FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 26/10/2023 08:25

Nro. de C.I.: 7075646

Ap.Paterno: Fecha de Nacimiento: 21 / 10 / 1968

Ap. Materno: SIÑANI Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: HILARIA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO ZONA 12 DE ABRIL

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

CALLE LOS PINOS 1425 70131812

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200600 UNIFICADA POTOSI

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

JACQUELINE SONIA LOPEZ MAMANI

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 15 / 03 / 2019

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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