FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 27/01/2024 15:24

Nro. de C.I.: 4251562

Ap.Paterno: CRUZ Fecha de Nacimiento: 01 / 10 / 1972

Ap. Materno: PEREZ Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: ROSEMARY JACQUELIN Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ SANTIAGO DE MACHACA SANTIAGO DE MACHACA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

SANTIAGO DE MACHACA S/N 70652734 72233590

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200555 SANTIAGO DE MACHACA

Red de Salud:

RED RURAL 11

Registrado por:

JULIA PARDO TITO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 24 / 06 / 2021

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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