FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 15/07/2021 23:58

Nro. de C.I.: 985004

Ap.Paterno: VILLCA Fecha de Nacimiento: 09 / 12 / 1954

Ap. Materno: CHOQUECALLATA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: VALERIANO Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Divorciado(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

COCHABAMBA TIQUIPAYA VILLA SATELITE

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

VILLA SATELITE 4505241

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

300504 CIUDAD DEL NIÑO

Red de Salud:

QUILLACOLLO

Registrado por:

JUAN WICLEF LOPEZ ZENTENO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 12 / 02 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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