FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 01/02/2021 08:50

Nro. de C.I.: 15157307

Ap.Paterno: POMA Fecha de Nacimiento: 09 / 11 / 2001

Ap. Materno: QUISBERT Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: ARACELI DIANARA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ LA PAZ Z/COQUENI

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

AV.2 C/3 2040 70587438

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200025 CHASQUIPAMPA E. SAENZ

Red de Salud:

RED - 5 SUR

Registrado por:

FRANZ ROBERTO CONDORI CUSI

Codigo de Seguridad:

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 02 / 03 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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