CERTIFICADO MÉDICO ÚNICO DE DEFUNCIÓN CODIGO FORMULARIO

Para defunciones ocurridas en territorio boliviano, iguales o mayores a los 28 días de edad)

CUD-Kv2RmW7k

ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OTRO: HOSP. PUNATA (MANUEL A.VILLAR) CÓDIGO E.S.: 300378 CÓDIGO SUBSECTOR: A

A. DATOS DEL/LA FALLECID@

VALLEJOS DE MARTINEZ MARGARITA

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
1. DOCUMENTO DE IDENTIDAD 2. LUGAR DE NACIMIENTO 3. FECHA DE NACIMIENTO 4. EDAD AL MOMENTO DE LA DEFUNCIÓN
Cédula de Identidad X País: BOLIVIA Día 25 Día 30
Pasaporte Departamento: COCHABAMBA Mes 05 Mes 1
Cert/Part de Nac. Año 1951 Año 71
Provincia: GERMAN JORDAN
No porta Fecha Aproximada Edad Aproximada
Nro. de Municipio: CLIZA
6491666 5. SEXO
Documento: Localidad: CLIZA Masculino
Expedido en: CB Extranjero Femenino X
No puede determinarse
6. ESTADO CIVIL 7. GRADO DE INSTRUCCIÓN 8. RESIDENCIA HABITUAL/PERMANENTE 9. LA DEFUNCIÓN OCURRIÓ EN:
Soltero(a) Sin Instrucción X País: BOLIVIA Establecimiento de salud X
Casado(a) X Primaria Departamento: Vivienda (domicilio particular)
COCHABAMBA
Divorciado(a) Secundaria Vía Pública
Provincia: PUNATA
Viudo(a) Técnico Trabajo
Unión Estable Universitario Municipio: VILLA RIVERO Otros
No puede determinarse Otro Localidad: BLANCO RANCHO No puede determinarse
No puede determinarse Extranjero
10. NACIONALIDAD
Nacionalidad: Boliviana(o)
Otra:

B. DATOS DE LA DEFUNCIÓN
11. LUGAR DE DEFUNCIÓN 12. FECHA Y HORA DE LA DEFUNCIÓN 13. TUVO ATENCIÓN MÉDICA DURANTE LA 14. LA ATENDIÓ EL MÉDICO QUE SUSCRIBE?
País: BOLIVIA Hora:Minuto 17:45 ENFERMEDAD O LESIÓN QUE CONDUJO A SI X
Día 24 LA MUERTE? NO
Departamento: COCHABAMBA SI X
Mes 07
Provincia: PUNATA NO
Año 2022
Municipio: PUNATA
Fecha Aproximada
Localidad: PUNATA

15. CAUSAS DE DEFUNCIÓN EVITE SEÑALAR MODOS DE MORIR (p.e. PARO CARDÍACO, FALLA ORGÁNICA Intervalo entre el
MÚLTIPLE, SENILIDAD) inicio de enfermedad CÓDIGO CIE-10
UNA SOLA CAUSA POR FILA, NO USE ABREVIATURAS Y SIGLAS y la muerte
PARTE I a) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 2 DIA I64
Causa Directa b) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 2 DIA J96
Enfermedad o condición patológica que
produjo la muerte directamente c) SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO 2 DIA J80
d) FIBRILACION AURICULAR 2 DIA
Causas Antecedentes
Estados morbosos que produjeron la
causa arriba anotada
Se registra en último lugar la causa
básica
PARTE II 1) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 2 DIA J96
Causas Contribuyentes 2)
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron ala muerte pero no
relacionados con la causa directa 17. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN - CÓDIGO CIE-10 J96
18. DEFUNCIÓN ACCIDENTAL O VIOLENTA 18.2 Probable mecanísmo que produjo la muerte: 18.3 Lugar donde ocurrió la lesión: 19. PROCEDIMIENTO EFECTUADO
18.1 Fué un presunto: Accidente de Transporte Caida (Precipitación) Establecimiento de salud X Examen Físico Clínico o X
Accidente Golpe Ataque de animal Vivienda (domicilio particular) Reconocimiento de Cadáver
Suicidio Asfixias Eloctrocución Vía Pública Levantamiento de Cadáver
Homicidio Quemaduras Intoxicación Trabajo Autopsia
No puede determinarse Desastre Natural Arma Blanca Otros Exhumación
18.4 Descripción breve de la lesión: Arma de Fuego Otros No puede determinarse
20. DEFUNCIÓN CORRESPONDIENTE A MUJER EN EDAD FÉRTIL (10-59 Años) 20.2 Las cuales anotadas fueron 20.3 Las cuales anotadas complicaron el
20.1 La defunción ocurrió durante: complicaciones del embarazo, parto o embarazo, parto o puerperio?
Embarazo Parto puerperio? SI
Puerperio postparto Puerperio postaborto SI NO X
43 dias a 11 meses después del No estuvo embarazada durante NO X
parto o aborto los 11 meses previos a la muerte
D. PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN
12. CERTIFICADOR
Certificado por: MEDICO INTERNISTA
Nombre(s) y Apellidos: DAVID MAMANI MAMANI
Nro. de Documento: 8778300
Expedido en:
Matricula Profesional MS: M-5031
Fecha Emisión: 24/07/2022 20:50:16
FIRMA CERTIFICADOR SELLO PROFESIONAL
D. SELLO INSTITUCIONAL
SELLO OFICIAL DE LA INSTITUCIÓN