IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 1000855772

Paciente: LUIS ALFONSO GARCIA RODRIGUEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 02/12/2000
Edad y género: 21 Años y 3 Meses, Masculino
Identificador único: 650140
Financiador: COMPENSAR T III DIURNO -MICRORED USS CALLE 13 RED
CENTRO
INFORME DE EPICRISIS

INGRESO DEL PACIENTE

Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 2022-03-16 Número de ingreso: 650140 - 1
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

Fecha: 16/03/2022 10:31 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - Ubicación: SALA 1 Y 2 - Servicio: SALA 1 Y 2

Triage - ENFERMERIA
DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Por sus propios medios
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Ha presentado síntomas respiratorios: No

Motivo de Consulta: " me duele la rodilla "

Observaciones y Hallazgos Positivos: Paciente refiere cuadro clínico de 2 dias de evolución de dolor y edema leve en rodilla
izquierda m niega traumas recientes, con movilidad conservada Niega algún otro signo o síntoma En el momento estable, sin
signos de dificultad respiratoria, Glasgow 15/15, mucosas húmedas. Niega antecedentes patológicos. Niega alergias.
automedicación : naproxeno apronax Niega consultas en las últimas 48 horas. Uso adecuado de tapabocas de tela. Niega viajes en
las últimas dos semanas. Niega síntomas respiratorios y gastrointestinales (odinofagia, tos, estornudos, congestión nasal, anosmia,
hipogeusia, o fiebre). Niega haber tenido contacto estrecho con paciente diagnosticado o sospechoso de covid 19. Niega que se le
haya tomado prueba para covid 19. Niega ser víctima del conflicto armado. Niega ser trabajador de la salud, fuerzas militares,
autoridades sanitarias o atención de niñez o adolescencia. Niega que en su núcleo familiar hay trabajadores de la salud.
Vacunación covid 2 dosis en 2021 no recuerda fecha. Trabaja como soldador, se desplaza en transporte público, informa que en
su trabajo tiene protocolos de bioseguridad. Se incentiva a la vacunación Teléfono personal 3105771196 Se informa clasificación
de

Triage y tiempo de espera aproximado.

SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 131/76, Presión arterial media(mmhg): 94
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 66 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 18 Saturación de oxígeno: 95% Temperatura(°C): 36. 3
Escala del dolor: 5 Estado de conciencia: Alerta

CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: TRIAGE 3
Ingresó atención inicial: Si Ubicación: SALA 3 Servicio: SALA 3.
Firmado por: JENNY CAROLINA HERNANDEZ CASTIBLANCO, ENFERMERIA, Registro 52858343, el 16/03/2022 10:34
7246650

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL

Fecha: 16/03/2022 13:15 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - Ubicación: CONSULTORIO 105 - Servicio: SALA

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 IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1000855772
Paciente: LUIS ALFONSO GARCIA RODRIGUEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 02/12/2000
Edad y género: 21 Años y 3 Meses, Masculino
Identificador único: 650140
Financiador: COMPENSAR T III DIURNO -MICRORED USS CALLE 13 RED
CENTRO
INFORME DE EPICRISIS

3 Historia de Ingreso - Tratante - MEDICINA GENERAL

Motivo de consulta: door en rodilla

Enfermedad actual: paciente de de 21 años de edad ocncuadro de 1 dia d eevlcucion consisitneten doler en rodilla izquerda, niega
trauma reciente, refiere hce 1 seman leson cutanea con flio de angulo, niega fiebre niga limitaiconapr amovilidad, refiere
automadicacion con ibuprofeno y amoxacilina sin mejori apor lo que ocnsulta.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Revisión Física:

SISTEMA RESPIRATORIO: niega tos, niega estornudos, niega congestion nasal, niega contacto con casos sospechosos o
confirmados de cov sars 2 o toma de muestra para el mismo
CARDIOVASCULAR: Sin Alteración
GASTROINTESTINAL: Sin Alteración

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 120/70, Presión arterial media(mmhg): 86 Frecuencia cardiaca(Lat/min): 74 Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 19 Saturación de oxígeno: 97% Temperatura(°C): 36. 7 Peso(Kg): 75 Talla(cm): 183 Superficie
corporal(m2): 1. 95 Índice de masa corporal(Kg/m2): 22. 4

Examen Físico:

CABEZA
CABEZA Y CUELLO : mucosas humedas, normocromicas, amigdalas sin alteraciones escleras anictericas, cuello movil,
simetrico, sin adenopatias palpables, sin soplos carotideos, sin ingurgitacion yugular

TORACICA
TORAX - CARDIOVASCULAR-PULMONAR : torax normoexpansible, sin evidencia de retracciones, sin dolor a la palpacion
de reja costal, murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, sin desdoblamientos, sin
reforzamientos

ABDOMINAL
ABDOMEN - PELVIS : ruidos intestinales positivos, blando, no doloroso a la palpacion, sin signos de irritacion peritoneal,
murphy negativo, psoas negativo, blumberg negativo, rovsing negativo, sin masas sin megalias, sin hernias umbilicales, puño
percusion bilateral negativa.

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES : calor rubor en rodilla izquierda con leison costrosa sin limitaiconpara extension ni flexion, no signs
deinestabilidad articualr.

SISTEMA NERVIOSO
NEUROLOGICO : pupilas isocoricas, con adecuada reactivdad pupilar a la luz, movimientos oculares normales, sin nistagmus,
simetria facial, adecuada fuerza de musculo, elevacion de velo de paladar simetrica, pares creanealess sin alteracion, refllejos
musculotendinosos +++/+++++, fuerza conservada, marcha normal, sin dismetria, sin adiadococinesia, sin signos de focalizacion

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Tipo y número de identificación: CC 1000855772
Paciente: LUIS ALFONSO GARCIA RODRIGUEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 02/12/2000
Edad y género: 21 Años y 3 Meses, Masculino
Identificador único: 650140
Financiador: COMPENSAR T III DIURNO -MICRORED USS CALLE 13 RED
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ni de irritacion meningea, sin rigidez nucal .]]>

Plan : egreso manejo medcio incpaidad 3 dias seguimiento por eps.]]>

Firmado por: MARIA DEL PILAR LEON BOJACA, MEDICINA GENERAL, Registro 1023924198, el 16/03/2022 13:24

Antecedentes actualizados en el sistema

Grupo Descripción
GRUPO SANGUINEO Grupo Sanguíneo: O Rh: Positivo
PATOLOGICOS rinitis
FARMACOLOGICOS / RECONCILIACION
niega
MEDICAMENTOSA
QUIRURGICOS niega
ALERGIAS A MEDICAMENTOS niega
ALERGIAS A OTROS niega
VACUNACION vacuna covid pfizer 2 dosis septiembre 2021
PSICOSOCIALES trbaja como soldador.

Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado

L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Principal Confirmado
M796 DOLOR EN MIEMBRO Relacionado Confirmado

Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Medico: X Quirurgico:

ORDENES DIFERENTES A MEDICAMENTOS Y MATERIALES

Código de la Fecha de la
Descripción de la actividad Indicación médica
actividad actividad
INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD Nro Días 3, Prórroga No, Fecha de
INC01 2022-03-16
GENERAL Terminación: 18/03/2022
ORDENES MEDICAMENTOS Y MATERIALES

Código de la Fecha de la
Descripción de la actividad Posología
actividad actividad
1 TABLETAS, Oral, Cada 8 horas, por 7
110090 2022-03-16 DICLOXACILINA 500 MG CAPSULA
días
METOCARBAMOL 750 MG 1 TABLETAS, Oral, Cada 8 horas, por 5
110159 2022-03-16
TABLETA días

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Tipo y número de identificación: CC 1000855772
Paciente: LUIS ALFONSO GARCIA RODRIGUEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 02/12/2000
Edad y género: 21 Años y 3 Meses, Masculino
Identificador único: 650140
Financiador: COMPENSAR T III DIURNO -MICRORED USS CALLE 13 RED
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1 TABLETAS, Oral, Cada 8 horas, por 5

110177 2022-03-16 NAPROXENO 250 MG TABLETA
días
INFORMACIÓN DEL EGRESO

Fecha: 16/03/2022 13:24 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - Ubicación: CONSULTORIO 105 - Servicio: SALA
3
Egreso clínico - MEDICINA GENERAL

INFORMACIÓN DEL EGRESO

Causa de egreso: SALIDA A CASA

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 120/70, Presión arterial media(mmhg): 86
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 74 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 19
Saturación de oxígeno: 97%
Temperatura(°C): 36. 7 Estado de conciencia: Alerta
Peso(Kg): 75 Talla(cm): 183 Superficie corporal(m2): 1. 95 Índice de masa corporal(Kg/m2): 22. 4.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico de egreso - L031 - CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS
MIEMBROS, M796 - DOLOR EN MIEMBRO .

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Incapacidad: Si

Firmado por: MARIA DEL PILAR LEON BOJACA, MEDICINA GENERAL, Registro 1023924198, el 16/03/2022 13:24

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