FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 09/10/2023 09:21

Nro. de C.I.: 8373227

Ap.Paterno: CONDORI Fecha de Nacimiento: 04 / 01 / 1998

Ap. Materno: ROJAS Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: RODOLFO Boliviano: Extranjero: X

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ MECAPACA CARR

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

RESD. EN CARRERAS PROV. MURILLO

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200131 MECAPACA

Red de Salud:

RED RURAL 6

Registrado por:

GRACIELA CANCARI QUIÑONES

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 09 / 10 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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