ROBER OTERO LÓPEZ COD EIE

R.M: 78992/2019
FIRMA: FIRMA ACUDIENTE: