FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 05/08/2022 09:37

Nro. de C.I.: 15118931

Ap.Paterno: GONZALEZ Fecha de Nacimiento: 02 / 08 / 2009

Ap. Materno: REVILLA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: SANTIAGO Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

SANTA CRUZ WARNES

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

COMUNIDAD JUAN LATINO

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

700158 VILLA EL CARMEN

Red de Salud:

WARNES

Registrado por:

BISMARK TABORGA COCA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 05 / 08 / 2022

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)