FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 21/05/2023 18:48

Nro. de C.I.: 7450142

Ap.Paterno: ARIAS Fecha de Nacimiento: 19 / 04 / 2005

Ap. Materno: AYCA Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: JHANNETH Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

ORURO CHALLAPATA QAQACHACA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

QAQCHACA S/N

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

400055 CACACHACA

Red de Salud:

AZANAQUE

Registrado por:

ROLANDO WILSER FLORES ROCHA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 30 / 01 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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