ESE DEPARTAMENTAL DE PRIMER NIVEL MORENO Y CLAVIJO

NI 900034131
Dir:Calle 7 # 15-90
Tel:
SEDE:HOSPITAL SAN FRANCISCO FORTUL-ARAUCA
Paciente TORRA ANA LUCIA Numero Ide 30187983 Tipo CC Fecha Nac 12/09/1983
Sexo Muj Edad 39 Años Ocupación PERSONAL DOMESTICO
Estdo Civil Soltero Dirección LAS ORQUIDEAS FORTUL - ARAUCA
Teléfono 3228762087 Contrato SERVICIO PARTICULAR PARA TODOS
Acompañante VIENE SOLA Tel. Acompañante 3228762087 Parentesco 0

INGRESO MEDICO
Fecha 05/02/2023 Hora 22:26:00 Profesional MORA ARIZA DERLY MILEYMY Unidad URGENCIAS
CONSULTA
Motivo Consulta em cai*
Enfermedad Actual paceinte traida por ambulancia instituacional. cuadro de 20 mintuos accidente de transito en
moto. paciente no recuerda hecho, no recuerda nombre, desorientada en tiempo y espacio,
presenta herdia en region occipital
ANTECEDENTES
Familiares No refiere
Patológicos No Refiere
Quirurgicos No Refiere
Ginecológicos No Refiere
Farmacologicos No Refiere
Perinatales No Refiere
Fuma No
Licor No
Otras Sustancias No Refiere
Alergicos No Refiere
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
REVISION POR SISTEMA
Nota .
EXAMEN FISICO
Presión Arterial 131/66
Presión Arterial Media 88
FC /min 84
FR /min 20
SaO2 (%) 96
Peso (Kg) 60
Talla (mt) 1.61
IMC 23.15
Temp ºC 36
Estado de Hidratación Hidratado
Estado de Conciencia Somnoliente
Estado de Embriaguez No
Estado General hipoactivo. desroienada, con amnesia
Cabeza - Cuello escoracion en regio frontal,
herida en region occipital,
anisocoria.
Neurologicos NORMAL
Torax NORMAL
Cardiopulmonar NORMAL
Abdomen NORMAL
Musculo-esqueletico Normal
Genito-urinario NORMAL
Extremidades NORMAL
Piel y Anexos NORMAL
PLAN INTERVENCION
Analisis paciente con dx de:
1. tec moderado glasgow 12/15
1.1 hemorragia intracerebral a descartar sospecha por anisocoria
3.herida en cuero cabelludo
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4. accidente de transito
paciente que ingresa traida por ambulancia institucional, inbgresa paciente desorientada en
tiempo y espacio, al exame fisico con multiples escoriaciones en cara, presente herida en
region occpital, se realiza asepsia se infiltra con lidocain a 2 % sin epinefrina. se
coloca 3 puntos separados con prolene. llama la atencion anisoria y desorientacion. ahora
no descarto hemorragia intracerebral, por lo que indico tramites de remision a segundo
nivel.
Diagnosticos
Tipo Clase Diagnostico Observaciones
Principal Impresión Diagnostica S068 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES

Plan a Seguir observacion

nada via oral
solucion salinaa a 100 cc hora
cefalotina amp 2 gr iv ahora
tramadol amp 50 mg ahora
diclofenaco amp 75 gm ahora
vigilancia neurologica
control de singos vitales avsiar cambios
Destino del Paciente Observación
CONSULTA
Ordenes
Servicio MEDICAMENTOS
Medicamento Posologia Cantidad
G-0052 CLORURO DE SODIO 0.09% SOLUCION INYECTABLE 500ML VÍA:INTRAVENOSO DOSIS:100,00 CC 5
FRECUENCIA ADMINISTRADA: CADA 1 HORA(S) cinco
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:24 HORA(S)
G-0165 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50MG/ML VÍA:INTRAVENOSO DOSIS:1,00 AMPOLLA 2
FRECUENCIA ADMINISTRADA: CADA 6 DIA(S) dos
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:1 DIA(S)
G-0166 TOXOIDE TETÁNICA SOLUCION INYECTABLE 0.5ML VÍA:INTRAVENOSO DOSIS:1,00 AMPOLLA 1
FRECUENCIA ADMINISTRADA: CADA 1 DIA(S) uno
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:1 DIA(S)
G-0042 CEFALOTINA POLVO REC/INYECTABLE 1G AMPOLLAS VÍA:INTRAVENOSO DOSIS:2,00 GOTAS 4
FRECUENCIA ADMINISTRADA: CADA 6 HORA(S) cuatro
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:1 DIA(S)
G-0067 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 75MG/3ML VÍA:INTRAVENOSO DOSIS:1,00 AMPOLLA 1
FRECUENCIA ADMINISTRADA: CADA 1 DIA(S) uno
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:1 DIA(S)
Servicio PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
Procedimiento Observaciones Cantidad
865101 SUTURA DE HERIDA UNICA, EN AREA GENERAL 1
uno

39201 DERECHOS DE SALA PARA SUTURAS 1

uno

Remitido A
MEDICINA INTERNA Motivo:
tec moderado
Contraremitido A

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Firma Electronica MORA ARIZA DERLY MILEYMY

MEDICINA GENERAL

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