TECNICAS BASICAS 1

CONCIENCIA

La conciencia es el pleno conocimiento que tiene el individuo de sí mismo y del medio

que lo rodea. Está formada por dos componentes: el estado propio de conciencia y el
de vigilia. Consta de un CONTENIDO y una REACTIVIDAD.
1. El ESTADO DE CINCIENCIA (contenido) está determinado por la integración de
todos los impulsos sensoriales que permiten la comprensión de uno mismo y del
ambiente. Sus mecanismos se localizan anatómica y funcionalmente en
estructuras CORTICO-SUBCORTICALES. Está representado por las funciones
mentales superiores: aprendizaje, memoria, asociación de ideas, taxia, fasia y
praxia.

2. El ESTADO DE VIGILIA (reactividad) representa un estado más primitivo de

respuesta, corresponde al estado de alerta del paciente. Es la capacidad de
despertar o reaccionar frente a estímulos y mantener el ciclo sueño vigilia. Las
estructuras responsables están localizadas en el TRONCO CEREBRAL, con
conexiones hacia la CORTEZA CEREBRAL y BULBO-MEDULARES, a través de
núcleos y tractos que las interconectan. La SUSTANCIA RETICULAR
ACTIVADORA ASCENDENTE (SARA) es una estructura situada en el tronco
cerebral cuya función es mediar respuestas tales como: apertura de los ojos ante
un estímulo doloroso, reacciones pupilares y motilidad ocular, tanto espontánea
como REFLEJA. La SARA se proyecta difusamente a la corteza cerebral,
actuando, así como un “interruptor” para activar el sistema de conciencia cortical.
Dados estos componentes de la conciencia las lesiones pueden aparecer por los
siguientes mecanismos
a) lesión cortical difusa bilateral, ésta circunstancia se da en casos de anoxia
y/o isquemia difusa cerebral;
b) lesión del tronco cerebral, que puede ser primaria (hemorragia o infarto) o
secundaria (tumores temporales o del cerebelo que originan una hernia
transtentorial o cerebelosa)
c) combinación de lesión cortical y de tronco cerebral, como se observa en las
encefalopatías metabólicas e intoxicaciones.

3. En nuestro medio se utiliza el término OBNUBILACIÒN para catalogar los estados

de depresión de la vigilia, alteración en la atención y en la senso-percepciòn;
pudiendo ser LEVE si puede revertirse con un estímulo (sonido, pellizco, etc.) y
luego vuelve a su estado anterior; MODERADA cuando los estímulos requeridos
son de mayor intensidad para recuperar un estado de vigilia normal y PROFUNDA
cuando los estímulos nociceptivos (dolorosos) no logran ninguna respuesta pero el
reflejo del “guiño a la amenaza” está presente, significando que la percepción está
presente.

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 Cuando nos encontramos frente a un paciente con deterioro del nivel de
conciencia se debe seguir un orden sistemático de trabajo. Se debe recoger
información mientras se ejecutan maniobras diagnósticas y gestos terapéuticos
específicos para intentar mantener las funciones vitales (pulso, respiración,
temperatura, PA, diuresis) y evitar el daño neurológico.
El deterioro del nivel de conciencia puede ser producido por una gran variedad
de causas. Lo prioritario es determinar y tratar -tan rápidamente como sea
posible- aquellas causas que son potencialmente reversibles.
Llamamos INJURIA PRIMARIA a la noxa, agresión o causante en sí, sobre la
que no hay nada que hacer al acceder al paciente: traumatismo de cráneo,
accidente cerebro vascular, etc.
Llamamos INJURIA SECUNDARIA a aquella que produce más daño que el
inicial, fundamentalmente vinculado a dos factores: HIPOTENSIÓN e
HIPOXEMIA. Previo a cualquier maniobra diagnóstica es imprescindible
asegurar que el enfermo no sufra injuria secundaria (referencias al respecto
pueden encontrarse en diversos trabajos en medicina crítica y emergentología).

Dada la imprecisión que rodea a los significados de los términos que se usan para
describir los distintos grados de nivel de conciencia, es mucho mejor en la práctica
describir con detalle en la Historia Clínica la respuesta del paciente a varios estímulos.
Se describen además los estados de:

4. La CONFUSIÒN, es la incapacidad para mantener un flujo coherente de

pensamiento o de acción. Es la alteración en la asociación de ideas, atención,
memoria y aprendizaje. La atención se refiere a la capacidad del individuo para
clasificar y estratificar las aferencias sensitivas y eferencias motoras para que un
pensamiento o acción puedan ser completados de una manera lógica y
organizada. Los mecanismos de la atención implican tanto a la vigilia como al
estado de conciencia. Las causas de confusión pueden ser: tóxico-metabólicas o
lesiones corticales. Evidencia clínica: el individuo fracasa en tareas que requieren
atención constante, por ejemplo, contar hacia atrás de siete en siete, deletrear
palabras al revés, escribir letras con porciones curvas tales como o, c, d. El
individuo no está lúcido, está vigil.

5. El DELIRIO, se produce cuando se alteran las funciones mentales superiores

corticales, básicamente sensopercepciòn; atención, percepción, pensamiento,
memoria, emoción y sueño, es un estado confusional acompañado de una
hiperactividad simpática. Es un estado similar al sueño, pero en el cual el paciente
puede tener los ojos abiertos, es el mundo de fantasía en el que se presentan las
ilusiones, alucinaciones y alucinosis. Se acompaña a la confusión de alteraciones
vegetativas simpáticas como taquicardia, diaforesis, temblor, midriasis e
hipertensión arterial. En general la confusión pura se ve más en encefalopatías
metabólicas y en intoxicaciones leves con drogas sedantes, mientras que el
delirium se asocia con aumento de los niveles de catecolaminas circulantes, tales
como intoxicación por drogas estimulantes, hipertermia, abstinencia de sedantes o
alcohólica, clásico ejemplo el delirium tremens. El delirio es una urgencia médica
y entre sus causas hay que pensar en cualquier agresión aguda del cerebro.

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 6. ESTUPOR, es una alteración de las funciones mentales superiores corticales,
básicamente sensopercepciòn. Presenta un despertar ante estímulos dolorosos,
no habla o solo emite gemidos, no responde o presenta una leve respuesta ante
órdenes verbales. Presenta respuestas motoras de defensa.

7. COMA, representa un estado de inconsciencia, ausencia de contenido y

reactividad de la conciencia, el paciente se presenta generalmente con los ojos
cerrados, sin respuesta al lenguaje hablado ni con estímulos nociceptivos, lo cual
lo diferencia del sueño. Puede clasificarse en:
a) COMA SUPERFICIAL: los intentos de despertar al paciente son infructuosos,
ante estímulos dolorosos presenta respuestas primitivas o desorganizadas, no
existen trastornos neurovegetativos, los reflejos cefálicos están presentes
(fotomotor, corneano, naso palpebral, etc.);
b) COMA TIPO: comienza a haber trastornos en los reflejos cefálicos;
c) COMA PROFUNDO: la respuesta espinal es con extenso-pronación, se le
llama tónica y existen trastornos neurovegetativos cardiovasculares y
respiratorios.

8. FALTA DE RESPUESTA DE ORIGEN SICOGENO. En estos casos hay que

intentar obtener una respuesta consciente de forma forzada. Por ejemplo, dejar
caer la mano del paciente sobre su cara o hacerle cosquillas en la nariz con un
algodón.

9. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE. Se caracteriza por la ausencia de

contenido de conciencia y conservación de la reactividad, hay ciclos de sueño y
vigilia sin respuestas motoras, es un estado de desaferentización.

10. SINDOME DE ENCLAUSTRAMIENTO. “Locked in” o “síndrome de cautiverio”, el

paciente presenta una cuadriplejia anártica, mira y ve, oye y escucha, queda
indemne el núcleo del III par por lo que puede establecerse un código de
comunicación a través de abrir y cerrar los ojos.

El SCORE O ESCALA DE GLASGOW, nos aproxima al diagnóstico de coma y a la

profundidad del mismo. Se desarrolló para estratificar a los pacientes
politraumatizados y valora (cuantifica) la mejor respuesta ocular, la expresión verbal y
la respuesta motriz. Desde su publicación en 1974, ha comenzado a ser utilizada para
la valoración de todos los pacientes en coma, presenten o no patología traumática.
Permite cuantificar la magnitud de la depresión del SNC, sin informar sobre su
localización, pero puede orientarla.
Se comienza con los comandos verbales, teniendo presente que el grito es un
estímulo nociceptivo, por lo que al paciente se le debe hablar en tono normal, esto se
complejiza cuando el paciente está intubado o cuando presenta una afasia de
expresión, en cuanto al estímulo doloroso de elección debe ser la compresión del
lecho ungular (uña) con un objeto duro o la presión en las fositas supraorbitarias.

.·.

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RECORDAR:
Si al examen las pupilas son isocóricas y normoreactivas, los movimientos oculares
son completos y los reflejos oculocefálicos son normales, el tronco cerebral no está
dañado.
El primer signo de sufrimiento del tronco cerebral es la dilatación de la pupila
homolateral y la paresia del III par craneano que de persistir llevan a la RIGIDEZ DE
DESCEREBRACIÒN.
Una escala de Glasgow de 8 puntos ya indica un coma profundo y riesgo de depresión
respiratoria. Por lo general se considera que un puntaje de 14 a 15 representa lesión
leve, uno de 9 a 13 lesión moderada.

Las FUNCIONES MENTALES SUPERIORES se integran en la corteza cerebral

asociativa y en circuitos cortico-subcorticales que comprende la posibilidad de que el
individuo interactúe consigo mismo y con el entorno.
a) La MEMORIA, es una facultad del cerebro que permite registrar experiencias
nuevas y recordar otras pasadas, su afectación en cualquier grado se
denomina AMNESIA, pudiendo ser de varios tipos o modos de presentación:
GLOBAL TRANSITORIA, PROGRESIVA, PERMANENTE, SENIL.
Existe una MEMORIA A CORTO PLAZO, DIFERIDA, VISUAL. Si el paciente es
capaz de hacer una reconstrucción autobiográfica, avalada por otro, puede
concluirse que no tiene un trastorno significativo de la misma.
b) Dentro de las funciones instrumentales se encuentra el LENGUAJE Y EL
HABLA, código de sonidos y gráficos que sirven para la comunicación. Su
alteración se denomina AFASIA y siempre es debida a una lesión cerebral y en
su mayoría del hemisferio izquierdo; a diferencia de los trastornos del habla
que se denominan DISARTRIAS (alteración en la modulación) o DISFONIAS
(alteraciones en la emisión de la voz por afectación de la laringe).
c) Siguiendo con las FUNCIONES INSTRUMENTALES, la PRAXIA es la
capacidad de ejecutar correctamente un movimiento, espontáneamente, a la
orden o como respuesta a un estímulo de cualquier tipo.
d) La GNOSIA como función instrumental, representa la capacidad de reconocer
el significado de un estímulo, visual, auditivo, táctil y su relación con el espacio
en el que se encuentra. Así su afectación se denomina AGNOSIA pudiendo ser
incluso afectado el reconocimiento de parte de su propio cuerpo
denominándose SOMATOAGNOSIA.

.·.
Cuando se pretende hacer una evaluación en forma rápida las funciones superiores
desde una perspectiva general y no particularmente por alguna afectación neurológica
específica, un test que brinda información, que se utiliza como medida cuantitativa
breve es el MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE). Brinda información sobre
orientación temporo-espacial, memoria de fijación, atención y cálculo, recuerdo,
lenguaje (denominación visual, comprensión oral y escrita, expresión oral y escrita) y
praxia constructiva.

FUNCION RESPUESTA PUNTAJE

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 Apertura Ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexión normal (retiro) 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión (descerebración) 2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal Orientada 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1

PACIENTE DORMIDO QUE NO PUEDE DESPERTARSE= COMA

CORRECTO MANEJO INICIAL
EVITE LA INJURIA SECUNDARIA EVITE LA MUERTE DEL PACIENTE

Bibliografía

1- Síntomas y Signos en
Neurología. Matías Pebet –
Víctor Soria. Oficina del Libro.
2009
2- Terapia intensiva - 4ª ed. –
Buenos Aires: Médica
Panamericana. 2007.
3- Samuels. Coma y otras
alteraciones del nivel de conciencia.
Terapéutica neurológica; 2000, 1:3
4- Adams. Coma y trastornos
relacionados del conocimiento.
Principios de neurología; 1999,
17:302.
5- ATLS Manual. Edición 1997.
6- Medicina Interna. Farreras-
Rozman XVIII Edición.