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  • FormularioMSSUS001 15421912

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    FormularioMSSUS001-15421912

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    FORMULARIO MS/SUS - 001

    REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


    Emitido: 26/10/2023 09:14

    Nro. de C.I.: 15421912

    Ap.Paterno: VERASTEGUI Fecha de Nacimiento: 21 / 09 / 2018

    Ap. Materno: ZAMBRANA Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

    Nombres: YURIELYS BRITHANY Boliviano: X Extranjero:

    Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

    Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

    LA PAZ EL ALTO Z UNIFICADA PÓTOSI

    Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

    C. ROQUE DALTON 2284

    Establecimiento de Salud Asignado

    Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

    200600 UNIFICADA POTOSI

    Red de Salud:

    RED DE SALUD SENKATA

    Registrado por:

    DIEGO WLADIMIR LLANQUICHOQUE ALEJO

    Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

    Fecha de Inscripción: 26 / 10 / 2023

    El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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