HISTORIA CLINICA AMBULATORIA 2022/06/01 11:34:15

I.DATOS DEL PACIENTE

Historia Clinica No Identificación Apellido(s) y Nombre(s) Tipo De Vinculacion

109705 8853644 ORLANDO MALAMBO HERNANDEZ BENEFICIARIO

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo Edad Estado Civil Ocupacion

1963/04/23 M 53 AÑO(S) SOLTERO(A)
Direccion Telefono Ciudad Programa/Eps
URB. SAN PEDRO M 6457545 CARTAGENA PUERTOS BOLIVAR CAPITADO

I.DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y RESPONSABLE

Nombre del Acompañante Parentesco Direccion Telefono

ORLANDO MALAMBO AFILIADO(A) URB.SAN PEDRO MZ 17 LT 5 AC 6457545 AC

Nombre del Responsable Parentesco Direccion Telefono

ORLANDO MALAMBO VALENCIA AFILIADO(A) URB.SAN PEDRO MZ 17 LT 5 AC 6457545 AC

II.DATOS DE LA CONSULTA

No Cita 6100379 Fecha de Atencion 2016/04/13 Medico ENRIQUE PARDO MATSON Especialidad MEDICINA GENERAL

Motivo de la Consulta
SEGUIMIENTO DE TTO MEDICO POR PSIQUIATRIA
Enfermedad Actual

ACUDE EN COMPAÑIA DE SU PADRE COMENTANDO QUE ASISTE PARA SEGUIMIENTO DE TTO MEDICO POR PSIQUIATRIA , BUENA
EVOLUCION Y TOLERANCIA A TTO MEDICO ORDENADO , POR LO QUE DECIDE CONSULTAR.

II. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES Patologicos REETRASDO MENTAL SEVERO

ANTECEDENTES PERSONALES Farmacologicos GABAPENTIN SINOGAN

ANTECEDENTES ALERGICOS Medicamentos NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES Hipertension Arterial PADRE

IV. REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA

V. EXAMEN FISICO

Tension Arterial: 120/80 Temperatura 36.00 Peso 84 Talla 165

Frecuencia Respiratoria 18 Frecuencia Cardiaca 74 Perimetro Abdominal 0

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VI. CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE

Condicion General Buen aspecto general
Cabeza Normocefalo, No hay deformidades
Ojos Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz
Oidos Pabellon auricular normal
Nariz Simetrica, sin secreciones
Orofaringe Amigdalas normales, faringe no hiperemica. No hay exudados
Cuello Simetrico. No hay lesiones
Dorso Simetrico, no hay deformidades.
Mamas NO EXPLORA

Cardiaco Ruidos cardiacos ritmicos, bien timbrados, no hay soplos

Pulmonar Claros bien ventilados, no hay ruidos agregados
Abdomen Blando, depresible, no hay masas, movimientos intestinales normales
Genitales NO EXPLORA

Extremidades Simetricas, no hay lesiones

Neurologicos Orientado, no hay deficit neurologico
Piel No hay lesiones
Otros No Refiere

VII. IMPRESION DIAGNOSTICA

Diagnostico Principal F258 OTROS TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS

Diagnostico Relacionado 1

Diagnostico Relacionado2

Diagnostico Relacionado3

Tipo de Diagnostico 3 CONFIRMADO REPETIDO

Finalidad de la Consulta 10 NO APLICA

Causa Externa 13 ENFERMEDAD GENERAL

Plan de Manejo PRORROGA DE TTO MEDICO POR 1 MES , DIVALPROATO 250 MG CAP 1 CAP C 6 HORAS , CLOZAPINA TAB 25 MG 1
TAB DIA , RISPERIDONA TAB 2 MG 1 TAB C 8 HORAS , RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS Y DE ESTILO DE VIDA
SALUDABLE.

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