IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del Paciente MARIANGEL RIVAS CUBIDES Tipo de documento Registro Civil Número de documento 1069775249

Fecha de nacimiento 26/03/2022 Edad atención 1 año 2 meses Edad actual 1 año 2 meses
Sexo Femenino Estado civil Ocupación
Dirección de domicilio cr2c26a 23 Teléfono domicilio Lugar de residencia CUNDINAMARCA
Acudiente Parentesco Teléfono acudiente
Acompañante Teléfono acompañante
Asegurador FAMISANAR URGENCIAS CM FUSAGA Categoría A Tipo de vinculación RCT: Beneficiario
Episodio 70712361 Lugar de atención CM FUSAGASUGA Cama KAUP04
Fecha de la atención 01/06/2023 Hora de atención 10:10:07

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA

Signos de Peligro General: Vomita todo

Estado de Ingreso: Vivo
Causa Externa: Enfermedad general
Finalidad de la Consulta: No Aplica
Motivo de Consulta: "SIGUE CON VÓMITO"
Enfermedad Actual
PACIENTE LACTANTE MAYOR CON ANTECEDENTE DE MICROCEFALIA, QUIEN REINGRESAPOR PERSISTENCIA SE VÓMITOS,
ASOCIADO A ESTO, MADFRE REFIERE TOS, CONGESTIÓN NASAL Y PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS HASTA EN 39 GRADOS.
Revisión por Sistemas
Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMAS
Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y Faneras: XERODERMIA
Otros: NIEGA SÍNTOMAS

¿Tiene tos o dificultad para respirar? No ¿Tiene diarrea? No

¿Tiene sangre en las heces? No ¿Tiene vómito? Si
¿Tiene fiebre? Si ¿Tiene problemas de oído? No
¿Tiene un problema de garganta? No ¿Tiene dolor en algún diente? No
¿Tiene trauma en cara o en boca? No ¿Tiene inflamación del labio o encías? No
¿Tiene trauma dental? No ¿Le cepillan los dientes al niño? No
¿Vive o visitó zona endémica en los últimos 15 días? No ¿Tiene otro problema el niño? No

Examén Físico
Estado General: Bueno
Estado de Conciencia: Alerta
Estado Respiratorio: Sin signos de dificultad respiratoria
Estado de Hidratación: Hidratado

Signos Vitales

Impreso por: YESICA ROMAN PENA

Fecha y Hora de impresión: 01/06/2023 17:12:15
Página: 1/4
IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente MARIANGEL RIVAS CUBIDES Tipo de Documento Registro Civil Número de Documento 1069775249

Fecha: 01/06/2023 Hora: 10:10:43

Temperatura 38 °C
Frecuencia cardiaca 120 LTD
Frecuencia respiratoria 22 Rmin

Riesgo de Problema en el PC normal

Desarrollo:
Resultado Desarrollo: No tiene Problema en el desarrollo
Valoración de signos de No hay sospecha de maltrato.
maltrato:
Traslado: Observación Urgencias

Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO
Ojos: CONJUNTIVAS ANICTERICAS, PUPILASNORMOREACTIVAS A LA LUZ
Otorrinolaringología: FARINGE NO HIPEREMICA, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
Boca: MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA
Cuello: MOVIL, SIN ADENOPATIAS
Tórax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE.
Cardio Respiratorio: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, VENTILACION PULMONAR NORMAL
Abdomen: BLANDO, NO DOLOROSO, PERISTALTISMO NORMAL
Osteomuscular: EUTROFICO, NO EDEMAS, TONO NORMAL
Genitourinario: NO VALORADO
Sistema Nervioso Central: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, NO DEFICIT APARENTE
Examen Mental: NO DEFICIT COGNITIVO O NEUROLOGICO APARENTE
Piel y Faneras: HIDRATADA, ADECUADO LLENADO CAPILAR
Otros Hallazgos: NO

Responsable: PEREZ, JORGE

Documento de Identidad: 1193233365
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Diagnósticos
Código del Descripción del Clase de Diagnóstico
Confirmación Tipo de diagnóstico Responsable
Diagnóstico diagnóstico diagnóstico principal
E86X DEPLECION DEL NO Diag. Tratam LEON, RAFAEL
VOLUMEN
R11X NAUSEA Y VOMITO Diag. SI Impresión Diagnostica Diag. Tratam,Diag. PEREZ, JORGE
Principal Admisión,Diagnós. Alta
J069 INFECCION AGUDA Diag. NO Impresión Diagnostica Diag. Tratam,Diag. PEREZ, JORGE
DE LAS VIAS Relacionado Admisión,Diagnós. Alta
RESPIRATORIA
Evolución

Fecha:01/06/2023 Hora:10:16:14
Tipo de Registro:Evolución
Descripción
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. GASTROENTERITIS VIRAL 1.1 SÍNDROME EMÉTICO 1.2 SÍNDROME FEBRIL 1.4 INTOLERANCIA
A LA VÍA ORAL 2. INFECCIÓN AGUDA DE VÍAS RESPIRATORIAS S/ MADRE REFIERE FIEBRE, MALESTAR GENERAL.
Impreso por: YESICA ROMAN PENA
Fecha y Hora de impresión: 01/06/2023 17:12:15
Página: 2/4
IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente MARIANGEL RIVAS CUBIDES Tipo de Documento Registro Civil Número de Documento 1069775249

YA DESCRITO.
PACIENTE LACTANTE MAYOR CON ANTECEDENTE DE MICROCEFALIA, QUIEN REINGRESAPOR PERSISTENCIA SE VÓMITOS,
ASOCIADO A ESTO, MADFRE REFIERE TOS, CONGESTIÓN NASAL Y PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS HASTA EN 39 GRADOS. EN EL
MOMENTO FEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL, DESHIDRATADA. INGRESO A OBSERVACIÓN PARA MANEJO SINTMÁTICO Y
TOMA DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN CON POSTERIOR REVALORACIÓN. SE EXPLICA CONDUCTA, COMPRENDE Y ACEPTA.
-OBSERVCIÓN -NADA VÍA ORAL HASTA DESPUÉS DE ADMINISTRAR ANTIEMÉTICO -LEV: LR A 20 CC HORA -ONDANSETRÓN 1 MG IV
AHORA -DIPIRONA 120 MG IV AHORA -SE SOLICITA HEMOGRAMA; GLUCOSA; SODIO; POTASIO; COPROSCÓPICO -SE SOLICITA RX
DE TÓRAX -REVALORAR
Responsable:PEREZ, JORGE
Documento de Identidad:1193233365
Especialidad:MEDICINA GENERAL

Fecha:01/06/2023 Hora:15:59:10
Tipo de Registro:Evolución
Descripción
MAMÁ CONFLICTIVA, REFIRIENDO CON PRONTUTID SALIDA VOLUNTARIA. MENOR CON MÚLTIPLES EPISODIOS EMÉTICOS.
YA DESCRITO.
VALORACIÓN CONJUNTA CON DRA. POLO MÉDICO PEDIÁTRA - DR.LEÓN MEDICINA GENERAL PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. DESHIDRATACIÓN MODERADA A GRAVE 2. GASTROENTERITIS VIRAL 2.1 SÍNDROME EMÉTICO 2.2 SÍNDROME FEBRIL 3.
INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL 4. MICROCEFALIA POR HISTORIA CLÍNCIA. PACIENTE LACTANTE MAYOR CON ANTECEDENTE DE
MICROCEFALIA, QUIEN REINGRESAPOR PERSISTENCIA SE VÓMITOS, ASOCIADO A ESTO, MADFRE REFIERE TOS, CONGESTIÓN
NASAL Y PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS HASTA EN 39 GRADOS. EN EL MOMENTO FEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL,
DESHIDRATADA. INGRESO A OBSERVACIÓN PARA MANEJO SINTMÁTICO Y TOMA DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN; COPROSCÓPICO,
COLOR: VERDE, CONSISTENCIA LÍQUIDA, PH: 8.0, ANÁLISIS MICROSCÓPIOC: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN
LA MUESTRA EXAMINADA, LEUCOCITOS: ESCASOS 10 - 20XC, HEMATÍES: OCASIONALES: 1 - 10XC, POBLACIÓN BACTERIA: ESCASA,
ALMIDÓN 1+, SANGRE OCULTA EN HECES: POSITIVA. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: REFORZAMIENTO PARA HILIAR DERECHA.
PACIENTE AL EXÁMEN FÍSICO, CON NOTABLES SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, SIN POSIBLIDAD PARA LA VIA PERIFÉRICA, SE
INDICIÓ INICAL ONDNSENTRON INTRAMUSCULAR, SIN RESPUESTA ANTIEMÉTICA, CUADRO COMPATIBLE CON DESHIDRATACIÓN
MODERADA A GRAVE; SE LE INDICA REMISIÓN URGENTE AL SERVICIO DE PEDIATRÍA EN MAYOR NIVEL DE ATENCIÓN.
- OBSERVCIÓN - PROBAR TOLERANCIA CON SUERO ORAL - SE SOLCIITA REMISIÓN URGENTE AL SERVICIO DE PEDIATRÍA. -
REVALORAR
Responsable:LEON, RAFAEL
Documento de Identidad:1234090886
Especialidad:MEDICINA GENERAL

Fecha:01/06/2023 Hora:16:27:21
Tipo de Registro:Evolución
Descripción
MAMÁ CONFLICTIVA, REFIRIENDO CON PRONTUTID SALIDA VOLUNTARIA. MENOR CON MÚLTIPLES EPISODIOS EMÉTICOS.
YA DESCRITO.
VALORACIÓN CONJUNTA CON DRA. POLO MÉDICO PEDIÁTRA - DR.LEÓN MEDICINA GENERAL PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. DESHIDRATACIÓN MODERADA A GRAVE 2. GASTROENTERITIS VIRAL 2.1 SÍNDROME EMÉTICO 2.2 SÍNDROME FEBRIL 3.
INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL 4. MICROCEFALIA POR HISTORIA CLÍNCIA. PACIENTE LACTANTE MAYOR CON ANTECEDENTE DE
MICROCEFALIA, QUIEN REINGRESAPOR PERSISTENCIA SE VÓMITOS, ASOCIADO A ESTO, MADFRE REFIERE TOS, CONGESTIÓN
NASAL Y PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS HASTA EN 39 GRADOS. EN EL MOMENTO FEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL,
DESHIDRATADA. INGRESO A OBSERVACIÓN PARA MANEJO SINTMÁTICO Y TOMA DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN; COPROSCÓPICO,
COLOR: VERDE, CONSISTENCIA LÍQUIDA, PH: 8.0, ANÁLISIS MICROSCÓPIOC: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN
LA MUESTRA EXAMINADA, LEUCOCITOS: ESCASOS 10 - 20XC, HEMATÍES: OCASIONALES: 1 - 10XC, POBLACIÓN BACTERIA: ESCASA,
ALMIDÓN 1+, SANGRE OCULTA EN HECES: POSITIVA. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: REFORZAMIENTO PARA HILIAR DERECHA.
PACIENTE AL EXÁMEN FÍSICO, CON NOTABLES SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, SIN POSIBLIDAD PARA LA VIA PERIFÉRICA, SE
INDICIÓ INICAL ONDNSENTRON INTRAMUSCULAR, SIN RESPUESTA ANTIEMÉTICA, CUADRO COMPATIBLE CON DESHIDRATACIÓN
MODERADA A GRAVE; SE LE INDICA REMISIÓN URGENTE AL SERVICIO DE PEDIATRÍA EN MAYOR NIVEL DE ATENCIÓN.
- OBSERVCIÓN - PROBAR TOLERANCIA CON SUERO ORAL - SE SOLCIITA REMISIÓN URGENTEMENTE PRIORIZADA AL SERVICIO DE
PEDIATRÍAEN AMBULANCIA BÁSICA. - REVALORAR

Impreso por: YESICA ROMAN PENA

Fecha y Hora de impresión: 01/06/2023 17:12:15
Página: 3/4
IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente MARIANGEL RIVAS CUBIDES Tipo de Documento Registro Civil Número de Documento 1069775249

Responsable:LEON, RAFAEL
Documento de Identidad:1234090886
Especialidad:MEDICINA GENERAL

Fecha:01/06/2023 Hora:17:10:12
Tipo de Registro:Evolución
Descripción
PACIENTE CON MÚLTIPLES EVENTOS EMÉTICOS.
YA DESCRITO.
VALORACIÓN CONJUNTA CON DRA. POLO MÉDICO PEDIÁTRA - DR.LEÓN MEDICINA GENERAL PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. DESHIDRATACIÓN MODERADA A GRAVE 2. GASTROENTERITIS VIRAL 2.1 SÍNDROME EMÉTICO 2.2 SÍNDROME FEBRIL 3.
INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL 4. MICROCEFALIA POR HISTORIA CLÍNCIA. PACIENTE LACTANTE MAYOR CON ANTECEDENTE DE
MICROCEFALIA, QUIEN REINGRESAPOR PERSISTENCIA SE VÓMITOS, ASOCIADO A ESTO, MADFRE REFIERE TOS, CONGESTIÓN
NASAL Y PICOS FEBRILES CUANTIFICADOS HASTA EN 39 GRADOS. EN EL MOMENTO FEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL,
DESHIDRATADA. INGRESO A OBSERVACIÓN PARA MANEJO SINTMÁTICO Y TOMA DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN; COPROSCÓPICO,
COLOR: VERDE, CONSISTENCIA LÍQUIDA, PH: 8.0, ANÁLISIS MICROSCÓPIOC: NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS PARASITARIAS EN
LA MUESTRA EXAMINADA, LEUCOCITOS: ESCASOS 10 - 20XC, HEMATÍES: OCASIONALES: 1 - 10XC, POBLACIÓN BACTERIA: ESCASA,
ALMIDÓN 1+, SANGRE OCULTA EN HECES: POSITIVA. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: REFORZAMIENTO PARA HILIAR DERECHA.
PACIENTE AL EXÁMEN FÍSICO, CON NOTABLES SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, CON PLIEGUE SIN POSIBLIDAD PARA LA VIA
PERIFÉRICA, SE INDICIÓ INICAL ONDNSENTRON INTRAMUSCULAR, SIN RESPUESTA ANTIEMÉTICA, CUADRO COMPATIBLE CON
DESHIDRATACIÓN MODERADA A GRAVE; SE LE INDICA REMISIÓN EN TRASLADO PRIMARIO AL SERVICIO DE PEDIATRÍA EN MAYOR
NIVEL DE ATENCIÓN.
- OBSERVCIÓN - PROBAR TOLERANCIA CON SUERO ORAL - SE SOLCIITA REMISIÓN EN TRASLADO PRIMARIO AL SERVICIO DE
PEDIATRÍA EN AMBULANCIA BÁSICA. - REVALORAR
Responsable:LEON, RAFAEL
Documento de Identidad:1234090886
Especialidad:MEDICINA GENERAL

Impreso por: YESICA ROMAN PENA

Fecha y Hora de impresión: 01/06/2023 17:12:15
Página: 4/4