FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 27/01/2024 16:43

Nro. de C.I.: 85524

Ap.Paterno: VILLALOBOS Fecha de Nacimiento: 25 / 10 / 1934

Ap. Materno: VILLALOBOS Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: GERMAN Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: -- Estado Civil: Casado(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ SANTIAGO DE MACHACA CULLCUTANI

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

RESD. EN SANTIAGO DE MACHACA S/N

-PROV. JOSE MANUEL PANDO

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200555 SANTIAGO DE MACHACA

Red de Salud:

RED RURAL 11

Registrado por:

JULIA PARDO TITO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 27 / 01 / 2024

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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