LA CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES

La conciencia es el pleno conocimiento que tiene el individuo de sí mismo y del medio que lo rodea. Percepción del
exterior a través de los sentidos y del interior, a través de los receptores internos.

COMPONENTES

 Contenido: representado por las funciones mentales superiores (aprendizaje, memoria, asociación de ideas,
taxia, fasia, praxia). Se ubica en los hemisferios cerebrales
 Reactividad de la conciencia: representada por la capacidad de despertar o reaccionar a estímulos. Se ubica en el
sistema reticular ascendente del tronco encefálico, en el tallo encefálico, diencéfalo, mesencéfalo y
protuberancia.

ALTERACIONES (AGUDAS)

 Parciales: somnolencia, obnubilación, confusión, delirium, estupor

 Globales: coma

SOMNOLENCIA: tendencia al sueño con respuesta lenta pero adecuada a órdenes verbales, simples y complejas. La
alteración es de la reactividad (leve) y no del contenido

OBNUBILACIÓN: tendencia al sueño con respuestas a órdenes simples, pero dificultad para responder a órdenes
complejas. Alteración leve de la reactividad y del contenido.

CONFUSIÓN: alteración del contenido de la conciencia sin alteración de la reactividad. Desorientado en tpo y espacio,
responde inadecuadamente, no realiza lo que uno le solicita.

DELIRIUM: alteración de la conciencia con desorientación en tiempo y espacio y disminución de la habilidad para
focalizar, sostener o cambiar la atención. Cambio cognitivo o desarrollo de un trastorno de la percepción no explicable
por una demencia preexistente, establecida o evolutiva. Es un estado confusional SECUNDARIO a una enfermedad
médica, o por el uso de una medicación o intoxicación por sustancia o síndrome de abstinencia.

ESTUPOR: es un estado de pérdida de la alerta con falta de rta a todo tipo de órdenes verbales, pero presenta una
reacción adecuada a los estímulos dolorosos. El sujeto solo se “despierta” transitoriamente mientras se lo estimula en
forma vigorosa y repetida. Alteración severa del contenido y la reactividad.

COMA: verdadero estado de inconciencia. Implica ausencia de contenido y reactividad caracterizada por ausencia de
apertura ocular.

 Grado 1: ojos cerrados, localiza el estímulo nociceptivo (doloroso), cruzando o no la línea media
 Grado 2: ojos cerrados, frente al estímulo nociceptivo realiza respuestas posturales (flexión o extensopronación)
 Grado 3: ojos cerrados, frente al estímulo nociceptivo produce respuestas vegetativas (taquicardia, hipo o
hipertensión, taquipnea)
 Grado 4: ojos cerrados, ausencia de rta a estímulos nociceptivos, paro respiratorio. La diferencia con la muerte
cerebral es que esta no tiene todos los reflejos del tronco, en cambio, el coma tiene reflejos del tronco o algo de
funcionalidad del SN.

CLASIFICACIÓN DEL COMA

 Por la localización del daño inicial:

o Supratentorial
o Infratentorial
 Por sus causas (no solo del coma sino de todas las alteraciones de la conciencia)
o Estructural: traumática, ECV (isquémica o hemorrágica), EHT (edema cerebral), tumoral, infecciosas
(meningoencefalitis)
 o No estructural
 Metabólicas: encefalopatía hepática, urémica, DBT, etc
 Tóxicas: alcohol, fcos, drogas (BDZ, anticolinérgicos), CO, cianuro, etc.

EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA

 Estado de conciencia: Glasgow

o Trastorno leve (somnolencia, obnubilación): 13 a 14 puntos
o Moderado (confusión, estupor): 9 a 12
o Severo (coma): 8 o menos

 Patrón respiratorio
 Pupilas
 Reflejos del tronco

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Estado vegetativo: es como un coma con los ojos abiertos, es el estado que queda en los pacientes luego de haber
tenido alguna lesión severa. El sujeto permanece desconectado del medio y de si mismo. Estos pacientes abren los ojos
pero no siguen con la mirada, no cumplen órdenes ni realizan movimientos con un propósito determinado. Las
funciones cardíacas, respiratorias, pares craneales y el ciclo sueño vigilia suelen estar conservados. Con severas
alteraciones motoras, sd piramidal. Se denomina estado vegetativo persistente cuando se mantiene mas de un mes
luego del daño cerebral y permanente cuando se hace irreversible. Habitualmente son causados por daño cortical
difuso, pero con preservación del SARA. Las causas más comunes son hipoxia, isquemia y trauma

Catatonía: complicación severa de enfermedades psiquiátricas como depresión severa o esquizofrenia. Los pacientes
pueden tener los ojos abiertos, pero no hablan, no se mueven espontáneamente ni cumplen órdenes. No es de causa
orgánica.

Mutismo aquinético: estado de alerta aparente, ausencia de manifestaciones de actividad mental. Es una vigilia aparente
sin contenido de conciencia. No hay rta a ningún tipo de estímulo y, a diferencia del estado vegetativo, no tienen
espasticidad o reflejos anormales, sugiriendo indemnidad de las vías cortico espinales (vía piramidal, sensitiva). Este
cuadro se ha asociado a lesiones mediales bilaterales del lóbulo frontal, lo que produce disminución severa de la
motivación, o de la capacidad de planear o iniciar movimientos (disfunción ejecutiva)

Síndrome de enclaustramiento (o de cautiverio): se produce una desconexión del sistema motor por lesiones ventrales
bilaterales de la protuberancia por debajo del tercer par. El paciente se encuentra vigil pero cuadripléjico y anártrico. En
general, se debe a lesiones isquémicas, hemorrágicas o traumáticas en la protuberancia o lesiones neuromusculares
severas.

Muerte cerebral: o muerte encefálica. Se define como el cese completo e irreversible de la actividad cerebral o
encefálica. La aparente ausencia de función cerebral no es suficiente, se requieren pruebas de esta irreversibilidad. Cese
de todas las funciones valorables clínicamente. Coma profundo. Ausencia de reflejos: reacción pupilar a la luz
(midriáticas arreactivas), oculocefálicos (al mover la cabeza, los ojos siguen a la cabeza), oculovestibulares (prueba
calórica, no tiene nistagmus), corneal (toco el ojo y no cierra el ojo, reflejo trigémino facial), orofaríngeos (Estimulo la
faringe y no hay reflejo del vómito), respiratorios (test de apnea). Descartar intoxicación metabólica o por drogas,
hipotermia, shock.

Pruebas de confirmación

 EEG: plano
 Potenciales evocados de tronco encefálico: solo onda 1
 Dx del cese del flujo cerebral: angiografía, gammagrafía, doppler.