Síndrome Comatoso

Unidad VIII Síndromes Neurológicos:

1. Niveles anatomo-funcionales del sistema nervioso.
2. Síndromes motores:
2.1 Motoneurona superior.
2.2 Motoneurona inferior. 
2.3 Ganglios basales. 
2.4 Cerebelo. 
3. Síndromes sensitivos. 
4. Síndromes vasculares cerebrales.√
5. Síndrome comatoso.
6. Síndrome epiléptico. √
7. Síndrome cognitivo.
8. Síndrome meníngeo y síndrome de hipertensión endocraneana.
¿Qué es la conciencia?
•Es el reconocimiento de nosotros mismos y su
relación con el ambiente.
Etimología:

Consciencia → del latín “conscientia” y proviene de:

“cum”: con, junto; “scientia”: conocimiento

Inconsciencia: “in”: negación

Inconsciencia
 Consciencia

Inconsciencia

Una gran cantidad de procesos cognitivos complejos

ocurren a nivel inconsciente
Consciencia:

Dos componentes mayores:

1. Nivel (vigilia, despertar).

2. Contenido (reconocimiento del

medio ambiente y de sí mismo).
Ambos componentes interaccionan
Nivel de consciencia:
 Tallo

Tálamo

Corteza prefrontal y cingulada

Niveles de la conciencia

Somnoliencia

Estupor
Pre-coma

Coma
Obnubilación:
Embotamiento mental o torpeza
Reducción del estado de alerta
Desorientación en tiempo y espacio

Estupor:
Sueño profundo o comportamiento sin respuesta
Despierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos
Al cesar el estímulo vuelven a la situación inicial

Delirio:
Desorientación, miedo, irritabilidad, percepción errónea de estímulos
sensoriales
Alucinaciones visuales
 LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y
COMA NO ABREN ESPONTANEAMENTE.

EL PACIENTE NO HABLA, Y NO TIENE

MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN
SU CARA O EXTREMIDADES.

“Estado de indiferencia e imposibilidad de despertar, en un

sujeto con los ojos cerrados”
Plum y Posner

LA ESTIMULACIÓN VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA.

EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA PUEDE
GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVÉS DE LA MÉDULA
ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.
El coma implica una disfunción de:

1. La sustancia reticular activadora ascendente

2. Ambas hemi-cortezas cerebrales

 CAUSA DEL COMA

Hemisferios
Cerebrales y
Tallo cerebral Contenido
Despertar
Causas de coma: Estructural

1. Lesiones supratentorial con efecto expansivo:

Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia epidural y subdural
Infarto cerebral
Tumores primarios o metastáticos
Abscesos intraparenquimatosos

2. Lesiones infratentoriales:
Hemorragia cerebelosa
Hemorragia subdural o epidural
Infarto cerebeloso
Hemorragia del puente
Infarto del troncoencefalo
Mielinolísis central del puente
Causas de coma:
3. Disfunción cerebral metabólica (difusa) y/o multifocal
Meningoencefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopatía hepática
Trastornos electrolítico o ácido/básico
Encefalopatía respiratoria
Trastornos endocrinos (diabetes por ejemplo)
Encefalopatía carencial (Wernicke)
Intoxicación exógeno
Infartos cerebrales múltiples
Colapso cardiovascular
Encefalopatía hipertensiva
Hipertermia o hipotermia
AEIOU TIPS
A= alcohol (drogas, tóxicos)
E= endocrino, exocrino, electrolitos
I= insulina
O= opioides
U= uremia
T= trauma, temperatura
I= infección
P= psiquiátrico
S= seizure (convulsion), stroke (ACV), space occupying lesion (LOE)
Evaluación del Paciente en Coma
 EVALUACIÓN DEL COMA

Examen neurológico

1. Es el fundamento de la valoración del paciente

comatoso

2. Debe ser descriptivo y sistemático

3. Es el punto de referencia para otras valoraciones

 EVALUACION DEL COMA
Las metas del examen neurológico:

1. ¿Se trata de una afectación primaria del SNC ó es

secundaria? ¿Es estructural o metabólico?
• Si es estructural – ¿Cuál es la localización?

2. Implicaciones:
Pronóstico a corto y largo plazo
Investigación
 EVALUACION DEL COMA
• Nivel de conciencia (Escala de Coma de
Glasgow)
• Patrón respiratorio
• Pupilas (diámetro, igualdad, reacción a la
luz)
• Movimientos oculares
• Respuesta motora
• Reflejo corneal
• Simetría facial
• Reflejo tunsígeno y nauseoso
• Postura
• Reflejos
NIVEL DE CONCIENCIA
PATRONES RESPIRATORIOS EN EL PACIENTE EN COMA

a. Cheyne Stokes
b. Neurógena Central
c. Apnéusica
d. En Acúmulos
e. Atáxica
Examen de las pupilas:
Cambios pupilares EVALUACIÓN DE

PUPILAS
 Pupilas asimétricas
Anisocoria
 Respuesta a la luz:
Cerciórese de:

1. Efectos de drogas sistémicas y locales!!

2. Describa tamaño antes y después de la estimulación

lumínica.

3. Especifique izquierdo o derecho.

Normales: 3-4 mm diámetro, isocóricas
simétricas a la luz
Diencefálicas: ligeramente pequeñas,
reactivas , Herniacion central miosis
ambas
Mesencefálicas: fijas dilatadas, mayor de
7 mm, no reactivas, compresión del III par
craneal (anisocoria), o en intoxicaciones
por anticolinérgicos o simpaticomiméticos
.
 Alteraciones Pupilares

Lesión Diámetro Reflejo

fotomotor
Diencefálico MIOSIS PRESENTE

Peduncular MIDRIASIS AUSENTE

Protuberancia MIOSIS NO
PUNTIFORME EXPLORABLE
Metabólico Normal o PRESENTE
Disminuida
Reflejo Corneal
Reflejo Corneal:
Aferencia V, EFERENCIA III MOV.MS,
CIERRE VII

Conservado aún en coma profundo

AUSENTE en coma ligero – INTOXICACIÓN

SU PÉRDIDA – pronóstico muy adverso

Movimientos Oculares Conjugados
Mecanismos básicos de control:

1. Movimientos sacádicos: movimientos rápidos en

cualquier dirección hasta hallar el objeto de
interés. Están bajo el control voluntario a nivel de
lóbulos frontales.
2. Capacidad de mantener el objetivo sobre el
mismo punto de la retina. Son movimientos
suaves y están bajo el control de la corteza
parietooccipital.
3. Posición ocular con relación a la cabeza en el
espacio. Depende de la actividad vestibular y
propioceptiva del cuello (reflejos cervicales).
Músculos Oculares
Activación de áreas cerebrales durante
el movimiento ocular sacádico
Activación de áreas cerebrales durante
el movimiento ocular lento
Reflejo vestibulo-ocular
Reflejos oculocefálicos:
Reflejos oculocefálicos:

Primero debe Ud. estar seguro de que no existe daño

columna cervical (fx).

Vía aferente: VIII par

Vía eferente: III.IV y VI pares

Puede involucrar aferentes propioceptivos del cuello.

Rotación de la cabeza hacia los lados provoca un movimiento
opuesto de los ojos.

Flexión de la cabeza: mirada hacia arriba.

Extensión de la cabeza: mirada hacia abajo.

Ausencia de esta respuesta se denomina:

Fenómeno de “Ojos de muñeca”
Reflejos calóricos:

1. Elevación de la cabeza 30 de manera que los

canales semicirculares laterales estén en
posición horizontal.
2. Instilación de hasta 120 mL de agua helada:
Normal: desviación conjugada hacia el lado
estimulado, nistagmus lo aleja. El agua caliente
hace lo contrario!!

Se espera 5 minutos y luego se hace el oído

contrario.
Caloric testing
Procedure and recording
Reflejo nauseoso o tusígeno:

Aferente: nervio glosofaríngeo (IX)

Eferente: Vago (X)

Actitud o Postura
Decorticación y Decerebración
 Muerte

Definición cardiopulmonar tradicional:

1.Asistolia
2.Apnea
NEUROLOGY 1995;45:1012-1014:
I. Diagnostic Criteria

A.Pre-requisitos
1. Evidencia clínica o neuroimagen de una
catástrofe del SNC compatible con muerte
cerebral.
2. Exclusión de otra complicación médica (acidosis,
electrolitos, endocrino).
3. No hubo uso de drogas o tóxicos.
4. Temperatura corporal > 32 ºC.
NEUROLOGY 1995;45:1012-
1014:
I. Diagnostic Criteria

B. Coma

1.Coma
2.Ausencia de reflejos de tallo
3.Apnea
MUERTE CEREBRAL:
El DIAGNOSTICO es clínico

Paraclínica:

1. Angiografía
2. EEG
3. Potenciales evocados somatosensoriales
4. Doppler transcraneal
El coma es la manifestación de una
insuficiencia cerebral aguda y grave. No
constituye una enfermedad sino un
síndrome, expresión de una patología
subyacente.