FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 01/04/2024 17:39

Nro. de C.I.: 3446539

Ap.Paterno: PEÑARANDA Fecha de Nacimiento: 03 / 01 / 1971

Ap. Materno: MENDOZA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: OSWALDO DANIEL Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: -- Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ LA PAZ TEMBLADERANI

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

TEMBLADERANI, CLL. VALENTIN ABECIA 1566 0 75839600

FINAL

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200012 TEMBLADERANI

Red de Salud:

RED - 1 SUR OESTE

Registrado por:

MIRTA GABRIELA ABASTOFLOR GUZMAN

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 01 / 04 / 2024

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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