UNIVERSAL SALUD GROUP SAS

IPS UNIVERSAL SALUD GROUP

Nit. 901401338
Fecha Generacion : 2023-10-26
Calle 35 N. 40 - 40 Hora Generacion : 08:51:38
6605276
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
Fecha Inicio 2022-10-26 Fecha Fin 2023-10-26
IDENTIFICACION PACIENTE
Tipo y Numero de Documento CC 21216522
Nombres y Apellidos ANA MARIA TRIGOS RODRIGUEZ
Fecha de Nacimiento y Edad 1941-03-18 - 82 Años
Direccion MANZANA 18 CASA 20 BARRRIO LA RELIQUIA
Telefono 3108569641
Email
Ciudad VILLAVICENCIO
Administradora CAJACOPI
Contrato SIN DEFINIR

Informacion de la Atencion 202310230019

Fecha y Hora de Ingreso 2023-10-23 16:09:40
Via de Ingreso Consulta Externa
Servicio ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL
Estado Ingreso Conciente
Acompa�ante Familiar ALEJANDRA DUARTE TRIGOS 3214965743 - 3152852463
Causa Enfermedad General
INFORMACION CONSULTA GENERAL
Anamnesis
Tipo de Consulta ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL
Profesional ALBEIRO ALEXIS MENDEZ MORALES
CONSULTA DE INGRESO A PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIO DE PACIENTE CON PATOLOGÍA
CRÓNICA
Motivo de la Consulta
Nota: El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no
presencial de conformidad con las normas de emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)
PACIENTE DE 82 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL,
HIPOTIROIDISMO CON SECUELAS DE EVENTO CEREBROVASCULAR [ABRIL DE 2023];
ADICIONALMENTE, CON ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO
3A, CONSTIPACIÓN Y OTROS DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTES RELACIONADOS EN LA PRESENTE
HISTORIA CLÍNICA. NO HA PRESENTADO SIGNOS NI SÍNTOMAS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA. DADO MÚLTIPLES PATOLOGÍAS CRÓNICAS, SE RENUEVA ORDEN DE MEDICAMENTOS
DE USO CRÓNICO DE LA PACIENTE, SUSTITUYENDO AMLODIPINO POR NIMODIPINO POR
PROBABLE EFECTO EN ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR; ADICIONALMENTE, SE ORDENA PLAN
Enfermedad Actual DE ATENCIÓN DOMICILIARIO CONSISTENTE EN TERAPIA FÍSICA, OCUPACIONAL Y DEL LENGUAJE,
TENDIENTES A REHABILITACIÓN DE LA PACIENTE; ADICIONALMENTE, POR DISTIMIA MARCADA
DE LA PACIENTE, SE ORDENA TERAPIA DE PSICOLOGÍA DOMICILIARIA; IGUALMENTE, POR ESTADO
NUTRICIONAL, SE ORDENA VALORACIÓN Y MANEJO POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DOMICILIARIA.
SE SOLICITA VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL, PARA DETERMINAR CALIDAD DE RED DE
APOYO DE LA PACIENTE, DADA SU DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL. DADA LA INCONTINENCIA
URINARIA E INCONTINENCIA FECAL DE LA PACIENTE, SE ORDENA PAÑAL DESECHABLE PARA TRES
MESES, DEJANDO ORDEN DE MIPRES CORRESPONDIENTE. SE EXPLICA PLAN DE MANEJO, SE DAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
Antecedentes
Planificacion PACIENTE CON HEMIPLEJIA IZQUIERDA.
Planificacion No
Familiares No
Personales No
 HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL, HIPOTIROIDISMO, SECUELAS DE EVENTO
CEREBROVASCULAR [ABRIL 2023], ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL,
Patologicos Si
SINDROME ANÉMICO MODERADO, INCONTINENCIA UROFECAL, ATEROMATOSIS
CAROTÍDEA, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADÍO 3A, CONSTIPACIÓN CRÓNICA
Obstetricos Si G11A3P8C0V7
Ginecologicos No
Quirurgicos Si APENDICECTOMÍA, STENT CAROTÍDEO ABRIL 2023
ToxicoAlergicos Si EXFUMADORA PESADA, EXPOSICIÓN A HUMO DE BIOMASA
Fisiologicos Si HÁBITO INTESTINAL CADA 6 DÍAS
Alimentarios No
Traumaticos No
LEVOTIROXINA 50/24; ATORVASTATINA 40/24; ASA 100/24; AMLODIPINO 10/24;
Farmacologicos Si CLOPIDOGREL 75/24; LOSARTAN 50/24; OMEPRAZOL 20/24; PRAZOSINA 1[2]/6; SULFATO
FERROSO 300/24
Revision por Sistemas y Examen Fisico
ID 1 - Admision : 202310230019
Fecha 2023-10-23
Hora 16:17:02
Usuario albeiromendez
Signos Vitales
Peso (Kg) 58.00 Talla (cm) 153.00
Masa Corporal (Kg/m2) 24.78 Frecuen Cardiaca (Min) 68.00
Frecuen Respiratoria (Min) 16.00 Temperatura (�C) 36.80
Presion Arterial 168.00/86.00 Saturacion % 93.00
Revision por Sistemas
Estado General CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS
Cabeza Normal Nariz Normal PERMEABLE
MÓVIL, PULSOS CAROTÍDEOS
NORMALES, NO SE PALPAN ESCASO CERUMEN
Cuello Normal Oidos Normal
ADENOPATÍAS NI ADENOMEGALIAS, NO BILATERAL
HAY INGURGITACIÓN YUGULAR A 45.
SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS MUCOSA ORAL
CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, HÚMEDA, LENGUA
Torax Normal REFORZAMIENTOS O Boca Normal SIN ALTERACIONES,
DESDOBLAMIENTOS AUSCULTABLES EN OROFARINGE
EL MOMENTO DEL EXAMEN FÍSICO. NORMAL
SIN FORIAS NI
TROPÍAS, ESCLERAS
ANICTÉRICAS,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, CONJUNTIVAS
PERCUSIÓN NORMAL, NO SE AUSCULTAN NORMOCRÓMICAS,
Pulmonar Normal Ojos Normal
RONCUS, SIBILANCIAS NI ESTERTORES PUPILAS
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS
A LA LUZ Y
ACOMODACIÓN.
Sistema Urinario Anormal USO DE PAÑAL DESECHABLE Piel Normal
Odontologo Anormal EDENTULA PARCIAL. Ano Normal
SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS
Extremidades Normal Deposicion Normal
DISTALES SIMÉTRICOS, AMPLIOS.
Neurologico Anormal HEMIPLEJÍA IZQUIERDA OsteoMuscular Normal
Circunferencia Cervical Normal
Notas Medicas
Laboratorios y Diagnosticos
An�lisis de Laboratorios e
Im�genes Diagn�sticas
 I694 - SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO
Diagnostico Principal
HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Tipo Diagnostico Impresion Diagnostica
Diagnostico Relacionado 1 I714 - ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA
Diagnostico Relacionado 2 R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Diagnostico Relacionado 3 I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnostico Relacionado 4 G819 - HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Diagnostico Relacionado 5 K590 - CONSTIPACION
Ordenacion de Procedimientos
ID 1 - Admision 202310230019
Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL [CONSULTA MEDICINA GENERAL AMBITO URBANO]
Observaciones CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA-NOVIEMBRE
Cantidad 1.00
Notas CONSULTA DE SEGUIMIENTO.
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

ID 2 - Admision 202310230019
Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA
Observaciones TERAPIAS DOMICILIARIAS-NOVIEMBRE
Cantidad 20.00
Notas UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR TERAPIA OCUPACIONAL

Cantidad 20.00
Notas UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
Fecha Hora Usuario

Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR FONIATRÍA Y FONOAUDIOLOGÍA

Cantidad 20.00
Notas UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
Fecha Hora Usuario

Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR PSICOLOGÍA

Cantidad 4.00
Notas UNA SESIÓN SEMANAL.
Fecha Hora Usuario

ID 3 - Admision 202310230019
Procedimiento SERVICIO REDONDO DE AMBULANCIA BÁSICA
Observaciones SERVICIO REDONDO DE AMBULANCIA BÁSICA-NOVIEMBRE
Cantidad 30.00
PARA ASISTIR A CITAS DE VALORACIÓN Y MANEJO POR ESPECIALISTAS TRATANTES, TOMA DE LABORATORIOS E
Notas
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS SEGÚN PROGRAMACIÓN DE LA PACIENTE.
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

ID 4 - Admision 202310230019
Procedimiento ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Observaciones VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Cantidad 1.00
Notas VALORACIÓN Y MANEJO
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez
ID 5 - Admision 202310230019
Procedimiento CONSULTA DOMICILIARIA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL CUP 890109
Observaciones VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR TRABAJO SOCIAL
Cantidad 1.00
Notas VALORACIÓN Y MANEJO
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

ID 6 - Admision 202310230019
Procedimiento PAÑAL DESECHABLE ADULTO TALLA M
Observaciones PAÑALES DESECHABLES PARA TRES MESES. 90 DÍAS
Cantidad 360.00
Notas UN PAÑAL CADA 6 HORAS. 120 PAÑALES CADA MES.
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

Ordenacion de Medicamentos
ID 1 - Admision 202310230019
Descripcion LEVOTIROXINA SODICA 50 MCG.
Observaciones MEDICAMENTOS1-NOVIEMBRE 30 DÍAS
Cantidad 30.00
Notas UNA TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

Descripcion ATORVASTATINA DE 40 MG
Cantidad 30.00
Notas UNA TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS
Fecha Hora Usuario

Descripcion ACIDO ACETILSALICÍLICO TABLETAS 100 MG

Cantidad 30.00
Notas UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS
Fecha Hora Usuario

Descripcion NIMODIPINO 30MG TABLETAS

Cantidad 60.00
Notas UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 12 HORAS
Fecha Hora Usuario

Descripcion CLOPIDOGREL 75MG TABLETAS RECUBIERTAS

Cantidad 30.00
Notas UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS
Fecha Hora Usuario

ID 2 - Admision 202310230019
Descripcion SULFATO FERROSO TABLETAS RECUBIERTAS 300MG
Observaciones MEDICAMENTOS2-NOVIEMBRE 30 DÍAS
Cantidad 30.00
Notas UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS
Fecha 2023-10-23 Hora 16:09:40 Usuario albeiromendez

Descripcion OXIDO DE ZINC UNGÜENTO 25 % TARRO DE 500 GR

Cantidad 1.00
Notas APLICAR CADA 12 HORAS EN ZONA DE PAÑAL.
Fecha Hora Usuario

Recomendaciones y Plan de Manejo

Fecha 2023-10-23
Hora 16:23:53
Usuario albeiromendez
Destino Ambulatorio
MEDICAMENTOS: 1. LEVOTIROXINA TABLETA 50 MCG, UNA TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS
2. ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, UNA TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS 3. ACIDO ACETIL
SALICÍLICO TABLETA 100 MG, UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS 4. NIMODIPINO TABLETA
30 MG, UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 12 HORAS 5. CLOPIDOGREL TABLETA 75 MG, UNA TABLETA
VÍA ORAL CADA 24 HORAS 6. LOSARTAN TABLETA 50 MG, UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24
HORAS 7. OMEPRAZOL CÁPSULA 20 MG, UNA CÁPSULA VÍA ORAL CADA 24 HORAS 8. PRAZOSINA
TABLETA 1 MG, DOS TABLETA VIA ORAL CADA 6 HORAS 9. SULFATO FERROSO TABLETA 300 MG,
UNA TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS 10. OXIDO DE ZINC UNGUENTO 25%, APLICAR CADA 12
HORAS EN ZONA DE PAÑAL, POTE DE 500 GR, UN POTE CADA MES PLAN DOMICILIARIO: 1.
Recomendaciones y Plan de Manejo
CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA CADA MES 2. TERAPIA FÍSICA DOMICILIARIA 20 SESIONES
CADA MES 3. TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIARIA 20 SESIONES CADA MES 4. TERAPIA DEL
LENGUAJE DOMICILIARIA 20 SESIONES CADA MES 5. TERAPIA PSICOLOGÍA DOMICILIARIA 4
SESIONES CADA MES 6. VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 7.
VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR TRABAJO SOCIAL OTROS REQUERIDOS: 1. SERCICIO
REDONDO DE AMBULANCIA BÁSICA PARA ASISTIR A CITAS DE VALORACIÓN Y MANEJO POR
ESPECIALISTAS TRATANTES, TOMA DE LABORATORIOS E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS SEGÚN
PROGRAMACIÓN DE LA PACIENTE. 2. PAÑAL DESECHABLE ADULTO TALLA M. UN PAÑAL CADA 6
HORAS. SE DEJA ORDEN PARA TRES MESES. REFORMULAR EN ENERO 2024.

universal ALBEIRO ALEXIS MENDEZ MORALES

___________________________
___________________________
IMPRESO POR USUARIO QUE ELABORO
 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310230019-2
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-23

Numero Nombre Paciente Direccion

MANZANA 18 CASA 20 BARRRIO LA RELIQUIA
CC 21216522 ANA MARIA TRIGOS RODRIGUEZ

Edad: 82 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3108569641

Diagnostico: I694 - SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Rela 1: I714 - ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA
Rela 2: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Rela 3: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Rela 4: G819 - HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Rela 5: K590 - CONSTIPACION

Descripcion Cant. Prescripcion

ATENCIÓN (VISITA) DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA URBANA (INCLUYE

20 UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
LOS INSUMOS BÁSICOS)
ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR TERAPIA OCUPACIONAL CUP
20 UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
890113
ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR FONIATRÍA Y FONOAUDIOLOGÍA
20 UNA SESIÓN CADA DÍA DE LUNES A VIERNES.
890110
ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR PSICOLOGÍA 890108 4 UNA SESIÓN SEMANAL.

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
TERAPIAS DOMICILIARIAS-NOVIEMBRE

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
_____________________ _____________________
_____________________
RECIBI ENTREGADO POR
ELABORO
Impreso por Evol ERP Software Comercial Web. Visitenos en : www.evolerp.com pag 1/1

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 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310230019-1
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-23

Numero Nombre Paciente Direccion

MANZANA 18 CASA 20 BARRRIO LA RELIQUIA
CC 21216522 ANA MARIA TRIGOS RODRIGUEZ

Edad: 82 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3108569641

Diagnostico: I694 - SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Rela 1: I714 - ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA
Rela 2: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Rela 3: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Rela 4: G819 - HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Rela 5: K590 - CONSTIPACION

Descripcion Cant. Prescripcion

ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL [CONSULTA

1 CONSULTA DE SEGUIMIENTO.
MEDICINA GENERAL AMBITO URBANO]

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA-NOVIEMBRE

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
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 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310230019-4
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-23

Numero Nombre Paciente Direccion

MANZANA 18 CASA 20 BARRRIO LA RELIQUIA
CC 21216522 ANA MARIA TRIGOS RODRIGUEZ

Edad: 82 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3108569641

Diagnostico: I694 - SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Rela 1: I714 - ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA
Rela 2: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Rela 3: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Rela 4: G819 - HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Rela 5: K590 - CONSTIPACION

Descripcion Cant. Prescripcion

ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 890106 1 VALORACIÓN Y MANEJO

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
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RECIBI ENTREGADO POR
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 UNIVERSAL SALUD GROUP SAS ORDENACION DE
IPS UNIVERSAL SALUD GROUP PROCEDIMIENTOS No
Nit. 901401338-3 202310230019-5
Calle 19 No. 41 -19 Villavicencio
6605276
Fecha: 2023-10-23

Numero Nombre Paciente Direccion

MANZANA 18 CASA 20 BARRRIO LA RELIQUIA
CC 21216522 ANA MARIA TRIGOS RODRIGUEZ

Edad: 82 Años EPS: CAJACOPI Telefono: - 3108569641

Diagnostico: I694 - SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA
Rela 1: I714 - ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA
Rela 2: R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
Rela 3: I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Rela 4: G819 - HEMIPLEJIA, NO ESPECIFICADA
Rela 5: K590 - CONSTIPACION

Descripcion Cant. Prescripcion

CONSULTA DOMICILIARIA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL CUP

1 VALORACIÓN Y MANEJO
890109

Observaciones : ORDEN MEDICA VALIDA POR 180 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION
VALORACIÓN Y MANEJO DOMICILIARIO POR TRABAJO SOCIAL

ALBEIRO ALEXIS MENDEZ

MORALES
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