FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 13/02/2024 18:10

Nro. de C.I.: 6779808

Ap.Paterno: HUAQUI Fecha de Nacimiento: 06 / 09 / 1975

Ap. Materno: QUISPE Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: HUMBERTO PORFIRIO Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Casado(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ GRAL. J.J. PEREZ (CHARAZANI) APACHETA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

APACHETA

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200538 COTAPAMPA

Red de Salud:

RED RURAL 2

Registrado por:

WILSON ALVAREZ QUISPE

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 11 / 01 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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