FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 26/10/2023 10:08

Nro. de C.I.: 16912219

Ap.Paterno: LAURA Fecha de Nacimiento: 04 / 05 / 2020

Ap. Materno: PANCATA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: JOSUE THIAGO Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO 27 ABRIL

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

MILENIO 1911

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200600 UNIFICADA POTOSI

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

DIEGO WLADIMIR LLANQUICHOQUE ALEJO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 12 / 10 / 2021

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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