FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 17/12/2022 21:22

Nro. de C.I.: 8026501

Ap.Paterno: RODRIGUEZ Fecha de Nacimiento: 26 / 01 / 1997

Ap. Materno: GODOY Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: ESTHER Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

ORURO HUAYLLAMARCA SAN MIGUEL

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

SAN MIGUEL S/N 5260724 67859486

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

400151 SAN MIGUEL (ORU)

Red de Salud:

NORTE ORURO

Registrado por:

MONICA COCA MONTOYA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 17 / 12 / 2022

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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