COMA

CONCIENCIA: Es la conexión con el medio ambiente, el aquí (lugar) y el ahora (tiempo).

Es un estado en el que se reconoce el propio ser y el ambiente, así como la capacidad de
orientarse ante nuevos estímulos. Representa la suma de toda la actividad de la corteza
cerebral.

Componentes:

 Alerta y despertar
 Contenido y Cognición

Es la propiedad de saber quién es uno mismo y cuál es el lugar en el medio que lo rodea

Es una función global y depende de una red difusa que involucra el sistema de activación
reticular y ambos hemisferios cerebrales. Las alteraciones implican lesión cefálica difusa
en cualquier lugar del sistema de activación reticular o ambos hemisferios cerebrales. Una
lesión encefálica causa déficit neurológico focal pero sin alteración de la conciencia.

SISTEMA DE ACTIVACION RETICULAR

Sistema primitivo de células y fibras nerviosas entrelazadas en el tronco del encéfalo que
reciben impulsos de vías sensoriales múltiples. Constituye el núcleo central del tronco del
encéfalo

Inicia con la MEDULA OBLONGA, continua con EL PUENTE luego al MESENCÉFALO

seguido del SUBTÁLAMO luego TÁLAMO, HIPOTÁLAMO, SN AUTÓNOMO y por ultimo
SISTEMAS MOTORES.

Hipotálamo: Coordina la homeostasis, funciones somática, visceral y endocrina

Cualquier déficit en el grado de conciencia hasta la más leve implica una lesión en el
sistema de activación reticular o en ambos hemisferios al mismo tiempo.

Este sistema permite:

 Permite la adaptación continua del tono muscular, postura.

 Facilita funciones motoras voluntarias.
 Regula funciones cardiovasculares, respiratorias y viscerales
 GRADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA

 Confusión: Disminución de la capacidad de pensar, percibir, responder y

recordar. Desorientación

 Obnubilación: Reducción del estado de alerta y retraso psicomotor

 Delirio: Inquietud motora, alucinaciones transitorias, desorientación y algunas

veces delirio.

 Estupor: El paciente no está inconsciente pero muestra poca o nula actividad

espontánea

 Coma: Estado sin reacción a los estímulos externos o necesidades internas

ETILOGIA DEL COMA

LESIONES LESIONES
SUPRATENTORIALES INFRATENTORIALES

 Hemorragia cerebral.  Hemorragia cerebelosa

 Infarto cerebral extenso.  Hemorragia del puente
 Hematoma subdural.  Tumor cerebeloso
 Hematoma epidural.  Infarto cerebeloso
 Tumores cerebrales.  Absceso cerebeloso
 Absceso cerebral.
 LESIONES NEUROLÓGICAS
DIFUSAS

 Meningitis.
 Encefalitis.
 Epilepsia.
 Etiología del Coma

DISFUNCIÓN METABÓLICA

ENCEFALOPATÍA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA

METABÓLICA
 Insuficiencia cardiaca
 Hipoglucemia. congestiva.
 Cetoacidosis diabética.  Insuficiencia respiratoria
 Coma hiperosmolar. crónica.
 Uremia.  Anemia severa.
 Encefalopatía hepática.  Encefalopatía
 Hiponatremia. hipertensiva.
 Mixedema.  Anoxia severa
 Hipocalcemia

TOXICAS

 Metales pesados.
 Monóxido de carbono.
 Fármacos.
 Alcohol.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL COMA.

 Ausencia de respuestas psicológicas comprensibles.

 Ausencia de apertura ocular espontánea o por orden verbal.
 No pueden despertar ante estímulos externos, ni dolorosos.
 Ausencia de emisión de sonidos y palabras.
 Conservan solamente la actividad refleja.

SIGNOS PRECOCES DE DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA

 Falta de atención
 Confusión leve
 Desorientación
 Embotamiento de la reactividad
 SIGNOS AVANZADOS DE DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA

 Delirio
 Desatento
 Pasa de letárgico a agitado
 Clasificación Fisiopatológica y Clínico-patológica del Coma
 Obnubilación: Responde solo a estímulos intensos o nocivos

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Y CLÍNICO-PATOLÓGICA DEL COMA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL COMA

1. Actitud del paciente

2. Nivel de Conciencia (Glasgow)
3. Examen de pupilas y movimientos oculares.
4. Signos Meníngeos
5. Patrón respiratorio
6. Respuestas Motoras y otros signos motores
7. Otros datos del examen Neurológico

POSTURA

Decorticación: Flexión brazos, muñecas y dedos. Abducción de Ms Ss, Extensión y

rotación interna de Ms Is. Lesión en hemisferio cerebral o capsula interna

Encefalopatía Metabólica: Respuesta asimétrica, MS sin respuesta, MI rotacion externa

y Babinsky

Descerebración (Extensora): Ms Ss rígidos con palmas hacia afuera, Ms Is extendidos

muy rígidos, Lesiones que se extienden de rostral a caudal: Mesencéfalo a diencéfalo y
parte superior de tronco del encéfalo
 CAUSAS DE LA POSTURA DE DECORTICACION Y DESCEREBRACION

1. Encefalopatía Metabólica
2. Lesión de parte superior del Mesencéfalo: Rigidez de Decorticación
3. Lesión de parte superior de la Protuberancia: Rigidez de Decerebración

ESCALA DE GLASGOW

VALORACIÓN FINAL TOTAL DEL GLASGOW

LEVE 15-14 pts

MODERADO 13-9 pts

GRAVE menor de 9

UCI menor de 7

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Cambios tempranos: bostezos, suspiros.

 Respiración de Cheyne-Stokes
 Hiperventilación neurógena. Kusmaull
 Respiración Atáxica
 REFLEJOS PUPILARES Y MOVIMIENTO OCULAR

Pérdida de la respuesta pupilar: Midriasis.

 Bilateral: tronco del encéfalo

 Unilateral: Vía óptica u óculo motora.

Reflejo óculo-cefálico (Ojos de muñeca): Evalúa tronco encefálico

Prueba óculo-vestibular: Provocar nistagmo

ESTADO VEGETATIVO.

●Consecuencia de graves lesiones anóxicas o postraumáticas o hemorrágicas, o

combinación de varios tipos de lesiones.

●Los pacientes están despiertos/vigiles, pero sin conocimiento de sí mismos ni del

ambiente («contenido» de la consciencia).

●Anoxia cerebral se acepta que es permanente o definitivo si dura más de 3-6 meses. En
los casos de etiología traumática, el plazo se debe extender al menos a 2 años.

●Base neuropatológica es la destrucción de la mayor parte de la corteza de los

hemisferios cerebrales, la sustancia blanca subcortical y los tálamos, con preservación, al
menos parcial, del hipotálamo y el tronco cerebral, lo que permite el mantenimiento de la
homeostasis interna.

●La profundidad de la inconsciencia es variable. Algunos pacientes permanecen la mayor

parte del tiempo con los ojos cerrados y en una postura de descorticación o
descerebración constante, y sólo abren los ojos transitoriamente a un estímulo,
generalmente el dolor. Mueven los ojos, pero no dirigen la mirada. Suelen tener
movimientos repetidos estereotipados.

●Los pacientes en estado vegetativo definitivo plantean un enconado debate ético sobre
si es apropiado o no mantenerlos artificialmente.

●Con el paso del tiempo, algunos pacientes recuperan una mínima perceptividad (estado
de consciencia mínimo).

ESTADO DE MUERTE ENCEFÁLICA.

●Es el punto de no retorno, cuando el cerebro se ha destruido total e irremediablemente.

●Paciente en coma y apnea, sin reflejos de tronco cerebral, sistema cardiopulmonar

funcionando.

●Consecuencia de la reanimación, al disociar la destrucción del cerebro y la parada

cardiorrespiratoria que debe seguir inmediatamente.

●Fundamentos para el diagnóstico de la muerte cerebral:

○Examen neurológico: ausencia de función cerebral total, incluida el tronco cerebral.

○Cese funcional es irreversible, por la naturaleza destructiva de la agresión el tiempo

transcurrido es suficiente para confirmar que no habrá recuperación.

●Diagnóstico: pruebas clínicas, técnicas de ayuda: EEG isoeléctrico, la ausencia de PE

de tronco y el paro circulatorio cerebral medido por Doppler o angiografía.