ANEMIA

- Hemograma:

Parámetro Hombres Mujeres Unidad / mm3

- Eritrocitos 4 – 5,5 3,9 – 5 Millones
- Hemoglobina 13 – 18 12 – 16 g / dL
- Hematocrito 40 – 55 35 – 45 %
- VCM 80 – 100 80 – 100 fL
- HbCM 27 – 34 27 – 34 Pg
- Leucocitos 4000 – 10000 4000 – 10000 Mil
- Plaquetas 150000 – 450000 150000 – 450000 Mil

Conteo diferencial de leucocitos (4000 – 10000 / mm3)

- Linfocitos 20 – 30 % 900 – 2700
- Monocitos 5 – 10 % 300 – 900
- Neutrófilos PMN 35 – 60 % 1700 – 7000
- Neutrófilos 3–6% 50 – 500
- Eosinófilos 3–6% 50 – 500
- Basófilos 0–3% 0 – 30

- Concepto de anemia:
Hace referencia a un nivel en sangre disminuido de hemoglobina o hematocrito, 2 DS por debajo
de la media normal para la edad y sexo.
- Causas de anemia:
a) Pérdida de sangre corporal
b) Falta de producción de glóbulos rojos (eritropoyesis disminuida, debida a carencia de Fe++, vit
B12 o ácido fólico; o bien por afección 1º de la médula)
c) Aumento en la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)

Es importante reconocer que el diagnóstico de anemia, no es un diagnóstico final, sino que hay que
buscar siempre la causa subyacente.

- Síntomas:
_ Palidez cutánea y mucosa
_ Astenia
_ Adinamia
_ Taquicardia
_ Fatiga
_ Cefalea
- Clasificación:
1) Morfológica  según el VCM (tamaño eritrocitario):

MICROCÍTICAS (< 80 fL) NORMOCÍTICAS (80 – 100
- Anemia ferropénica
- Anemia de enfermedad
crónica
- Talasemias
MACROCÍTICAS (> 100 fL)
fL)
a) Hemolíticas:
- Esferocitosis
- Deficiencia de G6PD
- Células falciformes
b) No hemolíticas:
- Pérdida de sangre
- Anemia aplásica
c) Otras:
- Enfermedades crónicas
a) Megaloblásticas
(> 115 fL):
- Deficiencia de vitamina
B12
- Deficiencia de ácido
fólico
b) No megaloblásticas:
- Hipotiroidismo
- Enfermedad hepática
 - Enfermedades
asociadas a otras
patologías
- Hematológicas 1º

 Anemias microcíticas: FERROPENIA vs. TALASEMIA

FERROPENIA:
 Estudios complementarios  frotis de sangre periférica + estudios de ferrocinética
- Frotis de sangre periférica:
_ GR disminuidos de tamaño (microcitosis)
_ GR de menor coloración (hipocromía; esto nos habla de deficiencia de hierro)
- Estudio de ferrocinética  si sus valores están disminuidos, nos orienta a pensar en
ferropenia; si por el contrario están normales o aumentados, nos orienta a pensar en
talasemia o enfermedad crónica
_ Ferremia (VR: 40 – 100 mmol / L)
_ Concentración de transferrina (VR: 150 – 400 mmol / L)
_ Saturación de transferrina (VR: 20 – 40 %)
_ Recuento de reticulocitos (VR: 1 – 2,5)  hacen alusión a los GR recién formados, y a la
capacidad de producción de la médula
_ Ferritina (VR: 200 mmol / L)  hace alusión a la reserva de hierro del organismo
- Dosaje de ácido fólico y vitamina B12
 Repaso del metabolismo del hierro:
Una vez absorbido el hierro por el intestino, el mismo se dirige al plasma. Aquí, el plasma
puede, o bien circular libre, o unido a la transferrina (proteína encargada de transportar el hierro
a los diferentes compartimientos  médula ósea, para la producción de nuevos eritrocitos –
hígado y a los macrófagos, para su almacenamiento, en la ferritina – GR circulantes).
 Causas de anemia ferropénica:
_Fisiológicas, por aumento de las necesidades de hierro corporal (crecimiento, embarazo,
lactancia, menstruación)
_ Dieta inadecuada
_ Malabsorción (gastrectomía – enfermedad celíaca - aclorhidria)
_ Pérdida por hemorragia, es lo más frecuente (aparato digestivo – aparato respiratorio –
aparato genitourinario – flebotomías repetidas – traumatismos – etc.)

TALASEMIA:

 Es un grupo heterogéneo de defectos congénitos en la producción de Hb, cuya consecuencia

es la disminución o ausencia de las cadenas de globina.
 Formas de talasemia:
_ alfa talasemia
_ beta talasemia
_ delta – beta talasemia
_ delta talasemia
_ gamma talasemia
 Diagnóstico:
_ Ascendencia europea
_ Frotis de sangre periférica
_ Ferrocinética
_ Electroforesis de Hb  discrimina los distintos tipos de Hb (Hb A 95 – 98 %; Hb A2 2 – 3 %;
Hb Fetal 0,8 – 2 %; Hb S 0 %; Hb C 0 %)  si está aumentada alguna de las fracciones de Hb,
 podemos inferir, indirectamente, que puede tratarse de una talasemia.
_ Laboratorio general
_ Ecografía de hígado y bazo (nos descarta patología hepática y hemólisis, respectivamente)
_ Estudios moleculares (para confirmar o descartar diagnóstico)
 Beta talasemia (forma más frecuente):
Puede manifestarse de distintas formas:
a) Talasemia menor  anemia leve o ausente – asintomático (no requiere transfusión) –
diagnóstico casual
b) Talasemia intermedia  Hb > 7,5 g / dL – aparece después de los 2 años de vida – requiere
transfusiones ocasionales:
_ leve  requiere < de 0,5 transfusiones por año; o bien > 0,5 transfusiones anuales,
cuando el niño es > 10 años
_ moderada  entre leve y moderado
_ severa  requiere menos de 3 – 4 transfusiones por año; o bien 4 – 9 transfusiones
anuales, cuando el niño es > 4 años
c) Talasemia mayor  Hb < 7,5 g / dL – aparece antes de los 2 años de vida – requiere
transfusiones periódicas

 Anemias normocíticas:
 Anemia hemolítica: (destrucción o disminución de la vida media de los GR)
_ Hb y Hto disminuidos; VCM normal
_ Estudio de ferrocinética normal
_ Prueba de Coombs +
_ Función hepática y renal normal o alterada, de acuerdo a la causa subyacente
Con hemólisis hacemos referencia al acortamiento de la vida media de los eritrocitos, debido a
su destrucción aumentada, en el interior del organismo.
Causas:
_ inmunológica
_ hereditaria (esferocitosis – eritrocitosis)
_ mecánica o tóxica (recambio de válvula – microangiopatía trombótica – venenos)
_ infecciosa (sepsis)
_ no inmunológica
a) Hemólisis inmune  ocurre cuando está mediada por Ac. Esto provoca un clearance
eritrocitario acelerado a nivel del sistema retículo endotelial, o destrucción periférica con
participación del complemento.
b) Hemólisis autoinmune  cuando el Ac está producido contra un Ag propio del eritrocito.
Las anemias hemolíticas autoinmunes, pueden deberse a Ac de tipo caliente o de tipo frío.

Cuando estamos frente a una anemia hemolítica, es importante realizar una prueba de
Coombs, puesto que, una prueba de Coombs +, expone que la causa es inmunológica. De
hecho, solo una pequeña proporción de pacientes con anemia hemolítica autoinmune (7 %),
presentan prueba negativa. Esta prueba consiste en un sistema de Ag – Ac que explicaría la
causa inmunológica de la hemólisis. La prueba de Coombs + muestra un antisuero polivalente
y complemento.

- Anemia hemolítica autoinmune por Ac calientes  Los Ag de membrana del GR son captados
por los Ac de tipo IgG, que envían al GR al sistema retículo endotelial, ubicado en el bazo (y en
menor medida en hígado y médula, o en otros órganos del sistema fagocítico mononuclear),
para su destrucción. Estas anemias se caracterizan por destrucción eritrocitaria extravascular.
 - Anemia hemolítica autoinmune por Ac fríos  Los Ag de membrana del GR son captados por
los Ac de tipo IgM, que, en unión al complemento, destruyen directamente a los GR, a nivel
intravascular, casi sin intervención del SER.

 Anemia macrocítica:
_ Hb + Hto disminuidos;+ VCM aumentado
_ GB + GR + plaquetas disminuidas
_ Estudio de ferrocinética normal
_ Prueba de Coombs negativa
_ Función hepática y renal normal o alterada, de acuerdo a la causa subyacente
Es importante diferenciar entre anemias megaloblásticas (suelen tener > 115 fL; la causa más
frecuente es la deficiencia de vitamina B12) de las no megaloblásticas.
 Anemia megaloblástica:
_ Se produce una alteración en la síntesis de ADN (es fundamental para esto contar con ácido
fólico y vitamina B12; su disminución contribuye a las alteraciones en la síntesis de ADN). Lo
que ocurre es un bloqueo en la transformación de dUMP  dTMP; también se bloquea la
administración de dTTP al ADN.
_ El mecanismo de reparación del ADN no puede hacer frente al exceso de alteraciones que
genera este bloqueo; por lo que el ADN se fragmenta y esto condiciona una muerte celular
prematura.
_ Esto no solo afecta a los GR, sino también al GB y las plaquetas (eritropoyesis ineficaz por
déficit de vitamina B12 y ácido fólico). Las células no pueden diferenciarse y continuar su
división celular, por lo que quedan aumentadas de tamaño, son liberadas así a la circulación y
son rápidamente destruidas allí.
_ O sea que estos pacientes presentan hemólisis, por consecuencia de la producción alterada
del ADN de dichas células. Se produce pancitopenia, por reducción del número de GR, GB y
plaquetas.
- Etiología de las anemias megaloblásticas:

Déficit de vitamina B12 (> frecuente)
- Mala absorción
- Déficit de factor intrínseco
- Gastritis atrófica
- Recesiones quirúrgicas
- Síndrome de asa ciega y parasitosis
- Enteritis regional o enfermedad de
Crohn
- Medicamentos  antidiabéticos orales
- Déficit congénito de transcobalamina II
o enfermedad de Imerslund – Grasbeck
- Mal nutrición
Anemia por déficit de ácido fólico (<
frecuente)
- Carencia de dieta inadecuada
- Alcoholismo
- Malnutrición
- Aumento en la excreción urinaria
- Interferencia del alcohol en la absorción
- Hiperconsumo (en las anemias
hemolíticas)
- Malabsorción  lesiones diodeno-
yeyunales
- Medicamentos  pirimetamina –
aminopterina

- Otros tipos de anemia:

a) Anemias inflamatorias:
_ GB aumentados
_ Hb y Hto disminuidos; VCM normal (anemia normocítica normocrómina)
_ Prueba de Coombs negativa
_ Estudio de ferrocinética normal
_ Dosaje de ácido fólico y vitamina B12 normales
Fisiopatología:
Aparece:
_ aumento de hepcidina hepática (proteína inflamatoria)
_ disminuye la EPO (eritropoyetina)
_ disminuye la producción y supervivencia de GR
_ aumento de las citosinas proinflamatorias
Todo esto provoca que el hierro, el cual se encuentra en cantidades normales en el organismo,
no pueda ser bien distribuido y utilizado en el organismo. Esto provoca disminución de la EPO,
a nivel del riñón, y menor producción de GR a nivel de la médula.
Este tipo de anemia está presente en una gran cantidad de pacientes que cursan con cuadros
inflamatorios:
_ agudos  infecciones por patógenos bacterianos, virales o por hongos
_ crónicos  enfermedades autoinmunes, EII, cáncer, IRC, ICC, diabetes, enfermedades
reumatológicas, anemia del anciano (estado proinflamatorio), etc.
Existe gran variabilidad clínica, de acuerdo a la severidad y la duración de la inflamación o
perfiles diferentes de citoquinas (IL1 – IL6 – TNFa – IFNy).
Todo esto produce una mala distribución del hierro, con un déficit funcional (por mala
distribución y mala absorción del hierro)  retención del hierro por el sistema fagocítico
mononuclear, que lleva a la hipoferremia y subsaturación de la transferrina, con limitada
disponibilidad de hierro en el organismo.
Por otro lado, se bloquea la diferenciación y proliferación de los precursores eritroides,
induciendo apoptosis por parte de las citoquinas proinflamatorias, reduciendo la vida media
eritrocitaria, con muerte celular anticipada.
Finalmente, disminuye la producción de EPO y la respuesta a los mismos.
En resumen  niveles de hierro normales o aumentados, pero que no pueden ser
correctamente utilizados por el organismo, debido a un proceso inflamatorio, lo que
desencadena menor producción de EPO y disminución de la eritropoyesis, además de muerte
eritrocitaria anticipada.
 HEMOSTASIA

Fisiología de la hemostasia

Hemostasia 1º Hemostasia 2º Fibrinólisis

1) Vasoconstricción (efecto
inmediato)
2) Adhesión y activación
plaquetaria (en
segundos)
3) Agregación plaquetaria
(en minutos)
Tiene por objetivo lograr el
tapón plaquetario
4) Activaciones de los 6) Activación de
factores de la fibrinólisis (en
coagulación minutos)
5) Formación de fibrina 7) Lisis del coágulo (en
Tiene por objetivo cubrir al días)
tapón plaquetario con una Tiene como objetivo lisar
malla de fibrina para el coágulo de fibrina,
estabilizarlo para evitar una
respuesta exagerada de
la hemostasia

HEMOSTASIA 1º

Lo primero que ocurre tras una lesión vascular, es una vasoconstricción refleja, por activación del
sistema nervioso autónomo. Esta vasoconstricción, intenta frenar la hemorragia, sin embargo, es solo
una respuesta transitoria, de duración de pocos segundos.
Después de algunos segundos, se pone en marcha la adhesión y activación plaquetaria. Para esto, el
subendotelio expone ciertas fibras de colágeno, que van a interactuar con las primeras plaquetas que
llegan al sitio de lesión. En la adhesión, tiene un papel muy importante el factor de Von Willebrand
(proteína que actúa de puente entre las fibras de colágeno y las plaquetas; a través de un complejo
proteico de membrana, conocido como glicoproteína 1B), el cual permite la unión estable de las
plaquetas a la superficie del endotelio.
Después del fenómeno de adhesión plaquetaria, en el cual las primeras plaquetas se acercan al sitio
de lesión, se genera el fenómeno de activación plaquetaria, en el cual, estas plaquetas expresan
determinadas sustancias, como serotonina o epinefrina, y, a través de vías de señalización, marcan
cambios conformacionales de las proteínas de membrana, y así expresar varias proteínas
indispensables, como la glucoproteína 2B3A. Esta glucoproteína interactúa con puentes de fibrinógeno,
para lograr la agregación plaquetaria, al permitir la llegada de más plaquetas.
Todo esto permite la formación del tapón plaquetario, dando por concluida la hemostasia 1º.

HEMOSTASIA 2º

Es muy importante que este tapón plaquetario sea estabilizado, con una malla de fibrina (para esto, se
pone en marcha la cascada de la coagulación, que termina por transformar el fibrinógeno en fibrina).
Todo esto forma parte de la hemostasia 2º.
La cascada de la coagulación nos habla de proteínas plasmáticas (los factores de la coagulación), que
necesitan ser activados, sucesivamente, para dar por finalizado la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Para esto, existen dos vías clásicas de activación:
_ Vía extrínseca, o vía del factor VII, a través del factor tisular
_ Vía intrínseca, o vía del sistema del contacto, a través del contacto con superficies no fisiológicas

Los FC participantes en la vía intrínseca, son: factor XII – factor XI – factor IX – factor VIII  cualquier
alteración en estos factores producirá prolongación del KPTT (utilizado para medir la integridad de la
vía intrínseca).
(Si por ejemplo, tenemos una alteración congénita en los factores VIII y IX, respectivamente, tendremos
hemofilia A y B, respectivamente)

Los FC participantes en la vía extrínseca, son: factor VII – factor X – factor II – factor V  cualquier
alteración en estos factores producirá prolongación del TP.

Es muy importante saber que estas dos vías confluyen en una vía final común, que termina
produciendo la conversión de fibrinógeno en fibrina.

También debemos conocer cuáles son los factores dependientes de vitamina K  factores II – VII – IX
– X.
Los factores V y VIII, son en realidad, cofactores de la coagulación.
También existen otros elementos necesarios, como el Ca++ y algunos fosfolípidos.
(Los pacientes con hepatopatías tienen aumento de TP y KPTT)
 Mecanismos reguladores de la hemostasia 2º:
Evitan una respuesta exagerada de la hemostasia (impidiendo una trombosis generalizada).
Existen 2 sistemas reguladores:
a) Inhibidores de las proteasas  inhiben a los factores activados (antitrombina – inhibidor del
factor tisular)
b) Vía de la proteína C  inactiva a los cofactores (factores V y VIII)

FIBRINOLISIS

La fibrinólisis consiste en la lisis del coágulo de fibrina (evita que todo el cuerpo se trombose). Actúa en
conjunto con los inhibidores de la hemostasia 2º. El objetivo es que el plasminógeno se transforme en
plasmina, lo que permite que se active la fibrina. Todo esto se produce a través del factor tisular de
activación de plasminógeno.
Una vez lisada la fibrina, se produce dímero D.

 Mecanismos reguladores de la fibrinólisis:

a) Inhibidores  alfa 2 antiplasmina – inhibidores de los activadores del plasminógeno – TAFI
(inhibidores de la fibrinólisis activado por trombina).
 Pruebas para evaluar hemostasia

_ Si la respuesta es exagerada  enfermedad trombótica

_ Si la respuesta es pequeña  enfermedad hemorrágica

- Pruebas de control de la hemostasia 1º:

1) Inespecíficas:
a) Tiempo de sangría:
_ Mide la duración de una hemorragia provocada por una incisión superficial (> en brazo o
lóbulo de la oreja)
_ VR: 3,30 – 8,30 minutos
_ Este método es bastante inespecífico, y cuando está prolongado, esto puede deberse a
múltiples causas, sea de hemostasia 1º o 2º:
- alteración de las plaquetas (poca cantidad o alteración funcional)
- déficit del factor de Von Willebrand
- déficit de fibrinógeno
- alteración de la pared vascular
b) Recuento de plaquetas:
_ VR: 150000 – 450000 unidades / mm3
_ > 50000 unidades / mm3 permiten una buena hemostasia
2) Específicas:
a) Curvas de agregación plaquetaria  estudia todos los fenómenos que competen a la
hemostasia 1º
b) Dosaje de factores específicos, como fibrinógeno, factor de Von Willebrand, etc.
- Pruebas de control de la hemostasia 2º:
a) KPTT:
_ VR: 24 – 46 segundos
_ Mide la vía intrínseca  factores XII – XI – IX – VIII y la vía común
_ Las anomalías de la vía intrínseca, pueden ser de tipo hereditario o adquirido.
 Anomalías hereditarias de
la vía intrínseca
- Déficit del factor VIII
(hemofilia A)
- Déficit del factor IX
(hemofilia B)
- Déficit del factor XI
- Déficit del factor XII
- Déficit de precalicreína
- Déficit de quininógeno
de alto peso momecular
Anomalías hereditarias o
adquiridas de la vía común
- Déficit de factor X
- Déficit de factor II
- Déficit del factor V
- Hipofibrinogenemia
- Disfibrinogenemia
Inhibidores de la
coagulación
- Ac anti fosfolípidos
- Ac anti proteínas
circulantes
- Heparina sódica, de
alto peso molecular

b) TP:
_ VR: 12 – 13 segundos; o bien 80 – 100 %
_ Valora la actividad de los factores I – II – V – VII – X; o sea, la vía extrínseca
_ Un TP prolongado nos habla de que está alterada la vía extrínseca, por causa hereditaria o
adquirida.
_ Si se altera el TP, se pueden dosar los distintos factores, para determinar donde se
encuentra la alteración.

Déficit hereditarios Déficit adquiridos Inhibidores de la vía

- Déficit de factor X
- Déficit de factor V
- Déficit de factor II
- Déficit de factor VII
- Déficit de fibrinógeno
extrínseca
- Carencia de vitamina - Fármacos anti vitamin
K (factores II, VII, IX, K (warfanina o
X) acenocumarol)
- CID (factores I, II, V, - disfibrinogenemia
X)

- pruebas de evaluación de formación y destrucción de fibrina:

a) Tiempo de trombina:
_ VR: 15 – 20 segundos
_ Valora la parte final de la coagulación
_ Si está aumentado, indica alteración en la última porción de la coagulación
b) Dosaje de fibrinógeno:
_ VR: 150 – 300 mg / dL

Déficit de fibrinógeno Inhibidores de fibrinoformación

_ Afibrinogenemia _ Heparina
_ Hipofibrinogenemia _ PDF elevados (productos de degradación del
_ Disfibrinogenemia fibrinógeno)
_ Hiperfibrinogenemia
_ Hiper gamma globulinemia

Trastornos de la hemostasia

1) Anomalías de la hemostasia 1º:

a) Púrpuras vasculares
b) Púrpuras por alteración plaquetaria (bajo recuento o alteración funcional)

Las púrpuras son lesiones hemorrágicas debidas a una extravasación de sangre, que aparecen
espontáneamente, debajo de piel y mucosas (aunque también puede traducirse como sangrado en
cualquier órgano). Es característico de estas, que no desaparecen a la vitropresión (esto nos
permite diferenciarlas de las pápulas o de los eritemas, los cuales si desaparecen a la
vitriopresión).
Según su forma, pueden ser:
_ petequias (lesiones puntiformes y redondeadas, de distribución universal)
_ equimosis (extravasación amplia e irregular)
_ vívice (extravasación lineal)

En cuanto a las púrpuras vasculares (por alteración en la pared vascular):

Hereditarias Adquiridas
_ son raras _ son más frecuentes
_ aparecen > en personas con 20 – 30 años _ su etiología es variada
_ afecta vasos de pequeño calibre _ pueden ser:
_ pueden ser: - escorbuto (déficit de vitamina C)
- telangiectasia hemorrágica hereditaria - púrpuras infecciosas
(enfermedad de Rendu - Osler) - púrpuras medicamentosas
- hemangioma gigante - púrpuras traumáticas
- síndrome de Ehlers Danlos - púrpuras inmunológicas (púrpuras de
- síndrome de Marfán Schônlein Henoch)

 Púrpuras de Schônlein Henoch:

_ Son las púrpuras vasculares más frecuentes, son adquiridas, y se deben a un fenómeno
inmunológico.
_ Manifestaciones clínicas:
fiebre leve – lesiones en piel (púrpura petequial palpable (esto es super característico, porque por
lo general las púrpuras no se palpan) – distribución simétrica, > en MMII y nalgas, aunque puede
comprometer también torso y MMSS – evoluciona en brotes)
_ Exámenes complementarios:
- recuento de plaquetas – tiempo de sangría – TP – KPTT – TT  normales
- colagenograma  normal
- biopsia de piel  vasculitis leucocitoclástica
- inmunofluorescencia  depósitos de IgA, IgG y C3
- biopsia renal (solo se realiza según clínica renal marcada)  glomerulonefritis mesangial IgA
_ Criterios diagnósticos (2 de 4 +):
- púrpura palpable
- edad de comienzo > 20 años
- isquemia intestinal, con dolor abdominal (en casos graves, hemorragias GI)
- infiltrado leucocitoclástico en la pared vascular
Si bien no se cuenta como criterio diagnóstico, también son frecuentes los dolores articulares.

En cuanto a las púrpuras plaquetarias:

Pueden, a su vez, dividirse en:

_ Púrpuras trombocitopénicas  por alteración en el número de plaquetas
_ Púrpuras trombocitopáticas  por alteración en la función de las plaquetas

a) Púrpuras trombocitopénicas:
Se denomina trombocitopenia al recuento plaquetario < 150000 unidades / mm3.
_ con recuentos plaquetarios entre 100000 – 150000 unidades / mm3  riesgo mínimo de
hemorragia
_ con recuentos plaquetarios entre 100000 – 50000 unidades / mm3  hemorragias ante
mínimos traumatismos
 _ con recuentos plaquetarios < 20000 unidades / mm3  riesgo de hemorragias espontáneas
En este tipo de púrpuras, se producen sangrados mucosos o cutáneos, de intensidad variable
(recordemos que también pueden sangran otros órganos).
Clasificación de las púrpuras trombocitopénicas:

Centrales (afección medular, con Periféricas

disminución en la producción de plaquetas)
Congénitas (poco Adquiridas Aumento Hiperconsumo Alteración
frecuentes) de la de la
_ TCP _ Infecciones destrucció distribución
amegacariocítica virales, como HIV n inmune
congénita _ Medicamentosas _ TCP _ CID _ Secuestro
_ TCP con aplasia (ATB o fármacos inmune 1º _ púrpura TCP esplénico
de radio neurolépticos) (PTI) trombótica _ Dilución
_ Síndrome de _ Carenciales (por _ púrpura (PTT)
Wiskott Aldrich déficit de vitamina TCP _ SHU
_ Síndrome de B12 o ácido fólico) inducida por
Alport _ Enfermedades drogas
malignas _ púrpuras
_ púrpura TCP post-
amegacariocítica infecciosas
pura adquirida _ púrpura
post-
transfusiona
l

 Trombocitopenia inmune 1º (PTI):

Consiste en un desorden inmune, adquirido, en el cual el paciente presenta < 100000 unidades /
mm3, habiendo descartado otras causas de TCP.
Afecta mayormente a mujeres, entre 30 – 60 años de vida.

Su mecanismo fisiopatogénico, consiste en:

_ destrucción periférica de plaquetas, por acción de Ac IgG
_ disminución de la producción, mediada por LT

Clasificación:
_ En niños  PTI de reciente diagnóstico (< 3 meses) – PTI persistente (3 – 12 meses)
_ En adultos  PTI crónica (> 12 meses)

Es fundamental descartar otras causas de TCP:

_ enfermedades linfoproliferativas  leucemia linfática crónica, linfoma
_ colagenopatías, como ser: LES; SAF
_ infecciones, como HIV, VHC
_ enfermedades autoinmunes, como tiroiditis autoinmune, EII, etc.
_ etc.

b) Púrpuras trombocitopáticas:
Se producen por un defecto en la función plaquetaria. Se presentan con petequias, hemorragias
mucosas (gingivorragia, epistaxis) y sangrado en otros órganos.
Por lo general, no son tan intensos como otros tipos de púrpuras.
 Causas:

Congénitas Adquiridas
_Enfermedad de Bernard Soulier _ IRC
_ Trombastenia de Glanzmann _ Hepatopatía crónica
_ Síndrome de pool de depósito _ Medicamentosa (AAS)
_ Hemopatías malignas (leucemias,
linfomas, etc.)

2) Anomalías de la hemostasia 2º: COAGULOPATÍAS

Estas pueden ser:

Hereditarias Adquiridas
_ Hemofilia A (déficit del factor VIII) _ Inhibidores adquiridos de la coagulación
_ Hemofilia B (déficit del factor IX) _ Déficit de vitamina K
_ Enfermedad de Von Willebrand _ Hepatopatías
_ Déficit de otros factores (V – I – VII – X – XI _ CID
– etc.)

 Enfermedad de Von Willebrand:

Es la hemopatía congénita más frecuente, que afecta al 1 % de toda la población, > en la población
femenina.
(es importante sospecharlo, debido a que su diagnóstico es infrecuente, y los estudios de
complementarios de sangre suelen salir normal  el médico debe ser insistente en su búsqueda
para llegar al diagnóstico)
Presenta transmisión autosómica.
Se debe a un déficit cuantitativo o a una afección cualitativa del factor de Von Willebrand.
Clasificación:
_ Tipo 1 o cuantitativo (> frecuente, 70 – 75 %), debida a una disminución de la cantidad de FVW,
son menos sintomáticos.
_ Tipo 2 o cualitativo (20 – 25 %), debida a una alteración funcional del FVW.
_ Tipo 3 o combinada (< 1 %), debido a un déficit numeral y funcional del FVW.
Clínica:
_ hemorragias mucosas (por ejemplo, gingivorragia)
_ en la infancia  sangrado con la caída del cordón, hematomas o sangrados por la colocación de
vacunas, sangrado excesivo por caída de dientes de leche o por traumatismos cortantes.
_ en los adultos  sangrados excesivos por menstruación, cirugías, exodoncias, etc.
Antecedentes personales y familiares de sangrados abundantes.
Laboratorio: (debemos sospechar la patología y ser insistentes para llegar a su diagnóstico)
_ tiempo de sangría normal o prolongado
_ recuento de plaquetas normal
_ TP normal
_ KPTT normal o prolongado
_TT normal
Todas las pruebas de hemostasia 1º y 2º suelen / pueden ser normales.
_ dosaje de FVW (evalúa cantidad)  si hay alteración, hablamos de enfermedad tipo 1
_ dosaje de cofactor de ristocetina (evalúa función del FVW)  si hay alteración, hablamos de
enfermedad tipo 2
 (si ambos dosajes están afectados, hablamos de enfermedad tipo 3)
_ prueba de respuesta a la administración de demopresina (DDAVP)  respuesta + ante pacientes
tipo 1

 Hepatopatías:
_ Es común la presencia de hepatopatía crónica + pancitopenia + esplenomegalia +
hiperesplenismo, > por secuestro esplénico.
_ TP alterado y KPTT alterados  en relación a una disminución de factores dependientes de
vitamina K (II – VII – IX – X; por un defecto en su síntesis), y a defectos en la síntesis de factores
no dependientes de vitamina K (factor V, de producción casi totalmente hepático).
_ También se producen alteraciones moleculares del fibrinógeno (producido casi totalmente en
hígado).
_ Deficiencia de vitamina K, por aporte insuficiente – obstrucción de las vías biliares intra y
extrahepática (necesaria para su absorción) – tratamiento ATB prolongado – síndrome de
malabsorción.
_ TCP variable, pero en general, con valores entre 50000 – 80000 unidades / mm3, en forma
secundaria a secuestro esplénico.
_ Suele haber una adhesión plaquetaria alterada desde los estadios iniciales.
_ Además de trombocitopenia, disminuyen los niveles de GR y GB.
_ Clínica:
- Lo más frecuente es el síndrome hemorragíparo (por combinación de alteraciones en la
hemostasia 1º (por disminución de plaquetas) y 2º (por hipoproducción de factores de la
coagulación))  púrpuras cutáneas (equimosis) – hemorragias digestivas, asociadas o no a várices
– gingivorragias – epistaxis – sangrado urogenital – sangrado ante maniobras invasivas.

 Algoritmo de los trastornos de hemostasia:

 RECOMENDACIONES PARA EL USO DE HEMOCOMPONENTES

La sangre y sus componentes:

Dentro de los hemo-componentes más utilizados, obtenidos de una transfusión de sangre, se

encuentran:
concentrado de GR – concentrado de plaquetas – plasma fresco congelado – crioprecipitado

1) Transfusión de sangre:

Ante una transfusión, es importante evaluar y considerar los riesgos y beneficios:

_ Riesgos  de adquirir una ITS, de desarrollar efectos inmunológicos
_ Beneficios  corrección rápida y pronta de: anemia – plaquetopenia – trastornos de la
coagulación

Efectos adversos:
_ Reacción febril no hemolítica (1 – 2 %)
_ Reacción alérgica (1 – 2 %)
Estos dos son los efectos adversos más frecuentes y menos graves. Sin embargo, también existen
otros efectos posibles, de menor frecuencia, pero de mayor gravedad:
_ Reacción hemolítica aguda (1 cada 20000)
_ Reacción hemolítica tardía (1 cada 7000)
_ Reacción hemolítica fatal (1 cada 600000)
_ Incompatibilidad sanguínea
_ TRALI (lesión pulmonar aguda relacionada con una transfusión; 0,34 %)

Por todo esto, es muy importante transfundir a un paciente, solo cuando las recomendaciones así
lo digan.

Recomendaciones para el uso de concentrados de GR:

Los concentrados de GR, son los GR obtenidos por centrifugación, a partir de sangre entera o por
aféresis.
El volumen aproximado de cada unidad de concentrado de GR es de 350 ml.
Es importante conocer que, en un paciente estándar, una unidad incrementa la Hb (1 g/dL) y al Hto
(3 %).
La dosis a administrar es de 15 ml por cada Kg de peso del paciente.
Es importante tener en cuenta que el rendimiento transfusional tiene mucha relación con el peso
corporal del paciente, así, en pacientes con menor peso, el rendimiento será mayor; mientras que
en aquellos con mayor peso, el rendimiento será menor.

En cuanto a las recomendaciones:

a) En pacientes críticos:
_ No debe utilizarse un CGR en pacientes críticos con Hb > o = 10 g/dL, sin causa justificada
(recomendación 1A).
_ Uso probablemente apropiado de CGR en pacientes con Hb entre 7 – 10 g/dL + con clínica
evidente de hipoxia tisular (recomendación 1B).
_ Uso apropiado de CGR en pacientes con Hb < 7 g/dL, incluso si son asintomáticos
(recomendación 1C).
b) En pacientes con coronariopatías:
_ con enfermedad moderada o estable  se aconseja mantener valores de Hb cercanos a 7
g/dL, a menos que exista infarto o empeoramiento de la isquemia, en cuyo caso se
recomiendan valores mayores (9 – 10 g/dL)
_ con enfermedad severa  se aconseja mantener valores de Hb cercanos a 9 – 10 g/dL
(recomendación 1B).
Si es necesario transfundir a estos pacientes para alcanzar estos valores, entonces está
indicado.
c) En pacientes en el período pre quirúrgico:
_ no se debe tomar un umbral determinado de Hb/Hto, para transfundir al paciente antes de una
cirugía (recomendación 1B).
_ según el servicio de hematología de Argentina, los pacientes candidatos a cirugía deben tener
valores de Hb de 9 g/dL y de Hto de 30 %, para poder ser intervenidos.
Si es necesario para alcanzar estos valores, se recomienda transfusión.
d) En pacientes con hemorragia aguda:
_ Se considera la transfusión de CGR:
- para mantener una Hb cercana o mayor de 7 g/dL
- se debe estimar la cuantía de la pérdida (si es que se puede) y, si ésta es de clase III o IV,
 se recomienda transfusión.

Recomendaciones para el uso de concentrados de plaquetas (CP):

Las plaquetas son obtenidas por coagulación de sangre entera, o por aféresis.
Aproximadamente 1 unidad de plaqueta por centrifugación posee 50 – 70 ml; y cada unidad
aumenta el recuento plaquetario en 5000 / ml. En cambio, 1 unidad por aféresis posee 200 – 400
ml, y aumenta el recuento plaquetario en 50000 unidades / ml, aproxicadamente.
La dosis a usar es la de 1 unidad de CP por cada 10 kg del paciente; o bien 1 concentrado de
aféresis, en forma indistinta del peso del paicente.

Es importante saber que las plaquetas pueden obtenerse a partir de donantes múltiples (a partir de
cada donación de sangre, mediante doble centrifugación), o a partir de un único donante (a partir
de aféresis).
 de donantes múltiples: (múltiples donantes deben dar su sangre para obtener un pool de
plaquetas)
- Ventajas: mayor disponibilidad y a menor costo
- Desventajas: alloinmunización
 de donante único o aféresis: (de una persona se pueden obtener mayor cantidad de plaquetas;
de 1 – 2 CP; cada CP equivale a 8 unidades de plaqueta de pool)
- Ventajas: se puede obtener mayor número de CP de un solo donante – disminuye en forma
notoria la alloinmunización
- Desventajas: tiene un costo elevado

Recomendaciones:
 prevenir o tratar las hemorragias.
_ en pacientes con hemorragias y trombocitopenia
_ en pacientes con aplasia medular
_ en pacientes con enfermedades hematológicas
_ en pacientes con trasplante de médula ósea
_ en sepsis con trmbocitopenia, etc.
Recomendaciones de los umbrales de plaquetas, según las diversas intervenciones quirúrgicas a
realizar:

Neurocirugía > o = 100000 unidades / mm3

Biopsia hepática
Bypass cardiopulmonar
VEDA y VEDB
Colocación de catéter central
Fibrobroncoscopía y lavado broncoalveolar
Biopsia hepática por vía transyugular
Cirugía abdominal y torácica
> o = 50000 unidades / mm3
> o = 50000 unidades / mm3
> o = 40000 unidades / mm3
> o = 40000 unidades / mm3
> o = 30000 unidades / mm3
> o = 30000 unidades / mm3
> o = 80000 unidades / mm3

Se indica CP en pacientes con sangrado activo, y en especial si son de tipo GI, pulmonar o del
SNC (aunque también si la hemorragia se encuentra en otro órgano), con el fin de mantener un
recuento plaquetario > a 50000 unidades / mm3, y así no perturbar la hemostasia.

En sí, se indica plaquetas ante: sangrado activo + recuento plaquetario < 50000 unidades / mm3.
Se debe valorar, sin embargo, cada caso en particular.

Recomendaciones para el uso de plasma fresco congelado:

El plasma fresco congelado es el plasma obtenido a partir de centrifugación de sangre entera o por
aféresis de plaquetas, antes de las 6 horas de ser extraída; el cual debe ser congelado. Contiene
factores de la coagulación (VIII – V – II – fibrinógeno) y albúmina.
(Es importante reconocer la presencia de FC en el plasma, debido a que el crio-precipitado no los
presenta)
Se debe conocer que 1 unidad de plasma congelado contiene unos 200 ml.
La dosis recomendada consiste en 10 – 30 ml por cada Kg de peso del paciente.

Indicaciones de PFC:
- deficiencia de FC asociados a hemorragia; por ejemplo: enfermedad hepática severa.
- CID, por hiperconsumo (puede provocar trombosis o sangrados abundantes)
- para revertir el efecto de los ACO (anticoagulantes orales).
- en pacientes con enfermedad hepática severa  se recomienda transfusión si presentan valores
de TP o KPTT aumentados al menos 1,5 veces el valor normal, y deben someterse a
procedimientos invasivos o cuando presentan hemorragia activa (recomendación 1B). Sin
embargo, si el paciente con hepatopatía presenta TP o KPTT aumentados, pero no reúne las otras
condiciones recién mencionadas, no debe indicarse transfusión.

Indicaciones de transfusión de PFC en la reversión del efecto de ACO (acenocumarol o earfanina):

- cuando el paciente en tratamiento con ACO presenta sangrado severo o sangrado del SNC.
- NO se debe administrar para revertir un RIN prolongado, en ausencia de sangrados o de
procedimientos invasivos.
- para RIN > 10, pero sin sangrado, podría considerarse la posibilidad de administrar PFC.

Recomendaciones para el uso de crio-precipitado:

El crio-precipitado es un concentrado de proteínas plasmáticas, preparado a partir de

descongelamiento, separación y re-congelamiento, del PFC. Contiene factores de la coagulación
muy similares a los presentes en el PFC, pero con mayor concentración de factor VIII – FVW –
fibrinógeno – fibronectina – factor XIII.

Su volumen en una unidad, es de 15 – 20 ml.

La dosis a utilizar es 1 unidad cada 10 kg de peso del paciente.

 Indicaciones:
_ en pacientes con niveles de factor I (fibrinógeno) < 100 mg/dL

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

La trombosis vascular es una enfermedad multigénica y crónica, desencadenada por estímulos

protrombóticos, > adquiridos.
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) (sea TVP distal, TVP ilio-femoral, TEP silente, clínico o
fatal, o incluso trombosis de sitios inusuales), se considera una sola enfermedad, con distintas formas
de presentación, pero que comparten fisiopatología y clínica.

Factores de riesgo:

a) Transitorios:
_ cirugía y trauma mayor
_ embarazo y puerperio
_ ACO y terapia de reemplazo hormonal
_ inmovilización prolongada
b) Persistentes:
1) Congénitos (trombofilias)  déficit de antitrombina, de proteína C o S; déficit de factor V;
déficit de protrombina, etc.
2) Adquiridos  edad avanzada; neoplasias; Ac anti fosfolípidos; antecedente de TEP.
c) Otros Factores de riesgo:
_ alteración en factores de coagulación + viajes
_ trombofilia y recurrencia de TEV
_ mieloma y gamopatía monoclonal
d) Factores de riesgo de recurrencia:
_ neoplasias
_ enfermedades o secuelas neurológicas
_ IAM o cardiopatías
_ edad avanzada
_ trombofilias u otros factores adquiridos

Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP:

 Condición clínica Puntaje
- Antecedente de TVP - Salvo el
- Cáncer activo último ítem
- Parálisis, paresia o yeso en MMII (diagnóstico
- Inmovilización reciente de > 3 días o bien alternativo,
cirugía mayor en las últimas 12 semanas que tiene – 2
- Tumefacción o dolor a lo largo del trayecto puntos), cada
venoso varicoso uno de los
- Pierna entera edematizada ítems
- Pantorrilla edematizada, con más de 3 cm restantes
- Edema de Godet, en pierna comprometida valen 1 punto
- Dilatación venosa no varicosa
- Diagnóstico alternativo
Para llegar a un diagnóstico, se considera que una TVP probable es aquella que tiene más de 2
puntos; y una poco probable, 2 o menos puntos.
Ante una TVP probable, es importante confirmar esta sospecha clínica a través de métodos
complementarios imagenológicos (eco Doppler) o de laboratorio (dosaje de dímero D).

Diagnósticos diferenciales:

_ celulitis
_ quiste de Baker
_ desgarro muscular
_ fractura
_ hematoma
_ linfedema

Esquema diagnóstico de TVP:

TVP poco probable  medición del dímero D

+ Dímero D negativo  excluyo diagnóstico de TVP
+ Dímero D positivo  realizo eco Doppler de la zona afectada
* Doppler normal  excluyo diagnóstico de TVP
* Doppler alterado  confirmo diagnóstico de TVP

Modelo clínico para determinar la sospecha de TEP:

Condición clínica Puntaje

- Clínica de TVP - 3 puntos
- Otros diagnósticos, distintos de TEP, - 3 puntos
menos probables, para explicar el cuadro
(o sea, si la clínica puede ser explicada
por otro trastorno pulmonar)
- FC > 100 latidos / minuto - 1,5 puntos
- Inmovilización > 3 días o cirugía en las - 1,5 puntos
últimas 4 semanas
- TEV previo - 1,5 puntos
- Hemoptisis - 1 punto
- Neoplasia en tratamiento - 1 punto
Para llegar a un diagnóstico, se considera que un TEP poco probable es aquel que presenta hasta 4
puntos (2 – 9 % de riesgo); y un TEP probable es el que reúne más de 4 puntos (28 – 52 % de riesgo).

Metodología diagnóstica para TEV:

  Dímero D  su valor negativo excluye diagnóstico
Es un producto de degradación de fibrina, en presencia de trombosis. Es muy usado por su valor
predictivo negativo.
Se realiza con metodología ELISA, látex o simplired.
El punto de corte es hasta 500 microgramos / L (actualmente, existe un nuevo valor, que es
ajustable a la edad, para pacientes > 50 años  edad x 10 microgramos / L).
Sobre todo, presenta un valor predictivo negativo, para diagnóstico (ante clínica poco probable
de TEP, la presencia de dímero D negativo, prácticamente anula las chances de estar ante un
caso de TEP) y para recurrencia (un valor negativo para dímero D nos permite suspender, en
muchos casos, el tratamiento para evitar recurrencias trombóticas).
 Imagenología  nos ayuda, en presencia de dímero D +, a confirmar diagnóstico
_ TAC helicoidal +
_ centellograma de alta probabilidad
_ doppler venoso de MMII positivo
Cualquiera de estos estudios de imagen alterados, en asociación a clínica probable,
antecedentes y dímero D +, nos ubican en una probabilidad mayor al 85 % de que el paciente
este sufriendo un TEC.
* TAC helicoidal:
_ sin contraste  tiene una sensibilidad del 25 % en los TEC distales (subsegmentarios)
_ con contraste (angio TAC)  tiene una sensibilidad mayor al 95 % en los TEC centrales
(segmentarios o lobales). Este tipo de TAC se indica en pacientes con alta probabilidad de sufrir
TEP, o con dímero D > 500 microgramos / L.
TEP poco probable (sin inestabilidad hemodinámica)  medición de dímero D:
+ Dímero D < 500 microgramos / L  excluyo TEP
+ Dímero D > 500 microgramos / L  realizo una TAC helicoidal contrastada u otro método de
imagen:
* TAC h contrastada positiva  confirmo TEP
* TAC h negativa  excluyo TEP

Sospecha de TEP (en enfermos con inestabilidad hemodinámica):

 ¿Hay posibilidad de realizar una TAC contrastada?
+ Si  se realiza la TAC contrastada y, si sale negativa, se descarta TEP; si sale positiva, se
confirma TEP.
+ No  se realiza ecocardiograma  si sale positivo, se confirma TEP (aunque mejor si
podemos confirmar con TAC); si sale negativo, se descarta.

Tratamiento anti-trombótico:

Tratamiento farmacológico:
- ANTICOAGULANTES
Acción:
Inhiben la generación o actividad de trombina.
Existen de 2 tipos:
_ clásicos  heparina no fraccionada (HNF) – heparina de bajo peso molecular (HBPM) –
dicumarínicos (DICU  son antagonistas de la vitamina K, como el acenocumarol y la
warfanina)
_ nuevos  pentasacáridos (PENTA), como dabigatran – rivaroxaban – apixaban.
Modalidades y dosis a utilizar:
1) Anticoagulación con heparina:
Se utilizan cuando queremos tratar casos confirmados de trombosis
_ HNF en bolo EV 80 U/Kg  seguimiento EV: 18 U/Kg/hora
 _ HNF por vía subcutánea, 250 U/Kg cada 12 horas
_ HBPM (enoxaparina) por vía subcutánea, 1 mg/Kg, cada 12 horas
2) Profilaxis con heparina:
Se utilizan para prevenir eventos trombóticos en pacientes con factores de riesgo
_ HNF por vía subcutánea, 5000 U cada 8 – 12 horas
_ HBPM, por vía subcutánea, 40 mg cada 24 horas

Control de laboratorio:
Es importante llevar un control del grado de anticoagulación que se obtiene.
 En caso de utilizar HNF:
- KPTT entre 60 – 80 segundos (debe estar aumentado más o menos 1,5 veces su valor
normal)
- heparinemia entre 0,3 – 0,7 U/mL
- recuento plaquetario
- dosaje de AT III
- dosaje del factor anti Xa (en caso de embarazo, obesidad, niñez, etc.)
 En caso de utilizar HBPM:
- heparinemia
- recuento plaquetario
 En caso de utilizar DICU:
- RIN (se calcula dividiendo el TP del paciente sobre el TP normal)

3) Tratamiento anti-trombótico en situaciones especiales:

_ Se produce trombólisis (en caso de TEP masivo o sub-masivo, con falla hemodinámica; o
con falla en el ventrículo derecho)
_ Para la trombólisis, se utilizan los siguientes fármacos, en asociación a HNF mayormente:
- Estreptoquinasa  250000 U EV en 30 minutos, y luego 100000 U/hora, por 24 horas
- Uroquinasa  4400 U/Kg, en bolo EV en 10 minutos, y luego 4400 U/Kg/hora, por 12 horas
- Alteplase  10 mg en bolo EV, y luego 90 mg, en infusión de 2 horas

Resumen del tratamiento, según el riesgo de muerte:

 En pacientes con alto riesgo:

(pacientes con shock o hipotensión, más disfunción del ventrículo derecho)
Trombólisis + HNF o bien trombectomía

 En pacientes con riesgo intermedio:

(pacientes normotensos, con o sin disfunción del ventrículo derecho, con o sin injuria miocárdica)
HNF o HBPM o PENTA (es importante vigilar la disfunción del VD) + DICU

 En pacientes con bajo riesgo:

(pacientes normotensos, sin disfunción del ventrículo derecho, sin injuria miocárdica)
HBPM o PENTA, en forma ambulatoria si es que se puede

Consecuencias a largo plazo de la TVP/TEP:

_ HTP (complicación frecuente en pacientes con TEP):

El riesgo es del 1 % a los 6 meses – 3,1 % al año – 3,8 % a los 2 años
_ Síndrome post trombótico (SPT), con aparición de insuficiencia venosa crónica:
Los pacientes con TVP tienen riesgo elevado de desarrollar SPT a largo plazo.
- El riesgo de padecerlo en personas que tuvieron TVP asintomática, es del 1,58 % superior, en
relación a los pacientes sin antecedentes de TVP.
 - El riesgo de padecerlo es del 20 – 50 % entre los pacientes que tuvieron TVP sintomática.
- Los casos severos afectan al 5 – 10 % de todos los pacientes que tuvieron TVP.

LEUCEMIA:

La palabra clave de esta clase es leucocitosis, pero es importante saber que no toda leucocitosis indica
leucemia.

Clasificación:

Síndromes mielo-proliferativos  Agudos (LMA) – crónicos (LMC)

Síndromes linfo-proliferativos  Agudos (LLA) – crónicos (LLC)

Nomenclatura:

Desviación a la izquierda  indica un aumento de GB a predominio de los granulocitos (neutrófilos),

con la característica de que las granulaciones son tóxicas. Esto es frecuente de los procesos
infecciosos.

Reacción leucemoide  indica aumento de GB (50000 – 100000 unidades por mm3) en todos los
estadíos (pero no deberían presentar blastos, en cuyo caso pensaríamos en leucemia), de duración de
horas o días. Su causa puede ser benigna (infecciones) o maligna.
Reacción leucoeritroblástica  se caracteriza por aumento de GB, no tan marcado; acompañado de
eritroblastos circulantes, los cuales permanecen encapsulados en la médula ósea. Esto es
característico en pacientes con afección medular (como en la mielofibrosis, metástasis medulares,
infecciones, traumas severos, hemorragias o hipoxias medulares).

Hiperleucocitosis  se caracteriza por la presencia de > 100000 GB/mm3 (este valor es arbitrario,
debido a que, a partir de este conteo, se presentan complicaciones, como síndrome de lisis tumoral).
Esto es característico de la leucemia.

Leucostasis  refiere a una lesión en algún tejido, como cerebro y pulmón, entre otros, en donde se
producen lesiones isquémicas, por obstrucción vascular, debido a la gran cantidad de blastos
circulantes.

Entonces, debemos tener en cuenta que no toda leucocitosis indica leucemia. Es muy importante
descartar los procesos infecciosos, inmunológicos o tumorales.

Aumentos de GB no debidos a leucemias:

_ Infecciones agudas o crónicas (TBC, micosis, abscesos crónicos)
_ Inflamación crónica (afecciones reumatológicas, EII, enfermedad granulomatosa, hepatitis crónica)
_ Tabaquismo crónico
_ Estrés  dolores, sangrados, hipoxia, hipertermia, insolación o golpe de calor, cetoacidosis diabética.

_ Daño tisular
_ Fármacos  corticoides, beta agonistas
_ Tumores sólidos, como ser pulmón, riñón, lengua, etc.; y las metástasis medulares.
_ Estimulación medular  anemia hemolítica, recuperación medular post quimioterapia, etc.
_ Post-esplenectomía

Leucocitosis primarias:

1) Leucemias linfoblásticas agudas (LLA):

_ Son un grupo muy heterogéneo de patologías, caracterizadas por proliferación clonal de
precursores linfoides, que infiltran medula ósea, produciendo pancitopenia, y que puede infiltrar
también otros tejidos y sistemas (como hígado y bazo, generando hepato-esplenomegalia, los
ganglios, generando adenomegalia, o bien infiltrar otros órganos distintos).
_ Corresponden al 20 % de las causas de leucemias en el adulto.
_ Su etiología no ha sido claramente determinada.
_ Formas de clasificación:

- Clasificación FAB  es una clasificación morfológica, de acuerdo al tamaño de los blastos

(pequeños; medianos – grandes; grandes con vacuolas). Todos estos son estirpes linfocitarias
inmaduras, con escaso citoplasma, y núcleo grande. Esta clasificación diferencia a las leucemias
en 3 subtipos: L1 – L2 – L3.

L1 (85 %) L2 (14 %) L3 (1 %)
Tamaño Pequeño Grande y Grande y
heterogeneo homogéneo
Cromatina Homogénea Variable Fina y
homogénea
Nucléolos Regulares 1 o más, 1 o más,
grandes prominentes
Citoplasma Escaso Variable Abundante
Basofilia Leve o Variable Profunda
moderada
Vacuolas Variable Variable Prominente
Esta clasificación es solamente morfológica, y no permite determinar el estirpe celular afectado.
 Mediante la citometría de flujo, es posible determinar dicho estirpe (LB (más frecuente, en el
85 % de los casos) o LT (15 %)).
Todas las células sanguíneas, expresan en su superficie, diferentes Ag, los cuales pueden
ponerse en evidencia al reaccionar con Ac. Esto es lo que se realiza con la citometría de flujo.
La citometría, nos permite entonces, diferenciar entre los distintos tipos celulares, según los Ag
que presenten.

- Clasificación de la OMS  factores clínicos + inmunológicos + citogenéticos

Esta clasificación nos permite estratificar a las leucemias, según riesgo bajo, moderado o algo,
según las alteraciones moleculares que presente el paciente.

Presentación clínica:

La clínica es variada, inespecífica.

_ Astenia por la anemia
_ Disnea y fatiga
_ Hematomas a golpes mínimos, e incluso sangrados, por problemas de coagulación y
plaquetopenia
_ Infecciones, por neutropenia
_ Síntomas B, como sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso
_ Dolor en extremidades y articulaciones (en niños), por expansión medular
* Síntomas más raros:
_ Síntomas relacionados a la hiper-viscosidad, cuando el paciente tiene > 100000 GB/mm3
_ Manifestaciones en el SNC (poco frecuente y de mal pronóstico)
_ Masas abdominales (> en leucemias linfoblásticas de tipo B, maduras; o bien en los linfomas
linfoblásticos)
_ Síndrome de lisis tumoral, cuando hay alta carga de GB
_ Hepato – espleno megalias, adenopatías

Diagnóstico:
 1) Frotis de sangre periférica  en búsqueda de blastos (que indicaría patología hematológica
1º); de no haber señal de afección 1º, se deben descartar causas 2º, como ser infecciosa,
tumoral, inmunológica.
2) Citometría de flujo  en caso de frotis alterado, se prosigue con la citometría. Nos indica si la
patología es de estirpe B, T o bifenotípica.

Para determinar que estamos frente a una leucemia aguda, debemos encontrar > 20 % de
blastos, sea en médula ósea o sangre periférica.

3) Otros estudios  citogenéticos y moleculares; en relación a la estratificación de la leucemia.

4) Laboratorio general  nos permite ver el estado general del paciente (función renal,
hepática, medio interno, coagulograma, etc.)
5) Imagenología, para descartar otras causas (TAC, RMN del SNC, ecografía testicular, etc.)

2) Leucemias linfoblásticas crónicas (LLC):

Es una neoplasia de las células de la sangre, que afecta al sistema linfoide (específicamente, a
los linfocitos maduros), y evoluciona lentamente (esto lleva a que muchas veces el diagnóstico
sea casual, en exámenes de laboratorio).
Clínica:
_ Pérdida de peso y sudoración nocturna
_ Poliadenopatías
_ Esplenomegalia moderada (específica de esta afección)
_ Leucocitosis, con trombocitopenia y/o anemia (en estadios avanzados, o bien cuando se
asocia a anemia hemolítica)
_ Fenómenos autoinmunes
Diagnóstico:
_ Laboratorio de rutina  en la mitad de los casos, el diagnóstico de estas leucemias es casual.
_ Frotis de sangre periférica  buscando células patológicas, inmaduras
Cuando el frotis sale alterado:
- Estudios medulares y de citoquímica
- Citometría de flujo
- Estudios citogenéticos
- Estudios moleculares
_ Laboratorio general
_ Imagenología, según corresponda

3) Leucemias mieloides agudas (LMA):

Clasificación:
- de tipo morfológica, según la FAB; diferencia a estas leucemias en M0 a M7.
- según la OMS: presenta criterios clínicos + inmunológicos + citogenéticos. Es mejor para
realizar la estratificación de riesgo.
Dentro de la clasificación de la OMS, encontramos:
_ LMA con alteraciones genéticas recurrentes (60 %)
_ LMA con cambios relacionados a síndrome mielodisplásico
_ LMA 2º a tratamiento
_ LMA no específica (15 %)
 Para estar frente a una LMA también es necesario encontrar > 20 % de la estirpe celular en
forma de blastos.
Clínica:
 _ Presentación aguda, heterogénea
_ Asociada con intercurrencia de infecciones y sangrados
_ Visceromegalias, asociadas a la naturaleza infiltrativa de la enfermedad
Diagnóstico:
_ Frotis de sangre periférica  analizamos si encontramos células inmaduras (blastos)
Ante la presencia de blastos:
- Estudios medulares
- Estudios citogenéticos
- Citometría de flujo
_ Estudios de la coagulación
_ Imagenología, según corresponda, para descartar infección o sangrado

4) Leucemias mieloides crónicas (LMC):

Son patologías de evolución muy lenta, que por lo general se diagnostican por hallazgos
casuales de laboratorio (a menos que haya complicaciones por el avance de la enfermedad).
Entonces, en un primer momento, es asintomática.
Con la larga evolución, aparecen  esplenomegalia palpable, de gran tamaño; asociada a
plenitud post prandial, y visceromegalias.
Diagnóstico:
_ Anamnesis
_ Exploración física, en búsqueda de esplenomegalia
_ Hemograma, con fórmula leucocitaria
_ Frotis de sangre periférica
_ Estudios medulares
_ Estudios moleculares
_ Estudios citogenéticos
El diagnóstico de LMC se realiza con estudio citogenético de médula ósea, con demostración de
traslocación 9:22 (cromosoma de Filadelfia) y reordenamiento molecular BCR/ABL.

En conclusión, no toda leucocitosis implica leucemia. Es importante tener en cuenta otros factores a
descartar, como ser infecciones, tumores sólidos, reacción inmunológica.

ESTUDIO CLÍNICO DE LINFOMAS

La palabra clave de este tema es la presencia de poliadenopatías. Pero es importante saber que no
toda poliadenopatía indica linfoma. Existen múltiples causas posibles para adenopatía, por lo que, para
descartar otras causas, y confirmar linfoma, es muy importante realizar una biopsia ganglionar (posible
diagnóstico) + estudios de inmunohistoquímica (diagnóstico confirmado).

Indicaciones para una biopsia de ganglio, sugerentes de patología neoplásica:

_ tamaño de conglomerados de ganglios, cada uno > 2 cm (recordemos que un ganglio normal puede
medir hasta 1,5 cm)
_ aumento progresivo del tamaño
_ no disminución del tamaño en 4 – 6 semanas
_ no regresión al tamaño normal en 8 – 12 semanas
_ no disminución del tamaño, a pesar del tratamiento ATB
_ Rx tórax patológica (adenopatías en múltiples localizaciones)  se debe ampliar con TAC
_ ganglio supraclavicular afectado (> sugestivos de neoplasia sólida)
_ consistencia dura/elástica (los ganglios infecciosos son > dolorosos)
_ presencia de signos/síntomas sistémicos  fiebre, pérdida de peso, artralgias, hepatomegalia,
esplenomegalia

Causas de adenomegalias generalizadas no tumorales:

Causa infecciosa:
1) Virales  Epstein Barr – CMV – Rubeola – Varicela – HIV – Otros (herpes, adenovirus,
hepatitis, etc.)
2) Bacterianas  TBC – Sífilis – Fiebre tifoidea – Salmonelosis – Difteria – Brucelosis –
Infecciones piógenas
3) Parasitarias  Toxoplasmosis – Leishmaniasis – Paludismo – Filariasis
4) Micóticas  Histoplasmosis – Coccidioidomicosis – Otros

Causas de adenomegalias generalizadas tumorales:

a) Leucemias
b) Linfomas
c) Histiocitosis
d) Síndromes hemofagocíticos 1º y 2º
e) Neuroblastoma
f) Rabdomiosarcoma
g) Metástasis ganglionares de otros tumores (por diseminación linfática)

Linfomas

Son un grupo diverso de neoplasias que se originan en el sistema linfático, que comprende órganos y
tejidos como: timo, ganglios, bazo, médula ósea, sangre y linfa.

(El paciente puede tener linfoma con compromiso de órganos extranodales, o bien linfoma 1º de cada
sistema)

Clasificación (OMS  clasificación AP con estudios de inmuno-marcación):

a) Linfomas B
b) Linfomas T y linfocitos NK
c) Linfoma de Hodgkin
d) Enfermedad linfoproliferativa asociada a trasplante (PTLD)

a) Linfomas de células B:
1) De células precursoras de las células B:
_ leucemia / linfoma linfoblástico
_ leucemia linfoblástica aguda de células B
2) De células periféricas (maduras):
_ leucemia linfática crónica / linfoma linfocítico bien diferenciado
_ leucemia prolinfocítica
_ linfoma linfoplasmablástico
_ linfoma esplénico marginal
_ leucemia de células peludas
_ plasmocitoma / mieloma
_ linfoma de zona B marginal extranodal
_ linfoma de células del manto
_ linfoma folicular
 _ linfoma de zona B marginal nodal
_ linfoma de células B grandes, difuso
_ linfoma o leucemia de tipo Burkitt

b) Linfomas de células T:
1) De células precursoras de células T:
_ leucemia / linfoma linfoblástico T (> en niños)
_ leucemia linfoblástica aguda de células T
2) De células T periféricas (maduras) y de células NK:
_ leucemia prolinfocítica T
_ leucemia T de linfocitos granulares
_ leucemia de células NK agresiva
_ leucemia / linfoma T del adulto
_ linfoma extranodal NK o de células T (nasal)
_ linfoma enteropático
_ linfoma hepatoesplénico
_ paniculitis subcutánea
_ micosis fungoide / síndrome de Sezary
_ linfoma anaplásico, de tipo cutáneo 1º
_ linfoma T periférico
_ linfoma angioinmunoblástico
_ linfoma anaplásico de tipo sistémico

c) Linfoma de Hodgkin:
_ linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico
_ linfoma de Hodgkin clásico (variantes):
- esclerosis nodular
- linfoma con celularidad mixta
- linfoma rico en linfocitos
- depleción linfoide

d) Enfermedad linfoproliferativa asociada a trasplante (PTLD):

_ lesiones tempranas
_ hiperplasia plasmacítica
_ PTLD semejante a mononucleosis infecciosa
_ PTLD polimórfica
_ PTLD monomórfica (correspondiente a los tipos de células B, T y NK)
_ PTLD de tipo linfoma de Hodgkin clásico

Presentación clínica de los linfomas:

La presentación clínica es ampliamente heterogénea, pudiendo afectarse cualquier sistema linfático, e

incluso pudiendo llegar a comprometer órganos extralinfáticos (linfomas primarios en diversos
sistemas).

Las manifestaciones más habituales de los linfomas, tanto de tipo Hodgkin como no Hodgkin, se
caracterizan por la presencia de adenopatías superficiales indoloras (a diferencia de las adenopatías
infecciosas), en asociación con fiebre (fiebre intermitente, sin descompensación, con buena tolerancia,
sin bacteriemia), sudoración nocturna, pérdida de peso (10 % del peso corporal, sin causa explicable,
en un período aprox. De 6 meses aproximadamente), astenia y debilidad generalizada.

Diferencias clínicas entre la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin:

Enfermedad de Hodgkin Linfomas no Hodgkin

- Generalmente es localizado, afectando > a
un solo grupo de ganglios axiales
(cervicales, mediastínicos, paraaórticos)
- Se diseminan por contigüidad, siguiendo un
orden previsto
- Rara vez afecta a los ganglios
mesentéricos y al anillo de Waldeyer
- Rara vez tienen afección extraganglionar
Recordemos que para hacer el diagnóstico es indispensable contar con biopsias, que descarten otras
enfermedades, y que sugieran linfoma.
- Suelen ser generalizados, afectando a
muchos ganglios periféricos
- No se extienden por contigüidad
-Suelen afectar al anillo de Waldeyer y a los
ganglios mesentéricos
- Con frecuencia, tienen afección
extraganglionar

Diagnóstico:

_ Biopsia con estudio AP  orientativo

_ Inmuno-marcación (IHQ)  confirmatorio (nos ayudan a determinar el origen del tumor, por unión
Ag-Ac, con los Ag característicos de cada tipo celular)
Existen, distintos tipos de Ag celulares, utilizados en la inmuno-marcación. Estos son:
- CD20  células B, células L, células R-S (caracterisitcas del linfoma Hodgkin)
- CD79a  células B, células precursoras B, células plasmáticas
- KAPPA y LAMBDA  Ig citoplasmáticas asociadas a mieloma
- CD3, CD45RO (PANT)  células T de memoria
- CD43  células T, algunas células B, células mieloides
- CD15  granulocitos, células R-S
- MIELOPEROXIDASA  células mieloides
- CD68  histiocitos, algunas células mieloides
- TdT  linfoblastos
- Ki 67  células en proliferación
- bcl 2  células del centro germinal, linfomas foliculares y de bajo grado
- CD4, CD8  subtipos de células T
- CD5  células T, LLC, linfomas del manto
- CD10  linfoma folicular, células centrofoliculares
- bcl 6  células del centro germinal, normales y neoplásicas
- CD21, CD35  células foliculares dendríticas
- CD23  LLC y células foliculares dendríticas
- CD1a  células de Langerhans, timocitos corticales
- TIA 1, PERFORINA, GRANZIMA B  células citotóxicas, células NK
- CD56  células NK, linfoma nasal de células T y de células NK
- CD57  células T citotóxicas, células NK
- LMP 1  virus Epstein Barr
- EMA  células plasmáticas, linfoma anaplásico
* La combinación de estos marcadores, nos ayuda a determinar frente a qué tipo de tumor estamos.
_ Biopsia de médula ósea
_ Imagenología, según corresponda

Estadificación, en pacientes con linfoma confirmado:

Estadio I  afectación de una única región ganglionar (I), o de un único sitio u órgano extraganglionar
(I E)
Estadio II  afectación de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, por arriba o
por abajo (II), o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II E) y una o más regiones
ganglionares en el mismo lado del diafragma
Estadio III  afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma, por arriba y
por abajo (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano
extraganglionar (III E) o esplénica (III S) o de ambas (III ES)
Estadio IV  afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o
sin afectación asociada de los ganglios linfáticos

Subtipo A  sin síntomas del subtipo B

Subtipo B  fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10 % en los 6 meses previos

Métodos complementarios, para marcar la extensión:

_ laboratorio de rutina (hemograma, función hepática y renal, medio interno, VSG, LDH)
_ serologías virales (sobre todo de hepatitis y HIV, debido a que, con el tratamiento quimioterápico,
cualquier patología latente puede reactivarse)
_ TAC (para la estadificación)
_ ecocardiograma
_ marcadores tumorales
_ biopsia de médula ósea
_ PET-scan

Tratamiento:

_ Quimioterapia (R CHOP), es la primera línea de tratamiento en pacientes con linfomas de tipo NO

Hodgkin
Si bien R CHOP es la forma de QT más recomendada, según el tipo tumoral y la efectividad del
tratamiento en cada persona, pueden variar los tipos de QP a administrar.
_ En pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, el tratamiento de primera línea consiste en ABVD
(adriamicina – bleomicina – vinblastina - dacarbazina).
Sin embargo, esto también puede variar según cada paciente.

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS

Las NMP son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células madres hemopoyéticas,
caracterizadas por el aumento de la proliferación de todas las líneas celulares, es decir, aparece una
panmielosis (líneas eritroides, mieloides y megacariocíticas; aunque con predominio principal de una de
ellas) y de células maduras de la sangre periférica.
Como ya dijimos, aumenta predominantemente solo 1 de los linajes. Entonces:
_ aumento predominante de GR  policitemia vera
_ aumento predominante de plaquetas  trombocitosis esencial
_ aumento predominante de serie mieloide  LMC

Para llegar a un diagnóstico de certeza, es necesario combinar factores clínicos + AP + moleculares +

citogenéticos.

Clasificación:

Las NMP forman parte de las neoplasias mieloides. Dentro de las NMP, vamos a hacer hincapié en 4
patologías principales:
LMC – policitemia vera (PM) – trombocitosis esencial (TE) – mielofibrosis primaria (MFP)

La clasificación actualmente usada (revisión 2016), está basada en criterios clínicos, citogenéticos, AP
de la médula ósea y criterios moleculares.

En cuanto a los estudios citogenéticos, vemos que en las NMP, aparece una alteración en el
cromosoma filadelfia (translocación 9:22); así como un rearreglo genético a nivel de bcr/abl.
A partir de esto, podemos decir que, si el cromosoma filadelfia está presente, hablamos de LMC; y si
está ausente, podemos hablar de PV / TE / MFP. En estas tres últimas, si bien son negativas para el
cromosoma Filadelfia, son positivas para otras alteraciones, las del JAK2.
* el cromosoma Filadelfia consiste en una alteración cromosómica, que involucra 2 cromosomas, el 9 y
el 22, los cuales se mezclan indebidamente, generando un nuevo cromosoma, el 9:22, llamado
Filadelfia. Esto produce una proteína oncogen, llamada proteína de fusión bcr/abl, la cual transcribe
determinadas proteínas con efecto tirosina kinasa, que forman parte de un complejo de señalización,
encargado de la proliferación celular, diferenciación celular y apoptosis. Todo esto, es responsable de
la expansión de todos los linajes celulares (panmielosis). Casi todos los pacientes con LMC presentan
cromosoma Filadelfia +.
* en cuanto a la JAK2, es una enzima tirosina kinasa citoplasmática que también forma parte del
complejo de señalización mencionado recién. Por lo tanto, también regula la proliferación,
diferenciación celular y apoptosis de las células hematopoyéticas. Dentro de las otras 3 patologías,
encontramos que el 99 % de los pacientes con PV presentan JAK2 alterado; el 50 – 60 % de los
pacientes con TE presentan JAK2 alterado; y, de la misma forma, el 50 – 60 % de los pacientes con
MFP también presentan esta alteración.
Es importante mencionar que la presencia de esta enzima alterada, no es diagnóstica por si sola, sino
que forma parte de los criterios diagnósticos.

Aparte de estas 4 patologías, también aparecen otras, que solo vamos a mencionar: leucemia
eosinoílica crónica, mastocitosis, neoplasias mieloides inclasificables, entre otras.

Policitemia vera (PV)

Es una enfermedad clonal de las células hematopoyéticas, con una proliferación tri-lineal (panmielosis),
predominantemente eritroide, con aumento de hematíes circulantes fenotípicamente normales, con Hb
y Htp elevados, en forma persistente.

Este cuadro de eritrocitosis predominante, se asocia a leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia y

hepatomegalia.

Criterios diagnósticos:

a) Mayores:
1) Aumento sostenido de los valores de Hb (en el hombre: Hb > 16,5 g/dL; en la mujer: Hb > 16
g/dL)
Aumento sostenido del Hto (Hto = 49 y 48 %, respectivamente, en hombre y mujer), u otra
evidencia del aumento del volumen eritrocitario
2) Biopsia de médula ósea compatible con NMP crónica, en donde se descartan otras
alteracones 2º
3) Presencia de JAK2 alterada
b) Menores:
1) Niveles de EPO por debajo del rango normal de referencia

Para el diagnóstico de PV se requieren los 3 criterios mayores; o bien los criterios mayores 1 y 2 + el
criterio menor.

Histopatología:

Según su histopatología, encontramos 2 tipos de PV:

_ Fase policitémica  es en esta etapa donde se realizan la mayoría de los diagnósticos (se
caracteriza por panmielosis)
_ Fase gastada  esta forma es más tardía, y es rara de ver (se caracteriza por pancitopenia, con
alteraciones estromales de la médula)

Clínica:

_ Es casual e inespecífica (por lo general, su diagnóstico es un mero hallazgo de laboratorio)

_ Se asocia con frecuencia a esplenomegalia, eritromelalgia (enrojecimiento y aumento de temperatura
en piel, con dolor urente, sobre todo en extremidades), eventos trombóticos y fascies pletoreicas (con
enrojecimiento).

Algoritmo diagnóstico (según los niveles de EPO sérico y la presencia o no de JAK alterado):

a) JAK + y EPO disminuida  PV muy probable  se aconseja biopsia de MO

b) JAK + y EPO normal o aumentada  PV probable  se deben repetir ambas mediciones y
realizar biopsia de MO confirmatoria
c) JAK – y EPO disminuida  PV posible  se debe realizar biopsia de MO y medir variantes de
JAK  si aún no es compatible con PV o enfermedad idiopática, considerar otra afección
d) JAK – y EPO normal o aumentada  PV poco probable  considerar enfermedad secundaria o
congénita

Es importante saber que no siempre que estemos ante un paciente con poliglobulia, hablaremos de
PV.

Diagnósticos diferenciales:

a) Poliglobulias congénitas (poco frecuentes)  con P50 disminuido (aumento de la afinidad de la

Hb por el O2) y con P50 normal (mutación en las proteínas reguladoras de la síntesis de EPO; o
mutación en el receptor de EPO)
b) Poliglobulias adquiridas  clonal (PV) y secundarias (mediadas por hipoxia; o bien
independientemente de la hipoxia)
* Las principales causas de poliglobulia, son adquiridas y, dentro de ésta, principalmente son
debidas a hipoxia.

Poliglobulias secundarias:

_ con aumento apropiado de la EPO  enfermedad cardíaca cianótica, enfermedad pulmonar,

apnea del sueño, tabaquismo crónico, grandes alturas, etc. Todas estas causas tienen tratamiento
sintomático, respiratorio
_ con aumento inapropiado de la EPO  carcinoma renal, carcinoma hepatocelular, miomas
uterinos, hemangioblastoma, lesiones renales, post trasplante renal, etc.
_ inducidas por fármacos  ATB como penicilinas, nitrofurantoína; tratamientos antiepilépticos y
contra el Parkinson, entre otros.

Por todo esto, ante una poliglobulia, si bien puede pensarse en policitemia vera, es importante tener
presente todas estas causas que también pueden causarla, e incluso son mucho más frecuentes.

Trombocitosis esencial

Es una neoplasia mieloproliferativa crónica clonal, que compromete en forma primaria la línea de los
megacariocitos en la médula ósea, y se caracteriza por una trombocitosis persistente (> 450000
unidades /mm3) e hiperplasia megacariocítica, en ausencia de eritrocitosis o leucoeritroblastosis (esto
último es muy importante, pues nos descarta la presencia de mielofibrosis).
Criterios diagnósticos:

Criterios mayores:

1) Recuento plaquetario sostenido > 450000 unidades/mm3 (descartando causas inflamatorias)

2) Biopsia de MO con rasgos característicos  proliferación de megacariocitos, de morfología
madura y grande, con proliferación normal o ligeramente aumentada de las series granulocítica y
eritroide.
3) No debe reunir criterios para LMC, PV, o cualquier otro tipo de neoplasia mieloide.
4) Demostración de la mutación JAK2 u otro marcador clonal, o, en ausencia de mutación de JAK2,
no evidenciar deficiencia de hierro u otras causas de trombocitosis reactiva.

Criterios menores:

1) Presencia de un marcador clonal, o bien, cualquier tipo de trombocitosis reactiva (descartar

infección, neoplasia, alteracion inmune, inflamación, etc.).

Para realizar el diagnóstico, se deben cumplir los 4 criterios mayores, o bien 3 mayores + 1 menor.

Clínica:

Por lo general, el cuadro es asintomático, acompañándose de un hallazgo casual de trmbocitosis.

En un bajo % de pacientes, podemos encontrar eventos trombóticos A o V.
Por último, es frecuente encontrar una leve esplenomegalia.

¿Toda trombocitosis es una trombocitemia esencial? Es importante saber que no toda trombocitosis
representa una TE, sino que existen otras múltiples causas, e incluso más frecuentes, capaces de
explicar trombocitosis.

Lo normal es la presencia de 150000 – 450000 plaquetas/mm3.

Las trombocitosis pueden ser de diversas causas:
_ congénitas  mutación de la trombopoyetina (TPO) o de su receptor (MpL)
_ adquiridas  primarias (clonales  TE) o secundarias (reactivas)
 TE  es una neoplasia mieloproliferativa, independientemente de los factores de crecimiento o
hipersensibles a ellos.

Diagnósticos diferenciales:

_ Infección
_ Anemia ferropénica
_ Daño tisular (cirugía)
_ Inflamación crónica
_ Patología autoinmune
_ Cáncer
_ Enfermedad renal
_ Hemólisis
_ Asplenia

Mielofibrosis primaria

Es una enfermedad clonal de la célula madre progenitora hematopoyética, caracterizada por fibrosis
progresiva de la médula ósea y por consecuente hematopoyesis a nivel extramedular.

Estos pacientes presentan hepatomegalia y esplenomegalia muy importantes, porque tratan de suplir la
hematopoyesis medular insuficiente.
Criterios diagnósticos:

1) Presencia de proliferación y atipía de los megacariocitos, acompañados por fibrosis reticulínica o

colágena; o, en ausencia de fibrosis reticulínica significativa, el cambio de los megacariocitos
debe acompañarse por un incremento en la celularidad de la médula ósea, caracterizada por
una proliferación granulocítica y, a menudo, eritropoyesis disminuida.

(estos pacientes por lo general presentan visceromegalia, anemia sintomática, pero aumento de
GB como reacción leucoeritroblástica)

2) Ausencia de criterios para confirmar otras NMP, como PV, LMC, TE u otros desórdenes
mieloides.
3) Demostración de JAK2 alterado o de otro marcador clonal; o bien, en ausencia de marcadores
clonales, que no haya evidencia de mielofibrosis secundaria.

Criterios menores:

1) Leucoeritroblastosis (presencia de eritroblastos en sangre periférica)

2) Aumento de LDH (valores de referencia = 140 – 280 U/L)
3) Anemia (> sintomática, muchas veces necesaria de transfusión)
4) Esplenomegalia

Para llegar al diagnóstico, se necesitan los 3 criterios mayores + 1 criterio menor.

LABORATORIO BÁSICO

Exámenes de Sangre

1) Estudio de la Serie Roja:

Recuento de glóbulos rojos:
 - Varones 5.000.000 ± 500.000 por mm3
- Mujeres 4.500.000 ± 500.000 por mm3
- Gestante 4.000.000 ± 500.000 por mm3
- Reticulocitos 0.5 - 2 por mm3

Dosaje de hemoglobina:

- Varones 16 g % ± 2
- Mujeres 14 g % ± 2
- Gestante 13 g % ± 2
- Recién nacido 18 g % ± 2

El descenso de hemoglobina, acompañada o no por disminución de los glóbulos rojos,

constituye la anemia.
El aumento total del número de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito se denomina
poliglobulia o eritrocitosis.
La presencia y/o aumento de los reticulocitos, habla de una buena respuesta medular.

Hematocrito:

- Varones 45 % ± 3
- Mujeres 42 % ± 3
- Gestante 34 % ± 3
- Recién nacido 60 %

Índices hematimétricos:

- Volumen corpuscular medio (Hto x 100 / GR en millones) = 80 a 100 fL

- Hemoglobina corpuscular media (Hb x 100 / GR en millones) = 28 a 32 pg
- Concentración Hb corpuscular media (Hb x 100 / Hto) = 32 a 34 g / %

Los valores hematimétricos son utilizados para la clasificación morfológica de las anemias:
microcítica e hipocrómica, normocítica, macrocíticas.

Otros valores relacionados:

- Ferremia 50-150 mg/dl

- Transferrina 280-360 mg/dl
- Capacidad fijación Fe 200-400 mg/dl
- Vitamina B12 200-900 pg/ml
- Ácido fólico 6-20 ng/ml

2) Estudio de la serie blanca:

Recuento de glóbulos blancos:

- Ambos sexos 4.500 - 10.000 por mm3

Fórmula leucocitaria:

- Neutrófilos en cayado 01 – 02 %
- Neutrófilos segmentados 55 – 65 %
- Linfocitos 20 – 35 %
- Monocitos 04 – 08 %
- Eosinófilos 01 – 05 %
 - Basófilos 00 – 01 %

3) Estudio de las plaquetas:

Recuento de plaquetas o trombocitos:
- Ambos sexos: 150.000 - 450.000 por mm3.

Cuando están elevadas se llama trombocitosis y su disminución trombocitopenia.

4) Estudio de los Síndromes Hemorragíparos:

- Tiempo de coagulación: 5 – 12 minutos.
- Recuento de plaquetas: 150.000 a 450.000; con 60.000 aún hay buena coagulación.
Disminuye en las afecciones trombocitopénicas.
- Tiempo de sangría: Es el que mejor estudia la función plaquetaria ya que se prolonga en las
alteraciones cuantitativas y cualitativas. Consiste en medir el tiempo que tarda en dejar de
sangrar una punción realizada sobre la piel en distintas zonas: en lóbulo de oreja (Duke:
1 – 4 minutos); en antebrazo (Ivy: 2 – 4 minutos). La primera es más simple; la segunda,
más precisa pero compleja y requiere el uso de un tensiómetro insuflado a 40 mm Hg.
- Tiempo de retracción del coágulo: Comienza a la hora para hacerse franca (más del 50 %) a
las 2 horas. Depende del número y calidad plaquetaria; se prolonga en sus alteraciones
cuantitativas y/o cualitativas.
- Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT): Estudia la vía intrínseca o larga ya que mide todos
los factores plasmáticos de la coagulación, menos el VII: normal hasta 38 segundos.
- Tiempo de protrombina (TT): Mide protrombina y la actividad de la vía extrínseca o tisular:
normal hasta 12 segundos.
- Porcentaje de protrombina: Es la comparación porcentual entre el tiempo de protrombina
que se encuentra y el estándar del reactivo utilizado: normal 70 - 100 %.
- Fibrinólisis: Productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina; dosaje de fibrinógeno
(normal 200 – 400 mg/l00 ml).

5) Otros Valores Hemáticos:

- Glucemia: 70 a 100 mg/100 ml
- Colesterolemia: 130 - 180 mg/100 ml  Se encuentra aumentado o hipercolesterolemia
(ateroesclerosis); bajo o hipocolesterolemia (falla hepática, desnutrición)
- Colesterol HDL: mayor de 40 mg/100 ml
- Colesterol LDL: Menor de 130 mg/100 ml.
- Triglicéridos. Hasta 100 mg/100 ml
- Ácido úrico: 6 mg/100 ml (menor en mujeres). Aumentado o hiperuricemia (gota, falla renal).
- Calcemia: 10 mg/100 ml. Puede aumentar o hipercalcemia (insuficiencia renal); disminuir o
hipocalcemia (osteoporosis, hipoparatiroidismo)
- Proteinograma:
_ Proteínas totales 7 g % ± 1
_ Albúmina 4,5 g % ± 0.5
_ Globulinas 3 g % ± 0.5
_ Alfa 1 0.30 g %
_ Alfa 2 0.60 g %
_ Beta 0,90 g %
_ Gama 1,20 g %
_ Relación A/G 1.10 – 1.60
Las alteraciones del proteinograma son amplias: Hipoproteinemia o descenso total de
proteínas (insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, desnutrición); menos albúminas o
 hipoalbuminemia (falla hepática grave); descenso de gamaglobulinas (menor inmunidad
humoral); aumento gamaglobulina (colagenopatías, infecciones crónicas).
- Eritrosedimentación 1ª hora (VSG):
_ Varones hasta 15 mm
_ Mujeres hasta 20 mm.
Su valor es inespecífico. El aumento, en especial si es marcado, hace pensar en procesos
agudos (inflamatorios, infecciosos) o infecciosos crónicos (tuberculosis) como así también en
neoplasias. En mujeres sospechar colagenopatías.
- Proteína C Reactiva. A igual que la anterior su valor es inespecífico; positiva en
inflamaciones o infecciones agudas.
- Antiestreptolisina O (ASTO): Anticuerpo que aumenta en casos de infecciones
estreptocócicas por encima de 250 unidades en adultos.
- Gases en sangre arterial  pO2 (95 mmHg ± 5); saturación de O2 (95 – 97 %): pCO2 (40
mmHg ± 5); pH ± 7.4.
Se habla de hipoxemia al descenso de tensión de O2; alcanza su máxima expresión en el
síndrome de insuficiencia respiratoria (PO2 < 50 mm Hg). La hipercapnia es el aumento de
PCO2; se acompaña de hipoxemia si la hipoventilación alveolar es causal de insuficiencia
respiratoria (> 50 mm Hg)

Examen de orina

1) Examen físico: Comprende aspecto, consistencia, color, olor, espuma, densidad, pH, ionograma
urinario.
- Aspecto: límpido
- Consistencia: líquida.
- Coloración o cromuria: amarillo ámbar
- Olor: sui géneris
- Espuma: de presencia fugaz y color blanco
- Densidad: 1.010 – 1.030
- pH: normalmente ácido (± 5).
- Ionograma urinario: Na 100-200 mEq/día; K 50-100 mEq/día.
2) Examen químico. Estudia proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina,
urobilina.
- Proteinuria normal: hasta 150 mg/día. La proteinuria patológica puede ser: discreta (1 g/día),
moderada (1 a 3.5 g/día) o intensa (mayor de 3.5 g/día; perfil nefrótico).
- Glucosuria: ausente normalmente. Aparece en orina cuando la glucemia supera el umbral
renal de 160 – 180 mg/l00 ml (diabetes); también si disminuye la capacidad de reabsorción
tubular (diabetes insípida debida a insuficiencia renal).
- Cetonuria: ausente normalmente. Aparece en la cetoacidosis diabética.
- Hemoglobinuria: ausente normalmente.
- Bilirrubinuria: ausente normalmente
- Urobilinuria: Su excreción normal es de 4 mg/día. Puede estar aumentada (hepatopatías,
hemólisis) o disminuida (obstrucción biliar, uso de antibióticos que disminuyen la flora
intestinal).

3) Sedimento urinario: estudia lo que queda tras la centrifugación de la orina  hematíes, cilindros,
leucocitos, piocitos, cristales, células, mucus, microorganismos (bacterias, parásitos, hongos),
espermatozoides.
- Hematuria: 2 – 5 hematíes por campo.
 - Cilindruria: solo cilindros hialinos (< 100000 en orina de 24 horas). Un aumento de este valor
o la aparición de otros tipos de cilindros (hemáticos – leucocitarios – granulosos (por
necrosis) – grasos (síndrome nefrótico)), resultan patológicos.
- Leucocituria: 2 – 5 GB por campo.
- Piuria: ausente normalmente.
- Cristaluria: ausentes normalmente, si aparecen cristales de fosfatos o uratos, indican litiasis
renal.
- Células o mucus: puede indicar orina mal tomada o infección/inflamación del tracto urinario.
- Estudio bacteriológico: mediante urocultivo – recuento de colonias (contaminación hasta
10.000/mm3; infección probable hasta 100.000/mm3; infección confirmada más de
100.000/mm3) – identificación de gérmenes – antibiograma.

Perfiles humorales

1) Perfil renal:
- Exámenes de sangre:
_ Creatinina: 0,7 a 1,4 mg/100 ml
_ Urea: 20 a 40 mg/100 ml
_ Uricemia: hasta 6 mg/%
_ Ionograma en sangre:
- Na+ 140 mEq/l ± 5
- K+ 4 mEq/l ± 0.5
- Ca++ 4 mEq/l ± 0.5
- Mg++ 3 mEq/l
- cloruros 105 mEq/l
- bicarbonato 25 mEq/l
- reserva alcalina 24 mEq/l
- Exámenes de orina:
_ Clearance de creatinina (orina de 24 horas): 80 a 120 ml por minuto

2) Perfil Hepático:
a) Marcadores de necrosis:
- GOT
- GPT

Las transaminasas aumentan siempre en presencia de injuria y/o necrosis hepatocelular. En

hepatitis agudas se elevan 10 a 15 veces sobre sus cifras normales; en las crónicas los valores
son variables.

b) Marcadores de función hepática:

- Albuminemia: 4,5 g/100 ml
- TP: hasta 12 segundos
- Colinesterasa: 3000 - 5500 unidades
- Colesterolemia: 130 - 180 mg / 100 ml

c) Pruebas de colestasis:
- Fosfatasa alcalina: 50 U/L
- 5 nucleotidasa: 1,5 U/L
- Gama GT: 5 – 30 U/L
 - Bilirrubina:
_ Total: 0,20 – 1 mg/100 mL
_ Indirecta: 0,20 – 0,80 mg/100 mL
_ Directa < 0,20 mg/100 mL

La elevación de estos marcadores, indican obstrucción del flujo biliar desde el polo biliar a la
ampolla de Vater.

d) Marcadores tumorales:
- Feto proteína: 10 ng/mL
- CEA: 10 ng/mL

La alfa feto proteína aumenta en el hepatoma y el CEA (antígeno carcinoembrionario) en las

metástasis hepáticas de origen colónico.

3) Perfil Cardíaco:
- GOT 12 UI
- CPK 70 UI
- MB-CPK 10 % de la CPK total
- LDH 240 UI
- Troponina T

Descartadas causas no cardíacas, el aumento de todas ellas marca necrosis miocárdica aguda.
La GOT, CPK y MB-CPK se incrementan a partir de las primeras horas del evento y
descienden a las 72 horas. Después de 36 horas aumenta la LDH y permanece alta hasta una
semana. La troponina T (Trop Test) es positiva a partir de 6-8 horas en necrosis miocárdicas
mínimas (angina inestable) o francas (infarto de miocardio) y se mantiene hasta una semana.

4) Perfil tiroideo:
- TSH 0,40 a 4 mU/mL
- T4 5-12 ng/mL
- T3 80 a 180 ug/mL

El examen más sensible es la disminución (hipertiroidismo) o el aumento (hipotiroidismo) de

TSH. Las otras dos hormonas, T4 (levotiroxina) y T3 (triiodotironina) se encuentran aumentadas
en el hipertiroidismo y disminuidas o normales en el hipotiroidismo.