FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 12/10/2023 11:03

Nro. de C.I.: 12924957

Ap.Paterno: LIMA Fecha de Nacimiento: 09 / 04 / 1993

Ap. Materno: HUANCA Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: MARLENE Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: -- Estado Civil: Union Libre

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

AV. ZAPATA N° S/N Z. PLAN 3000 69796622

SENKATA

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200770 C.S. SAN FRANCISCO

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

MUAMMAR MAMANI BERRIOS

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 12 / 10 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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