FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 20/11/2023 14:59

Nro. de C.I.: 13311566

Ap.Paterno: HUAYCANI Fecha de Nacimiento: 13 / 02 / 2002

Ap. Materno: MAMANI Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: WILMER DANIEL Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO CALAMA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

C. PUNTA NEGRA NO. 1065 Z. SAN 69866009

PEDRO

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200150 CALAMA

Red de Salud:

RED COREA

Registrado por:

GUERY CASTAÑO APAZA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 20 / 11 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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