FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 09/01/2024 11:10

Nro. de C.I.: 13607620

Ap.Paterno: RIOS Fecha de Nacimiento: 22 / 01 / 2008

Ap. Materno: SERRANO Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: ZONIA MONSERRAT Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ LA PAZ COTAHUMA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

AV VICTOR AGUSTIN UGARTE CASA # 900 72076000

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200028 8 DE DICIEMBRE

Red de Salud:

RED - 1 SUR OESTE

Registrado por:

ELIZABETH MARINA TERRAZAS ROBLES

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 09 / 01 / 2020

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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