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  • Jeovana

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    El documento es un formulario de registro al Sistema Único de Salud (SUS) de una persona llamada Jhovana Mendoza Lamas. El formulario incluye su número de cédula, fecha de nacimiento, sexo, departamento, municipio, comunidad y dirección de residencia. También indica el establecimiento de salud asignado, red de salud y la persona que realizó el registro.

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    jeovana

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    FORMULARIO MS/SUS - 001

    REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


    Emitido: 06/04/2021 17:17

    Nro. de C.I.: 9476988

    Ap.Paterno: MENDOZA Fecha de Nacimiento: 08 / 02 / 1992

    Ap. Materno: LAMAS Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

    Nombres: JHOVANA Boliviano: X Extranjero:

    Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

    Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

    COCHABAMBA TIQUIPAYA VILLA BELÉN

    Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

    VILLA BELEN S/N 79750788

    Establecimiento de Salud Asignado

    Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

    300504 CIUDAD DEL NIÑO

    Red de Salud:

    QUILLACOLLO

    Registrado por:

    RILCA HINOJOSA LOPEZ

    Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

    Fecha de Inscripción: 15 / 11 / 2019

    El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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